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摘 要 目的：探讨食管胃底静脉曲张术后再出血的有效治疗方法。方法：对1990年1月～2009年1月收治的28例食管胃底静脉曲张术后再出血的病例的临床资料进行回顾性分析。结果：4例非手术治疗，24例手术治疗。手术治疗组中，急诊手术8例，择期手术16例。非手术治疗组死亡率43%；手术组总死亡率16.6%，其中急诊手术死亡率37.5%（3/8），择期手术死亡率6.2%（1/16，P＜0.05）。16例获随访0.5～8年，再出血率22.6%，肝功能维持和改善率90.3%，食管静脉曲张好转率56.7%，脑病出现率6.4%，劳动力恢复正常83.9%。结论：对出血量大，反复多次出血或伴有食管胃底静脉曲张进行性加重者均应手术治疗，手术尽可能择期进行。手术治疗效果良好。
关键词 食管和胃静脉曲张 手术后并发症 出血 胃肠
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张术后再出血率可达20%～45.5%［1，2］，因其处理困难，死亡率高，手术并发症多且严重而成为外科治疗上的一个难点。1990年1月～2009年1月收治食管胃底静脉曲张术后再出血患者28例，现报告如下。
资料与方法
本组28例中，男18例，女10例；年龄29～71岁，平均44岁。病因：血吸虫性肝硬化16例，肝炎后肝硬化3例，混合性肝硬化（血吸虫性合并肝炎后肝硬化）9例。肝功能Child分级：A级10例，B级12例，C级6例。食管吞钡检查4例，胃镜检查12例，食管吞钡和胃镜双重检查10例，发现食管胃底静脉重度曲张12例，中度曲张10例；其中合并胃黏膜糜烂出血4例，合并胃溃疡1例。另有6例因病情危重未行食管吞钡或胃镜检查。
首次手术为治疗性手术的17例，预防性手术7例，其中择期手术16例，急诊手术6例。有1次手术史6例，其中单纯脾切除4例，脾切加贲门周围血管离断术1例，胃腔内曲张静脉缝扎术2例。
治疗：⑴非手术治疗：28例中4例采用非手术治疗。方法为三腔二囊管压迫胃底食管下段静脉，应用垂体后叶素及止血药物、输血等。⑵手术治疗：24例手术方式：①断流术15例，其中贲门周围血管离断术13例，胃底切除术1例，贲门周围血管离断加胃环缝扎术1例。②分流术7例，其中肠腔分流术6例，脾肾分流术1例。③断流加分流术2例。其中肠腔分流加贲门周围血管离断术5例，冠-腔分流加胃环扎术1例。
结 果
近期效果和手术死亡：①非手术治疗：4例中止血好转2例；住院期间死亡2例，其中1例肝功能Child C级死于肝功能衰竭，1例A级死于失血性休克。②手术治疗：死亡4例（以住院期间死亡计算），总死亡率16.6%；其中急诊手术死亡3例，死亡率37.5%（3/8）；择期手术死亡1例，死亡率6.2%（1/16），两者差异显著（P＜0.05）。死因：肝功能衰竭2例，多器官衰竭1例，失血性休克1例。
随访：24例痊愈出院病例中16例（66.7%）得到随访，均为手术组病人。随访年限0.5～8年，其中1年以上8例，2年以上5例，5年以上2例，8年以上1例。16例中复发出血4例（25%）；其中术后1、2年内出血分别为1、3例，分别占再出血病例的28.4%、56.8%；其中因出血死亡1例。出现腹水3例，其中重度腹水2例。出现肝性脑病1例。肝功能改善6例，维持原状6例，减退4例。9例有手术前后食管吞钡照片资料对比者中曲张静脉消失3例（33.3%），显著改善2例（22.2%），无变化3例（33.3%）；加重1例（11.1%）。能正常工作10例，部分工作2例，丧失工作能力4例。术后食管静脉曲张的变化与各种术式的关系，见表1。
讨 论
