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[摘要]目的：总结腹部带蒂皮瓣修复手外伤难愈伤口的护理经验。方法：对52例手外伤难愈伤口行腹部带蒂皮瓣移植修复术的患者进行针对性的术前准备、强迫体位和床上大小训练、心理疏导，术后给予正确的体位和固定、密切观察皮瓣血运、皮瓣及患肢功能训练等护理措施。结果：52例患者于术后有4例发生血管危象，2例患者移植皮瓣发生少部分坏死，经换药处理后均愈合良好，1例患者断蒂后出现患肢功能恢复缓慢，经康复治疗后恢复良好。结论：正确进行术前准备和训练，加予针对性心理疏导，术后给予正确的体位和固定、密切观察皮瓣血运、皮瓣及患肢功能训练等护理措施，可减少并发症发生，提高皮瓣的成活率，促进功能的恢复。
[关键词]腹部带蒂皮瓣；手外伤；移植； 围手术期；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2015）18-0074-02
手是人体从事劳动的重要器官，各种手外伤致手部皮肤严重缺损，或神经、肌腱、骨外露，受伤后手的修复与功能的复健非常重要。行腹部带蒂皮瓣移植修复术是近年临床常采用的手术方式，具有皮肤供给充分，供区位置隐蔽的优点，被广大患者所接受[1]。但手术要分为两期，术后患者不适感较强，易发生皮瓣蒂扭转、撕脱，护理难度较大[2]。选取入住我科的52例手外伤行腹部带蒂皮瓣移植修复术患者进行临床观察护理，收到满意效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我科2011年7月-2015年7月收治手外伤行腹部带蒂皮瓣移植修复术的患者52例。其中，男性38例，女性14例，年龄11～67岁，43例为手急性外伤，9例为慢性溃疡性伤口，患者均有不同程度的皮肤软组织缺损，大部分伴有神经、肌腱、骨外露。
1.2 手术方法
52例患者全部采用腹部带蒂皮瓣移植修复术式，手术分两期进行，一期手术：根据患者伤口大小按比例设计好皮瓣，将转移皮瓣与手部伤口缝合，手部移植皮瓣以蒂部与腹部相连，皮瓣移植后视情况放置引流管或引流条，伤口包扎，外用石膏环绕躯干、患肢固定；二期手术：一期术后2～3周进行断蒂训练，证实血供良好后3～4周行断蒂术。
2 结果
术后有4例患者发生血管危象，及时发现并报告医生处理后好转，2例患者术后5～7d出现移植皮瓣接口边缘一少部分皮肤坏死，经换药处理后均愈合良好，1例患者断蒂后患肢功能恢复缓慢，此为一名老年慢性溃疡伤口患者，也是移植皮瓣接口边缘一少部分皮肤坏死的其中一名患者，因断蒂时间延迟，断蒂后患肢肘关节伸屈、肢体上举障碍，后经康复治疗后恢复良好，全部患者均治愈出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：①完善检查、戒烟、适宜室温、皮肤准备；②术前3d指导患者进行模拟强迫体位、床上排大小便的训练，同时指导患者深呼吸、咳嗽的方法。
3.1.2 心理护理：手外伤患者对术后预后非常担心，常常有焦虑和恐惧心理，向患者介绍医院先进的技术和众多成功病例，护士应及时有效地评估患者存在的心理问题，并采取积极措施给予针对性疏导，增强治疗的信心。由于此术式术后需长期制动，应告知手术的必要性及方法的优缺点、注意事项，让患者了解手术的需求；鼓励安慰患者，同时配合术前强迫体位、床上排大小便的训练，让其对术式有初步的认知和感知，减轻心理恐惧，解除顾虑，增强术后顺应性，积极配合治疗。
3.2 术后护理
