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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
留置尿管是医院采用最常见的临床处置措施之一。导尿管留置体内所发生的导尿管伴随尿道感染（ Utlc） 约占医院感染的 20. 8% -31. 7%[1]Utlc 作为一种良性疾病，不易引起人们的重视，但在尿路留置尿管的人群中， 缩短留置尿管天数，病情允许时应定期夹管，定时放尿，训练膀胱括约肌功能，逐步恢复自行排尿有 2% -4%的患者发生菌血症和败血症[2]，且一旦发生，其病死率可高达13% - 30%[3]。据报道，开放留置导尿管 5 天以上菌尿感染率为 100% ，而短期导尿的患者 Utlc 的发生率每天以 8% - 10% 的速率递增。因此我们必须做好留置导尿管患者的护理工作，以达到有效降低泌尿系感染发生率。现将临床手术患者留置导尿的护理体会分享如下：
1 护理体会
1.1 严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间。尿管在插入尿道的过程中易损伤尿道粘膜，破坏尿道的防御屏障，同时长期保留尿管的患者因导管壳垢引起尿管阻塞，使尿液引流不畅或尿液从尿管旁流出引起泌尿系感染， 因此严格掌握导尿和留置尿管的适应证，插管前选择粗细合适的尿管，尽量使用对尿道粘膜刺激小的双腔硅胶导尿管，以减少对尿道的刺激，同时尽量缩短留置尿管时间，像下肢骨折术后的患者往往卧床时间较长，术前要训练卧床排尿养成习惯，避免患者因为环境改变，不习惯床上小便，引起精神紧张，抑制交感神经，使排尿反射受到影响。膀胱功能锻练可以使腹部、会阴、肛门肌肉同时收缩，增加腹压，增强逼尿肌和括约肌的协调性，利于排尿。术前训练卧床排尿和膀胱功能锻炼能促进患者早日排尿和膀胱功能恢复，减少尿潴留发生的机会，减轻患者痛苦。术后夹闭尿管并定时按需排尿，符合机体的生理特点，对膀胱的贮尿和排尿基本保持了正常的刺激，使膀胱括约肌充分扩张与收缩，维持膀胱正常的生理功能，有利于患者在拔管后自行排尿。
1. 2 采取封闭式导尿回路。护理基础教科书中说插入导尿管，用止血钳夹毕导尿管末端，用碗盘接尿，其实这样增加了感染机会，因此我们在准备工作示就将尿管连接引流袋，尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋内，不需用止血钳夹闭管端，免去用弯盘接尿，减少了感染机会。
1. 3 注意置管深度。成人男性尿道长度为16～22cm，有2个生理弯曲和3个狭窄部位，导尿时应插入尿管20～22 cm，见尿液后再插入7～8 cm。成人女性尿道长度为4～5cm，导尿时导尿管白尿道外口经尿道插入内口，因导尿管前端至气囊还有约5cm，故见尿液后应再插入7—10cm，然后再充盈气囊，并向外轻拉导尿管至遇阻力为止。此时，球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。对于膀胱充盈不良者，应采用常规置管法将导尿管送人膀胱后，继续将导尿管全长送人，然后用手指按压耻骨联合上方的膀胱区，见尿后充盈气囊，再将尿管缓缓往外牵拉至遇有阻力为止。这种改进的气囊导尿管留置术在膀胱不充盈的情况下也可引流出残余尿液，避免因不见尿液流出而无法断定导尿管是否在膀胱，而盲目充盈气囊导致尿道损伤。孕妇插入尿管长度为8—10 cm为宜[3]，再注入灭菌注射用水10—15 mL充盈气囊.然后向外轻拉尿管，遇到阻力停止，使球囊位于膀胱颈部，避免尿管在膀胱内卷曲，刺激膀胱肌，同时避免损伤尿道黏膜。王文娟[4]认为注入灭菌注射用水、蒸馏水为佳；气囊形状、大小的差异，因气囊导尿管制造工艺的缺陷，有可能因囊内注入<10ml时，因囊壁受力不均匀，球体偏向一侧，使球囊与尿道内口贴合不紧密，出现漏尿或引流不畅现象；注液量>20ml时，液体抽出后，囊壁回缩不良，拔管时易引起尿道黏膜损伤，出现肉眼血尿。注液量以15—20ml为最隹。
