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【摘要】目的观察L型切口跟骨关节内骨折内固定术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法通过对我院2004年3月至2008年6月收治的跟骨关节内骨折21例患者采用外侧L形切口,术中斯氏针牵引复位,克氏针及螺钉钢板内固定,并恢复功能的治疗。结果本组21例患者经L型切口跟骨关节内骨折复位固定术治疗后,优良率Sanders(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)分别为96%、91%及63%,总优良率为81%。1例出现腓肠皮神经损伤,1例术后足跟宽度不足。结论该术式操作简单,创伤小,恢复时间快,功能恢复良好,患者满意度较高。L型切口跟骨关节内骨折内固定可作为治疗跟骨关节内骨折的主要方法,应该得到临床推广。
【关键词】L型切口;跟骨关节内骨折;内固定术
Efficacy analysis of L-shaped incision and internal fixation for 21 caseswith intra-articular fracture of calcaneus
LI Xin-xu,LUO Xiao-dong,WANG Zhi-zhong,et al.Department of joint trauma orthopedics,Sanshui District People’s Hospital,Foshan 528100,China
【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of intra-articular calcaneal fractures treatment with L-shaped incision and internal fixation.Methods21 cases with intra-articular calcaneal fracture were treated with lateral L-shaped incision,through the Steinmann pin traction reduction,Kirschner wire and screw plate fixation,and the restoration of function in our hospital from March 2004 to June 2008.Results21 patients in this group by L-shaped incision and internal fixation,the excellent rate of Sanders(Ⅱ type,Ⅲ type,Ⅳ type)were 96%,91% and 63% respectively,Overall satisfactory rate was 81%.sural cutaneous nerve injury was in 1 patient,less than the width of the heel in 1 patientConclusionThe procedure is simple,trauma and faster recovery time,functional recovery of good,high patient satisfaction.L-shaped incision intra-articular calcaneal fracture fixation can be used as treatment of intra-articular calcaneal fracture of the main method,should be in clinic.
【Key words】
L-shaped incision; Intra-articular calcaneal; Fracture fixation
由高处坠落足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因常导致跟骨压缩和劈开在战争时期也可有自下而上的暴力怎么作用如足踏地雷爆炸引起跟骨粉碎骨折。临床由于暴力作用的大小受力部位及伤前骨质量的不同可发生多种类型的跟骨骨折[1]。本病多采用外科手术治疗[2]。本文根据我院2004年3月至2008年6月收治的跟骨关节内骨折21例,采用外侧L型切口跟骨关节内骨折复位内固定术,收到良好效果,现将材料总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本文资料根据我院2004年3月至2008年6月收治的手术治疗跟骨关节内骨折21例,其中男16例21足,女5例7足,年龄20~55岁;均为新鲜骨折。致伤原因:高处坠落17例,交通事故4例。7例有合并伤,其中脊柱损伤4例,骨盆骨折2例,股骨干骨折1例,胫腓骨骨折1例。按Sanders分型标准:Ⅱ型8足,Ⅲ型16足,Ⅳ型4足。本组患者年龄、性别经方差检验无统计学意义,P>0.05。
1.2手术方法术前行跟骨侧位、轴位照片, CT扫描及三维重建,明确骨折分型。行石膏外固定,使用脱水药,一般在1周后,局部皮肤起皱时,可手术切开复位内固定。
采用连续硬膜外麻醉或插管全麻。单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位,采用外侧L形入路,起于外踝尖上4 cm,位于腓骨后缘和跟腱之间,切口在足跟和外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝和足底之间,到达第五跖骨基底部。垂直切开皮肤,不剥离皮下组织,紧贴跟骨外侧壁作骨膜下剥离,掀起跟腓韧带,腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起,腓肠神经位于皮瓣内。跟骨结节显露困难时采用鱼尾形切口,即在L形切口平外踝处作一弧形辅助切口弯向跟骨结节。保护软组织,掀起皮瓣显露距下关节,以斯氏针打入跟骨结节牵引以利复位,撬起跟骨外侧壁皮质骨片,以剥离器将塌陷的跟骨关节面复位,骨缺损严重者选择自体或人工植骨,临时以克氏针固定,C臂透视,关节面恢复满意,Bhler角、Gissane角得以恢复。选择跟骨解剖接骨板,拧入螺钉,克氏针如对跟骨碎骨块固定有保护作用时可保留。常规冲洗伤口,放置半胶管引流,缝合皮下组织,褥氏缝合皮肤,保证对合,用弹力绷带加压包扎。