3.2.1 正确的体位及固定：术后绝对卧床2周，平卧或健侧卧位，床头抬高30°，双下肢取屈膝屈髋位，此体位可减轻腹部张力、防止皮瓣蒂部牵拉、减轻伤口疼痛。术中均用石膏环绕躯干、患肢给予外固定，患者回室后，护士要检查石膏托固定情况，石膏托还末完全干前不能捏压石膏或受力，以防石膏变形压迫局部皮肤，同时检查石膏托衬垫垫护得是否有效和厚度是否合适，防止衬垫过厚对胸腹造成压迫，引起患者不适，随时调整衬垫；同时观察石膏托的松紧度，如固定过松起不到固定作用，固定过紧会影响患者的呼吸和患肢血循环等，发现石膏托存在问题，应立即报告医生及时处理。患者侧卧位时注意以软枕垫托好患肢，防止蒂部扭转、受压、折叠，影响皮瓣血运，转身时避免活动剧烈，防止皮瓣撕脱等。
3.2.2 密切观察皮瓣血运：①色泽：红色或粉红色为血运良好，暗红或青紫色为静脉回流欠佳，苍白或灰暗为动脉供血不良；②肿胀情况：皮瓣移植术后一般仅有轻微肿胀，如皮瓣肿胀明显，提示静脉回流障碍；皮瓣干瘪，提示动脉血供障碍；③皮肤温度：皮瓣移植术后早期，一般较相对应部位的正常皮温相差1℃～2℃，术后3～4h内即恢复正常。室温下皮瓣温度为33℃～35℃，如低于相应部位3℃以上，大多为动脉循环障碍；如皮温高于正常，须警惕静脉回流障碍；④毛细血管充盈时间：正常皮肤由苍白转为红润的时间为2～3s。动脉血供不足表现为：皮温比健侧低3℃～4℃，皮瓣色苍白，毛细血管充盈时间延长；而静脉回流不畅时表现为：皮瓣色发暗偏紫，出现不同程度的肿胀，毛细血管充盈时间缩短，皮肤张力加大[3]。护士发现任何一种异常现象都应即时上报医生查看处理。
3.2.3 皮瓣及患肢功能训练：①皮瓣断蒂训练：术后2～3周进行断蒂训练，以小纱布包裹皮瓣蒂部，在纱布外用止血带环绕蒂部，紧拉止血带后用止血钳夹住止血带根部，可阻断皮瓣与蒂部的血流。开始15min，2次/d，2d后依次为30min、1h、2h，训练过程应密切观察皮瓣血运情况和患者的反应，一旦出现异常应终止训练，如训练持续3h以上皮瓣血运情况正常，患者无不适时可行断蒂术；若并有异体移植物植入者，要适当延迟行断蒂试验；②患肢功能锻炼：术后患肢需长期固定，易发生肩、肘、腕关节及健指指间关节僵硬、虎口挛缩、前臂肌肉萎缩等，术后第2天，病情稳定，可指导患者或陪护人员配合进行患肢被动或主动的肌肉按摩、收缩及关节的活动等，防止肢体功能废用、关节僵硬，同时要注意运动量要循序渐进，运动强度要适宜，以防运动过猛造成皮瓣出血或撕脱等。并可配合以微波或超短波治疗，减轻关节和肌肉酸痛。皮瓣断蒂后，患者可能出现肌肉乏力、关节疼痛不适、僵直、活动受限等症状或不适，给患者生活和工作带来不便，生活质量严重下降[4]。所以，我科的这种患者在断蒂术后麻醉还没退前医生就给予关节松解，术后护士指导督促患者每天行练习握拳和手的伸屈、内收、外展等活动，鼓励患者下床活动，练习肘关节伸屈、前臂旋前、旋后及肩关节旋转、外展、上举等动作，促进功能的恢复。
4 讨论
深入到位的护理是腹部带蒂皮瓣移植成功的关键，护士应积极主动为患者提供全方位的护理，我科应用患者参与型护理模式[5]于整个围手术期中，术前根据手术特点，完善各项术前准备，强化术前体位和排便的训练，加强心理疏导。术后给予正确的体位和固定，严密观察皮瓣血运，注意保暖和缓解伤口疼痛，全面落实各项护理措施，密切细致地观察病情，及时发现问题，及时报告处理，降低血管危象发生，提高手术成功率。同时加强营养供给和皮肤的护理，以增强机体抵抗力，防止皮肤压疮。鼓励患者早期床上适当活动减少肺部感染等并发症，皮瓣稳定后即进行患肢功能锻炼，护士及时介入进行皮瓣及患肢的功能锻炼，经常监督落实情况，能促进患者早日康复，最大限度的保留和恢复了手的功能。
[参考文献]
[1]胡春联，沙芙蓉.腹部带蒂皮瓣修复手损伤围手术期的护理[J].全科护理，2011，9（3）：712-713.
[2]陆琴.腹部带蒂皮瓣修复手外伤软组织缺损护理体会[J].临床合理用药，2012，5（9A）：163-165.
[3]周璐.腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理[J].国际医药卫生导报，2007，13（21）：97-99.