1. 4 注意无菌操作。留置尿管后，严格执行无菌技术操作，进行完整尿管护理，进行尿管护理时，操作要认真，特别是固定尿管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌，避免表皮细菌的带入，造成尿道口的感染。
1. 5 保持外阴部清洁。每日晨间护理及晚间护理用 0. 05% 碘伏棉球擦洗尿道口及会阴部，同时指导患者及家属保持会阴部清洁、干燥，每次大便后清洗尿道口及会阴部，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。
1. 6 选择性膀胱冲洗控制感染。目前主张原则上不做膀胱冲洗，但当留置导尿管超过 10d，或发现尿液混浊、或其他原因阻塞时，常规每日 2 次予0. 02% 呋喃西林液 250ml 作膀胱冲洗，由于冲洗液的流动，少量细菌能被冲走，使细菌不易生长，并且抗菌剂对细菌亦有作用，这样就可以达到预防泌尿系感染的目的，同时在病情许可的情况下鼓励患者多饮水，多排尿，使每日尿量﹥ 2500ml，达到生理性膀胱冲洗。
1.7 引流保持引流尿液通畅。随时注意观察尿液颜色、尿量、注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅； 尿管及引流袋应妥善固定，保证引流位置正确，引流管和集尿袋不能高于膀胱的位置，防止发生尿液的逆流，引流袋。《基础护理学》规定每天定时更换集尿袋，每周更换导尿管一次，硅化乳胶尿管可适当延长。美国疾病控制中心推荐的原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，导致患者精神紧张，同时还浪费卫生资源。尤其对前列腺增生的患者，过度刺激可使尿道括约肌痉挛，易致插管失败，尿道黏膜损伤出血等。既往实践显示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值≥6.8，发生堵塞的机率比尿液pH值<6.7高10倍。留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH>6.8）和非堵塞类（pH<6.7）两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周[5]。临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值决定更换导尿管的周期。一般应为2～4周更换1次。集尿袋的更换在初置尿管后每1周更换1次，频繁更换集尿袋会造成密闭引流系统的开放，增加尿路感染的机会。随着尿管留置时间的延长，集尿袋每周更换2次为宜[6]。 1. 8 拔除尿管时的技巧。拔管前使膀胱充盈，对膀胱壁产生强烈的刺激，反射性地引起强烈的排尿感，从而促进排尿[7]，膀胱充盈时拔除尿管，借助瞬间尿液流出延续排尿反射状态，使第一次排尿顺利进行。一边拔管，一边嘱患者排尿，把膀胱内尿液随尿管拔出一起排出的同时起到冲洗尿道的作用，可预防尿路感染。有研究建议插管时将球囊内注射用水量固定 10-15ml 并记录，供拔管时参考。且拔管时将囊内注水剩余 0. 3 ～ 0. 4ml，此为球囊回缩后最佳剩水量。球囊回缩适度，且 0. 3 ～ 0. 4ml 的剩水量将球囊充盈度最小且不能形成皱襞和棱角，不致划伤尿道。但是临床护理工作中发现，球囊内注射用水的量可能会减少，所以可以在拔管时，先将导尿管往回退少许，避免患者用力将其拉出，再将注射用水全部抽出，然后回注0.3-0.4ml。
1.9 做好患者及家属的健康教育。在留置尿管的过程中，患者自己也是导致泌尿系感染的重要因素之一。如患者过多活动，导致尿管触及尿道壁，导致尿道粘膜破溃，削弱了尿道粘膜对细菌的抵抗作用，同时由于患者及家属缺乏医学知识，擅自将半脱出的尿管重新插入尿道，或者尿管与引流袋衔接处脱离时又擅自接回，这些都是泌尿系感染的重要因素。因此我们要教育患者及家属一些留置尿管的护理及注意事项，协助做好预防感染。