1.3统计学方法数据经SPSS12.5统计软件处理。统计学处理计量资料以x±s表示,采用t检验。
2治疗标准
跟骨关节内骨折治疗的评价方法各作者之间的报告均有所不同。综合各种文献资料选择一种包括疼痛、日常生活工作能力、行走能力、行走需辅助否、跟骨增宽程度、后关节面塌陷程度、Bohler角减小程度不同、踝关节活动范围、跛行程度等一系列标准的100分评分方法(表1)。86~100分为优,71~85分为良,51~70分为可,50分以下为差[3]。
3结果
本组21例跟骨关节内骨折经L型切口跟骨关节内骨折固定术治疗后,随访时间6个月~3年,平均2.5年的随访。所有病例骨折全部愈合,无螺钉折断,行走功能良好,无明显疼痛,切口皮缘无坏死,术后切口局部渗液3例,经换药后均一期愈合,1例骨折复位不佳合并足外缘皮肤感觉麻木,1例Bhler角小于5°,1例跟骨骨宽度不足。根据上述治疗标准,其中优良率Sanders(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)分别为96%、91%及63%,总优良率为81%。
表1
跟骨关节内骨折评分标准
评价内容及标准评分评价内容及标准评分
疼痛跟骨增宽
无痛252 mm10
偶有轻痛202~4 mm5
步行超过1.5 km有痛胀感10>4 mm0
明显疼痛,步行不能超过0.5 km0跟骨后关节面塌陷
日常生活工作能力无10
恢复伤前水平10<2 mm5
绝大部分恢复8>2 mm0
部分恢复期5Bohler角
明显受限0≥30°10
走凹凸不平路25°~29°5
无障碍10≤24°0
轻度障碍8踝关节活动范围
中度障碍550°~70°10
不能025°~19°5
行频道辅助0°~24°0
不需要5跛行程度
鞋垫或矫形鞋3无10
手杖1轻度5
双拐0严重0
4讨论
跟骨骨折手术治疗的关键是最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整[4]。跟骨结节与第跖骨头和第跖骨头形成组的三点负重并形成足弓。若跟骨骨折、塌陷使足底三点负重关系真棒发生改变足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性减震功能降低[5]根据本组病例治疗体会笔者认为SandersⅡ型(移位>1 mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可,均可行切开复位钢板内固定;对部分关节面严重粉碎、移位显著的SandersⅣ型骨折患者也可考虑行Ⅰ期距下关节融合或先简单手法复位加石膏外固定,待以后行关节融合。
有学者认为,跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外,次面的动脉网发出较多分支至骨内,故跟骨手术时宜采用外侧入路,减少了对跟骨血运的破坏,避免骨不愈合、切口不愈合等术后并发症。本组手术治疗全部应用“L”形外侧切口行切开复位内固定,跟骨结节显露困难时加用鱼尾形辅助切口,即在L形切口平外踝处作一弧形辅助切口弯向跟骨结节。该入路对90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折,可以满足对跟骨高度、宽度及长度和关节面恢复的需要,并可避免神经血管束的损伤以及内侧骨折块的失稳。切口皮下不行游离,于骨膜下分离,充分显露后,整复距下关节容易,但应注意切口下方不能有钢板、螺钉内固定物,否则皮肤容易渗液、坏死,本组3例术后切口渗液与此有关。
跟骨后关节面骨密度高,螺钉抓持力好钢板固定可靠,且放置钢板时容易塑形。中央三角区则明显缺少骨量,应予避开置入螺钉[6]。跟骨骨折骨缺损区多为中央三角区,此区骨小梁稀疏,对于跟骨承重作用不大,骨折后遗留的骨缺损可以通过血肿的机化、成骨完成。因此,笔者认为对于年轻患者在骨折复位后,对于小的骨缺损一般不需要植骨;但对于年龄55岁以上患者,在骨折复位后,骨缺损明显,植骨可以起到对关节面支撑作用,可维持复位后跟骨长度、高度,防止距下后关节面塌陷。本组有11例跟骨粉碎性骨折进行自体骨5例、人工骨6例植骨,均骨性愈合,无不良反应。
总之,跟骨关节内骨折后应选择正确的手术时间、手术方式和术后处理,才能提高临床疗效并降低并发症的发生率[7]。
参考文献
[1]Grala P,Machynska BZ,Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures.Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(1):89.
[2]Ball ST,Jadin K,Allen RT,et al.Chondrocyte viability after intra-articular calcaneal fractures in humans.Foot Ankle Int,2007,28(6):665.
[3]李维汉 陈军 张跃云.可塑型钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.医学临床研究,2006,23(11):1828.
[4]Cavadas PC,Landin L.Management of soft-tissue complications of the lateral approach for calcaneal fractures.Plast Reconstr Surg,2007,120(2):459.