[4]邢桂枚.综合训练对手外伤腹部带蒂皮瓣移植术患者手功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（8）：92-93.
[5]黎艳，黄守春，熊想莲，等.患者参与型护理模式对吻合血管桥式交叉皮瓣的疗效影响[J].中国美容医学，2014，23（24）：2099-2101.
[收稿日期]2015-08-14 [修回日期]2015-09-06
编辑/贺艳梅
[关键词]腹部带蒂皮瓣；手外伤；移植； 围手术期；护理
[中图分类号]R473.6 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2015）18-0074-02
手是人体从事劳动的重要器官，各种手外伤致手部皮肤严重缺损，或神经、肌腱、骨外露，受伤后手的修复与功能的复健非常重要。行腹部带蒂皮瓣移植修复术是近年临床常采用的手术方式，具有皮肤供给充分，供区位置隐蔽的优点，被广大患者所接受[1]。但手术要分为两期，术后患者不适感较强，易发生皮瓣蒂扭转、撕脱，护理难度较大[2]。选取入住我科的52例手外伤行腹部带蒂皮瓣移植修复术患者进行临床观察护理，收到满意效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我科2011年7月-2015年7月收治手外伤行腹部带蒂皮瓣移植修复术的患者52例。其中，男性38例，女性14例，年龄11～67岁，43例为手急性外伤，9例为慢性溃疡性伤口，患者均有不同程度的皮肤软组织缺损，大部分伴有神经、肌腱、骨外露。
1.2 手术方法
52例患者全部采用腹部带蒂皮瓣移植修复术式，手术分两期进行，一期手术：根据患者伤口大小按比例设计好皮瓣，将转移皮瓣与手部伤口缝合，手部移植皮瓣以蒂部与腹部相连，皮瓣移植后视情况放置引流管或引流条，伤口包扎，外用石膏环绕躯干、患肢固定；二期手术：一期术后2～3周进行断蒂训练，证实血供良好后3～4周行断蒂术。
2 结果
术后有4例患者发生血管危象，及时发现并报告医生处理后好转，2例患者术后5～7d出现移植皮瓣接口边缘一少部分皮肤坏死，经换药处理后均愈合良好，1例患者断蒂后患肢功能恢复缓慢，此为一名老年慢性溃疡伤口患者，也是移植皮瓣接口边缘一少部分皮肤坏死的其中一名患者，因断蒂时间延迟，断蒂后患肢肘关节伸屈、肢体上举障碍，后经康复治疗后恢复良好，全部患者均治愈出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：①完善检查、戒烟、适宜室温、皮肤准备；②术前3d指导患者进行模拟强迫体位、床上排大小便的训练，同时指导患者深呼吸、咳嗽的方法。
3.1.2 心理护理：手外伤患者对术后预后非常担心，常常有焦虑和恐惧心理，向患者介绍医院先进的技术和众多成功病例，护士应及时有效地评估患者存在的心理问题，并采取积极措施给予针对性疏导，增强治疗的信心。由于此术式术后需长期制动，应告知手术的必要性及方法的优缺点、注意事项，让患者了解手术的需求；鼓励安慰患者，同时配合术前强迫体位、床上排大小便的训练，让其对术式有初步的认知和感知，减轻心理恐惧，解除顾虑，增强术后顺应性，积极配合治疗。
3.2 术后护理
3.2.1 正确的体位及固定：术后绝对卧床2周，平卧或健侧卧位，床头抬高30°，双下肢取屈膝屈髋位，此体位可减轻腹部张力、防止皮瓣蒂部牵拉、减轻伤口疼痛。术中均用石膏环绕躯干、患肢给予外固定，患者回室后，护士要检查石膏托固定情况，石膏托还末完全干前不能捏压石膏或受力，以防石膏变形压迫局部皮肤，同时检查石膏托衬垫垫护得是否有效和厚度是否合适，防止衬垫过厚对胸腹造成压迫，引起患者不适，随时调整衬垫；同时观察石膏托的松紧度，如固定过松起不到固定作用，固定过紧会影响患者的呼吸和患肢血循环等，发现石膏托存在问题，应立即报告医生及时处理。患者侧卧位时注意以软枕垫托好患肢，防止蒂部扭转、受压、折叠，影响皮瓣血运，转身时避免活动剧烈，防止皮瓣撕脱等。