2 讨论
导尿术在抢救危重患者，术后患者的护理工作中起着重要作用，但也大大增加了院内泌尿系感染的机会。据国内资料报道，泌尿系感染的发生占医院感染的 11.89%，位于医院感染第 3 位，而国外资料报道，医院泌尿系感染占医院感染的第1 位[8]，随着医务人员医院感染意识的提高，严格遵循无菌技术操作及缩短留置尿管时间，尿路感染发生率逐渐下降，但仍占院内感染的 10%左右。留置导尿致尿路感染的主要因素是尿管与尿道间隙细菌上行感染，尿管与集尿袋连接处及集尿袋放尿口污染，且留置尿管的时间越长，感染机会越高。尽量缩短留置尿管时间，使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平[5]。
参考文献
[1]霍红旭，蔡文清，杨敬芳，等. 导尿管伴随尿路感染及其防治[J]. 临床泌尿外科杂志，1998，（9） ：283.13
[2] 王卫红，刘宝，李娅. 应用 PDCA 循环预防导尿引起泌尿道感染[J]. 中华医院感染学杂志，2001，（4） ：269 - 270.11
[3] 谢桂云. 导尿术致泌尿系感染的临床探讨. 中华医院感染学杂志，2001， （3） ：188.11
[4] 王文娟，俞立农.气囊导尿管留置方法的改进与应用.护士进修杂志，2003.1：24.
[5]黄位耀，韦莉萍，纪玉桂，等.全硅橡胶和乳胶导尿管留置导尿的临床比较[J].第一军医大学报，2005，25（8）：l 026-1 027.
[6]魏琪瑛，符丽，张文香，等.拔除尿管前膀胱冲洗预防尿潴留[J].中华护理杂志，2002，37（10）：733-734.
[7]刘秀丽，张录，王红宇，等.谈如何防止留置导尿管患者泌尿系统感染. 中国医药指南，2009，7（3）：135-136
[8] 岳素琴，张延霞. 医院内尿路感染危险因素分析及预防[J]. 中华医院
感染学杂志，2000，（ 5） ：358.10
留置尿管是医院采用最常见的临床处置措施之一。导尿管留置体内所发生的导尿管伴随尿道感染（ Utlc） 约占医院感染的 20. 8% -31. 7%[1]Utlc 作为一种良性疾病，不易引起人们的重视，但在尿路留置尿管的人群中， 缩短留置尿管天数，病情允许时应定期夹管，定时放尿，训练膀胱括约肌功能，逐步恢复自行排尿有 2% -4%的患者发生菌血症和败血症[2]，且一旦发生，其病死率可高达13% - 30%[3]。据报道，开放留置导尿管 5 天以上菌尿感染率为 100% ，而短期导尿的患者 Utlc 的发生率每天以 8% - 10% 的速率递增。因此我们必须做好留置导尿管患者的护理工作，以达到有效降低泌尿系感染发生率。现将临床手术患者留置导尿的护理体会分享如下：
1 护理体会
1.1 严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间。尿管在插入尿道的过程中易损伤尿道粘膜，破坏尿道的防御屏障，同时长期保留尿管的患者因导管壳垢引起尿管阻塞，使尿液引流不畅或尿液从尿管旁流出引起泌尿系感染， 因此严格掌握导尿和留置尿管的适应证，插管前选择粗细合适的尿管，尽量使用对尿道粘膜刺激小的双腔硅胶导尿管，以减少对尿道的刺激，同时尽量缩短留置尿管时间，像下肢骨折术后的患者往往卧床时间较长，术前要训练卧床排尿养成习惯，避免患者因为环境改变，不习惯床上小便，引起精神紧张，抑制交感神经，使排尿反射受到影响。膀胱功能锻练可以使腹部、会阴、肛门肌肉同时收缩，增加腹压，增强逼尿肌和括约肌的协调性，利于排尿。术前训练卧床排尿和膀胱功能锻炼能促进患者早日排尿和膀胱功能恢复，减少尿潴留发生的机会，减轻患者痛苦。术后夹闭尿管并定时按需排尿，符合机体的生理特点，对膀胱的贮尿和排尿基本保持了正常的刺激，使膀胱括约肌充分扩张与收缩，维持膀胱正常的生理功能，有利于患者在拔管后自行排尿。