[5]蔡国宏,俞哲平,杨波.手术治疗关节内跟骨骨折.浙江创伤外科,2006,11(5):413.
[6]王学谦,娄思权,候筱魁,等.创伤骨科学.天津科技翻译出版公司,2007:2343-2360.
[7]Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures.Foot Ankle Clin,2007,12(1):107.
【关键词】L型切口;跟骨关节内骨折;内固定术
Efficacy analysis of L-shaped incision and internal fixation for 21 caseswith intra-articular fracture of calcaneus
LI Xin-xu,LUO Xiao-dong,WANG Zhi-zhong,et al.Department of joint trauma orthopedics,Sanshui District People’s Hospital,Foshan 528100,China
【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of intra-articular calcaneal fractures treatment with L-shaped incision and internal fixation.Methods21 cases with intra-articular calcaneal fracture were treated with lateral L-shaped incision,through the Steinmann pin traction reduction,Kirschner wire and screw plate fixation,and the restoration of function in our hospital from March 2004 to June 2008.Results21 patients in this group by L-shaped incision and internal fixation,the excellent rate of Sanders(Ⅱ type,Ⅲ type,Ⅳ type)were 96%,91% and 63% respectively,Overall satisfactory rate was 81%.sural cutaneous nerve injury was in 1 patient,less than the width of the heel in 1 patientConclusionThe procedure is simple,trauma and faster recovery time,functional recovery of good,high patient satisfaction.L-shaped incision intra-articular calcaneal fracture fixation can be used as treatment of intra-articular calcaneal fracture of the main method,should be in clinic.
【Key words】
L-shaped incision; Intra-articular calcaneal; Fracture fixation
由高处坠落足跟着地是跟骨发生骨折的主要原因常导致跟骨压缩和劈开在战争时期也可有自下而上的暴力怎么作用如足踏地雷爆炸引起跟骨粉碎骨折。临床由于暴力作用的大小受力部位及伤前骨质量的不同可发生多种类型的跟骨骨折[1]。本病多采用外科手术治疗[2]。本文根据我院2004年3月至2008年6月收治的跟骨关节内骨折21例,采用外侧L型切口跟骨关节内骨折复位内固定术,收到良好效果,现将材料总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本文资料根据我院2004年3月至2008年6月收治的手术治疗跟骨关节内骨折21例,其中男16例21足,女5例7足,年龄20~55岁;均为新鲜骨折。致伤原因:高处坠落17例,交通事故4例。7例有合并伤,其中脊柱损伤4例,骨盆骨折2例,股骨干骨折1例,胫腓骨骨折1例。按Sanders分型标准:Ⅱ型8足,Ⅲ型16足,Ⅳ型4足。本组患者年龄、性别经方差检验无统计学意义,P>0.05。
1.2手术方法术前行跟骨侧位、轴位照片, CT扫描及三维重建,明确骨折分型。行石膏外固定,使用脱水药,一般在1周后,局部皮肤起皱时,可手术切开复位内固定。
采用连续硬膜外麻醉或插管全麻。单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位,采用外侧L形入路,起于外踝尖上4 cm,位于腓骨后缘和跟腱之间,切口在足跟和外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝和足底之间,到达第五跖骨基底部。垂直切开皮肤,不剥离皮下组织,紧贴跟骨外侧壁作骨膜下剥离,掀起跟腓韧带,腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起,腓肠神经位于皮瓣内。跟骨结节显露困难时采用鱼尾形切口,即在L形切口平外踝处作一弧形辅助切口弯向跟骨结节。保护软组织,掀起皮瓣显露距下关节,以斯氏针打入跟骨结节牵引以利复位,撬起跟骨外侧壁皮质骨片,以剥离器将塌陷的跟骨关节面复位,骨缺损严重者选择自体或人工植骨,临时以克氏针固定,C臂透视,关节面恢复满意,Bhler角、Gissane角得以恢复。选择跟骨解剖接骨板,拧入螺钉,克氏针如对跟骨碎骨块固定有保护作用时可保留。常规冲洗伤口,放置半胶管引流,缝合皮下组织,褥氏缝合皮肤,保证对合,用弹力绷带加压包扎。