3.2.2 密切观察皮瓣血运：①色泽：红色或粉红色为血运良好，暗红或青紫色为静脉回流欠佳，苍白或灰暗为动脉供血不良；②肿胀情况：皮瓣移植术后一般仅有轻微肿胀，如皮瓣肿胀明显，提示静脉回流障碍；皮瓣干瘪，提示动脉血供障碍；③皮肤温度：皮瓣移植术后早期，一般较相对应部位的正常皮温相差1℃～2℃，术后3～4h内即恢复正常。室温下皮瓣温度为33℃～35℃，如低于相应部位3℃以上，大多为动脉循环障碍；如皮温高于正常，须警惕静脉回流障碍；④毛细血管充盈时间：正常皮肤由苍白转为红润的时间为2～3s。动脉血供不足表现为：皮温比健侧低3℃～4℃，皮瓣色苍白，毛细血管充盈时间延长；而静脉回流不畅时表现为：皮瓣色发暗偏紫，出现不同程度的肿胀，毛细血管充盈时间缩短，皮肤张力加大[3]。护士发现任何一种异常现象都应即时上报医生查看处理。
3.2.3 皮瓣及患肢功能训练：①皮瓣断蒂训练：术后2～3周进行断蒂训练，以小纱布包裹皮瓣蒂部，在纱布外用止血带环绕蒂部，紧拉止血带后用止血钳夹住止血带根部，可阻断皮瓣与蒂部的血流。开始15min，2次/d，2d后依次为30min、1h、2h，训练过程应密切观察皮瓣血运情况和患者的反应，一旦出现异常应终止训练，如训练持续3h以上皮瓣血运情况正常，患者无不适时可行断蒂术；若并有异体移植物植入者，要适当延迟行断蒂试验；②患肢功能锻炼：术后患肢需长期固定，易发生肩、肘、腕关节及健指指间关节僵硬、虎口挛缩、前臂肌肉萎缩等，术后第2天，病情稳定，可指导患者或陪护人员配合进行患肢被动或主动的肌肉按摩、收缩及关节的活动等，防止肢体功能废用、关节僵硬，同时要注意运动量要循序渐进，运动强度要适宜，以防运动过猛造成皮瓣出血或撕脱等。并可配合以微波或超短波治疗，减轻关节和肌肉酸痛。皮瓣断蒂后，患者可能出现肌肉乏力、关节疼痛不适、僵直、活动受限等症状或不适，给患者生活和工作带来不便，生活质量严重下降[4]。所以，我科的这种患者在断蒂术后麻醉还没退前医生就给予关节松解，术后护士指导督促患者每天行练习握拳和手的伸屈、内收、外展等活动，鼓励患者下床活动，练习肘关节伸屈、前臂旋前、旋后及肩关节旋转、外展、上举等动作，促进功能的恢复。
4 讨论
深入到位的护理是腹部带蒂皮瓣移植成功的关键，护士应积极主动为患者提供全方位的护理，我科应用患者参与型护理模式[5]于整个围手术期中，术前根据手术特点，完善各项术前准备，强化术前体位和排便的训练，加强心理疏导。术后给予正确的体位和固定，严密观察皮瓣血运，注意保暖和缓解伤口疼痛，全面落实各项护理措施，密切细致地观察病情，及时发现问题，及时报告处理，降低血管危象发生，提高手术成功率。同时加强营养供给和皮肤的护理，以增强机体抵抗力，防止皮肤压疮。鼓励患者早期床上适当活动减少肺部感染等并发症，皮瓣稳定后即进行患肢功能锻炼，护士及时介入进行皮瓣及患肢的功能锻炼，经常监督落实情况，能促进患者早日康复，最大限度的保留和恢复了手的功能。
[参考文献]
[1]胡春联，沙芙蓉.腹部带蒂皮瓣修复手损伤围手术期的护理[J].全科护理，2011，9（3）：712-713.
[2]陆琴.腹部带蒂皮瓣修复手外伤软组织缺损护理体会[J].临床合理用药，2012，5（9A）：163-165.
[3]周璐.腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理[J].国际医药卫生导报，2007，13（21）：97-99.
[4]邢桂枚.综合训练对手外伤腹部带蒂皮瓣移植术患者手功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（8）：92-93.
[5]黎艳，黄守春，熊想莲，等.患者参与型护理模式对吻合血管桥式交叉皮瓣的疗效影响[J].中国美容医学，2014，23（24）：2099-2101.
[收稿日期]2015-08-14 [修回日期]2015-09-06
编辑/贺艳梅