1. 2 采取封闭式导尿回路。护理基础教科书中说插入导尿管，用止血钳夹毕导尿管末端，用碗盘接尿，其实这样增加了感染机会，因此我们在准备工作示就将尿管连接引流袋，尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋内，不需用止血钳夹闭管端，免去用弯盘接尿，减少了感染机会。
1. 3 注意置管深度。成人男性尿道长度为16～22cm，有2个生理弯曲和3个狭窄部位，导尿时应插入尿管20～22 cm，见尿液后再插入7～8 cm。成人女性尿道长度为4～5cm，导尿时导尿管白尿道外口经尿道插入内口，因导尿管前端至气囊还有约5cm，故见尿液后应再插入7—10cm，然后再充盈气囊，并向外轻拉导尿管至遇阻力为止。此时，球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。对于膀胱充盈不良者，应采用常规置管法将导尿管送人膀胱后，继续将导尿管全长送人，然后用手指按压耻骨联合上方的膀胱区，见尿后充盈气囊，再将尿管缓缓往外牵拉至遇有阻力为止。这种改进的气囊导尿管留置术在膀胱不充盈的情况下也可引流出残余尿液，避免因不见尿液流出而无法断定导尿管是否在膀胱，而盲目充盈气囊导致尿道损伤。孕妇插入尿管长度为8—10 cm为宜[3]，再注入灭菌注射用水10—15 mL充盈气囊.然后向外轻拉尿管，遇到阻力停止，使球囊位于膀胱颈部，避免尿管在膀胱内卷曲，刺激膀胱肌，同时避免损伤尿道黏膜。王文娟[4]认为注入灭菌注射用水、蒸馏水为佳；气囊形状、大小的差异，因气囊导尿管制造工艺的缺陷，有可能因囊内注入<10ml时，因囊壁受力不均匀，球体偏向一侧，使球囊与尿道内口贴合不紧密，出现漏尿或引流不畅现象；注液量>20ml时，液体抽出后，囊壁回缩不良，拔管时易引起尿道黏膜损伤，出现肉眼血尿。注液量以15—20ml为最隹。
1. 4 注意无菌操作。留置尿管后，严格执行无菌技术操作，进行完整尿管护理，进行尿管护理时，操作要认真，特别是固定尿管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌，避免表皮细菌的带入，造成尿道口的感染。
1. 5 保持外阴部清洁。每日晨间护理及晚间护理用 0. 05% 碘伏棉球擦洗尿道口及会阴部，同时指导患者及家属保持会阴部清洁、干燥，每次大便后清洗尿道口及会阴部，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。
1. 6 选择性膀胱冲洗控制感染。目前主张原则上不做膀胱冲洗，但当留置导尿管超过 10d，或发现尿液混浊、或其他原因阻塞时，常规每日 2 次予0. 02% 呋喃西林液 250ml 作膀胱冲洗，由于冲洗液的流动，少量细菌能被冲走，使细菌不易生长，并且抗菌剂对细菌亦有作用，这样就可以达到预防泌尿系感染的目的，同时在病情许可的情况下鼓励患者多饮水，多排尿，使每日尿量﹥ 2500ml，达到生理性膀胱冲洗。
1.7 引流保持引流尿液通畅。随时注意观察尿液颜色、尿量、注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅； 尿管及引流袋应妥善固定，保证引流位置正确，引流管和集尿袋不能高于膀胱的位置，防止发生尿液的逆流，引流袋。《基础护理学》规定每天定时更换集尿袋，每周更换导尿管一次，硅化乳胶尿管可适当延长。美国疾病控制中心推荐的原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。频繁更换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，导致患者精神紧张，同时还浪费卫生资源。尤其对前列腺增生的患者，过度刺激可使尿道括约肌痉挛，易致插管失败，尿道黏膜损伤出血等。既往实践显示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素。