1.3统计学方法数据经SPSS12.5统计软件处理。统计学处理计量资料以x±s表示,采用t检验。
2治疗标准
跟骨关节内骨折治疗的评价方法各作者之间的报告均有所不同。综合各种文献资料选择一种包括疼痛、日常生活工作能力、行走能力、行走需辅助否、跟骨增宽程度、后关节面塌陷程度、Bohler角减小程度不同、踝关节活动范围、跛行程度等一系列标准的100分评分方法(表1)。86~100分为优,71~85分为良,51~70分为可,50分以下为差[3]。
3结果
本组21例跟骨关节内骨折经L型切口跟骨关节内骨折固定术治疗后,随访时间6个月~3年,平均2.5年的随访。所有病例骨折全部愈合,无螺钉折断,行走功能良好,无明显疼痛,切口皮缘无坏死,术后切口局部渗液3例,经换药后均一期愈合,1例骨折复位不佳合并足外缘皮肤感觉麻木,1例Bhler角小于5°,1例跟骨骨宽度不足。根据上述治疗标准,其中优良率Sanders(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型)分别为96%、91%及63%,总优良率为81%。
表1
跟骨关节内骨折评分标准
评价内容及标准评分评价内容及标准评分
疼痛跟骨增宽
无痛252 mm10
偶有轻痛202~4 mm5
步行超过1.5 km有痛胀感10>4 mm0
明显疼痛,步行不能超过0.5 km0跟骨后关节面塌陷
日常生活工作能力无10
恢复伤前水平10<2 mm5
绝大部分恢复8>2 mm0
部分恢复期5Bohler角
明显受限0≥30°10
走凹凸不平路25°~29°5
无障碍10≤24°0
轻度障碍8踝关节活动范围
中度障碍550°~70°10
不能025°~19°5
行频道辅助0°~24°0
不需要5跛行程度
鞋垫或矫形鞋3无10
手杖1轻度5
双拐0严重0
4讨论
跟骨骨折手术治疗的关键是最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整[4]。跟骨结节与第跖骨头和第跖骨头形成组的三点负重并形成足弓。若跟骨骨折、塌陷使足底三点负重关系真棒发生改变足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性减震功能降低[5]根据本组病例治疗体会笔者认为SandersⅡ型(移位>1 mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可,均可行切开复位钢板内固定;对部分关节面严重粉碎、移位显著的SandersⅣ型骨折患者也可考虑行Ⅰ期距下关节融合或先简单手法复位加石膏外固定,待以后行关节融合。
有学者认为,跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外,次面的动脉网发出较多分支至骨内,故跟骨手术时宜采用外侧入路,减少了对跟骨血运的破坏,避免骨不愈合、切口不愈合等术后并发症。本组手术治疗全部应用“L”形外侧切口行切开复位内固定,跟骨结节显露困难时加用鱼尾形辅助切口,即在L形切口平外踝处作一弧形辅助切口弯向跟骨结节。该入路对90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折,可以满足对跟骨高度、宽度及长度和关节面恢复的需要,并可避免神经血管束的损伤以及内侧骨折块的失稳。切口皮下不行游离,于骨膜下分离,充分显露后,整复距下关节容易,但应注意切口下方不能有钢板、螺钉内固定物,否则皮肤容易渗液、坏死,本组3例术后切口渗液与此有关。
跟骨后关节面骨密度高,螺钉抓持力好钢板固定可靠,且放置钢板时容易塑形。中央三角区则明显缺少骨量,应予避开置入螺钉[6]。跟骨骨折骨缺损区多为中央三角区,此区骨小梁稀疏,对于跟骨承重作用不大,骨折后遗留的骨缺损可以通过血肿的机化、成骨完成。因此,笔者认为对于年轻患者在骨折复位后,对于小的骨缺损一般不需要植骨;但对于年龄55岁以上患者,在骨折复位后,骨缺损明显,植骨可以起到对关节面支撑作用,可维持复位后跟骨长度、高度,防止距下后关节面塌陷。本组有11例跟骨粉碎性骨折进行自体骨5例、人工骨6例植骨,均骨性愈合,无不良反应。
总之,跟骨关节内骨折后应选择正确的手术时间、手术方式和术后处理,才能提高临床疗效并降低并发症的发生率[7]。
参考文献
[1]Grala P,Machynska BZ,Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures.Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(1):89.
[2]Ball ST,Jadin K,Allen RT,et al.Chondrocyte viability after intra-articular calcaneal fractures in humans.Foot Ankle Int,2007,28(6):665.
[3]李维汉 陈军 张跃云.可塑型钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.医学临床研究,2006,23(11):1828.
[4]Cavadas PC,Landin L.Management of soft-tissue complications of the lateral approach for calcaneal fractures.Plast Reconstr Surg,2007,120(2):459.
[5]蔡国宏,俞哲平,杨波.手术治疗关节内跟骨骨折.浙江创伤外科,2006,11(5):413.
[6]王学谦,娄思权,候筱魁,等.创伤骨科学.天津科技翻译出版公司,2007:2343-2360.
[7]Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures.Foot Ankle Clin,2007,12(1):107.