有研究指出，尿液pH值≥6.8，发生堵塞的机率比尿液pH值<6.7高10倍。留置导尿管的患者可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH>6.8）和非堵塞类（pH<6.7）两种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周[5]。临床护理过程中应动态监测留置导尿患者尿液的pH值，并根据尿液pH值决定更换导尿管的周期。一般应为2～4周更换1次。集尿袋的更换在初置尿管后每1周更换1次，频繁更换集尿袋会造成密闭引流系统的开放，增加尿路感染的机会。随着尿管留置时间的延长，集尿袋每周更换2次为宜[6]。 1. 8 拔除尿管时的技巧。拔管前使膀胱充盈，对膀胱壁产生强烈的刺激，反射性地引起强烈的排尿感，从而促进排尿[7]，膀胱充盈时拔除尿管，借助瞬间尿液流出延续排尿反射状态，使第一次排尿顺利进行。一边拔管，一边嘱患者排尿，把膀胱内尿液随尿管拔出一起排出的同时起到冲洗尿道的作用，可预防尿路感染。有研究建议插管时将球囊内注射用水量固定 10-15ml 并记录，供拔管时参考。且拔管时将囊内注水剩余 0. 3 ～ 0. 4ml，此为球囊回缩后最佳剩水量。球囊回缩适度，且 0. 3 ～ 0. 4ml 的剩水量将球囊充盈度最小且不能形成皱襞和棱角，不致划伤尿道。但是临床护理工作中发现，球囊内注射用水的量可能会减少，所以可以在拔管时，先将导尿管往回退少许，避免患者用力将其拉出，再将注射用水全部抽出，然后回注0.3-0.4ml。
1.9 做好患者及家属的健康教育。在留置尿管的过程中，患者自己也是导致泌尿系感染的重要因素之一。如患者过多活动，导致尿管触及尿道壁，导致尿道粘膜破溃，削弱了尿道粘膜对细菌的抵抗作用，同时由于患者及家属缺乏医学知识，擅自将半脱出的尿管重新插入尿道，或者尿管与引流袋衔接处脱离时又擅自接回，这些都是泌尿系感染的重要因素。因此我们要教育患者及家属一些留置尿管的护理及注意事项，协助做好预防感染。
2 讨论
导尿术在抢救危重患者，术后患者的护理工作中起着重要作用，但也大大增加了院内泌尿系感染的机会。据国内资料报道，泌尿系感染的发生占医院感染的 11.89%，位于医院感染第 3 位，而国外资料报道，医院泌尿系感染占医院感染的第1 位[8]，随着医务人员医院感染意识的提高，严格遵循无菌技术操作及缩短留置尿管时间，尿路感染发生率逐渐下降，但仍占院内感染的 10%左右。留置导尿致尿路感染的主要因素是尿管与尿道间隙细菌上行感染，尿管与集尿袋连接处及集尿袋放尿口污染，且留置尿管的时间越长，感染机会越高。尽量缩短留置尿管时间，使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平[5]。
参考文献
[1]霍红旭，蔡文清，杨敬芳，等. 导尿管伴随尿路感染及其防治[J]. 临床泌尿外科杂志，1998，（9） ：283.13
[2] 王卫红，刘宝，李娅. 应用 PDCA 循环预防导尿引起泌尿道感染[J]. 中华医院感染学杂志，2001，（4） ：269 - 270.11
[3] 谢桂云. 导尿术致泌尿系感染的临床探讨. 中华医院感染学杂志，2001， （3） ：188.11
[4] 王文娟，俞立农.气囊导尿管留置方法的改进与应用.护士进修杂志，2003.1：24.
[5]黄位耀，韦莉萍，纪玉桂，等.全硅橡胶和乳胶导尿管留置导尿的临床比较[J].第一军医大学报，2005，25（8）：l 026-1 027.
[6]魏琪瑛，符丽，张文香，等.拔除尿管前膀胱冲洗预防尿潴留[J].中华护理杂志，2002，37（10）：733-734.
[7]刘秀丽，张录，王红宇，等.谈如何防止留置导尿管患者泌尿系统感染. 中国医药指南，2009，7（3）：135-136
[8] 岳素琴，张延霞. 医院内尿路感染危险因素分析及预防[J]. 中华医院
感染学杂志，2000，（ 5） ：358.10