再出血的原因：①断流术后再出血的原因：断流不彻底是近期出血的主要原因。贲门周围血管离断术的彻底性在于结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉，主要是结扎切断胃短静脉、冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及胃后静脉、左膈下静脉，其中高位食管支的结扎切断是手术的关键所在［3］。本组2例病人分别在首次手术后2个月和3个月再出血行手术治疗，术中发现1例胃后静脉未离断，1例高位食管支未离断，再手术时分别离断后出血停止，分别随访1年和3年未再出血。断流术后侧支吻合再建立或再通亦为再出血的重要原因。陈钟的动物实验发现肝硬化大鼠断流术后100天门奇侧支新生血管已形成［4］。在再手术中发现，胃底和食管下段与周围组织有广泛粘连者28例，粘連组织血供丰富，有的可见曲张静脉，这种现象在术后时间愈长者愈明显，尤以胃底后壁明显，可能与断流造成的胃后壁粗糙面易与腹后壁粘连及术后门静脉压进一步升高使胃壁反常血流增加有关。孟翔凌曾对断流术后再出血者行门静脉造影，发现胃底后壁有迂曲成团的静脉球，并向食管延伸［5］。门静脉循环高动力学状态进一步加剧及胃壁血供减少、缺氧致门静脉高压性胃炎的发生也是断流术后出血的原因。陈忠贵报道49例门静脉高压上消化道出血者均有食管胃底静脉曲张，但曲张静脉破裂出血者仅55%，急性胃黏膜出血30.6%［6］。本组胃镜检查发现有8例系门静脉高压性胃炎出血。②分流术后再出血的原因：分流术后分流口完全栓塞或狭窄为再出血的主要原因。对本组1例脾肾分流和1例脾腔分流术后再出血的病例进行了分流口的探查，发现原直径分别为1cm和1.2cm的分流口均已闭塞。
再出血的治疗：①非手术治疗：术后首次小量出血，急诊胃镜确诊为急性胃粘膜病变出血者一般可采用非手术疗法。有大量腹水、明显黄疸等表现的肝功能Child C级患者可采用非手术疗法止血，内镜下硬化剂注射或（和）曲张静脉套扎治疗，有条件者还可行经颈内静脉肝内门体静脉分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手术治疗。②手术治疗：对出血量大影响到循环稳定者，反复多次出血尤其间隔期缩短或出血量增大者，以及再出血伴有静脉曲张进行性加重者，应采用手术治疗。何柏威报道术后远期（>1年）再出血病例中，出血2次以上89%［7］。蔡润芝报道采用内科保守疗法的术后再出血病例，复发出血死亡率47.3%，而采用手术治疗的再出血病例复发出血死亡率17.9%［8］。本组28例中术后再出血两次以上24例（85.7%），非手术治疗组死亡率50%（2/4），手术组死亡率16.7%（4/24）。上述资料提示术后再出血患者反复出血的可能性很大，且非手术治疗死亡率远比再手术治疗者为高，故即使反复小量出血者，亦宜采用手术治疗。本组有2例因多次小量出血采用非手术治疗，最后1次因大量出血死亡。
手术时机的选择：本组手术死亡4例，其中急诊手术死亡率37.5%，择期手术死亡率6.2%（P＜0.05）。说明再出血的手术应尽可能采用择期手术。对再出血病人，先采用三腔二囊管压迫等治疗，出血停止，病情稳定，一般情况改善后再行择期手术。大出血者，经24小时保守治疗出血仍未控制或停止又复发出血者，只要没有明显黄疸，无肝昏迷，腹水在中度以下且稳定者，应行急诊手术，以挽救生命。
术式选择：单纯脾切除术后再出血者，可行断流术或分流术。脾切除加胃冠状静脉主干结扎、胃腔内曲张静脉缝扎术后的病人胃底食管下段的局部解剖多较清楚，行贲门周围血管离断术一般无多大困难，且止血效果好，对病人打击小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，对Child B、C级者尤为适宜。但术后再出血率比分流术或断流加分流术者为高是其不足之处。对左上腹解剖结构不清楚或术中分离有困难者可采用肠腔分流或肠系膜下-腔静脉限制性分流，以防分流量过大而致肝性脑病。
断流术后再出血的手术选择：断流术后胃底食管下段与周围组织粘连紧密，但在横结肠以下区域粘连一般不多，施行肠腔静脉分流或肠系膜下-腔静脉分流较为方便。因此，对断流术后再出血的病人首选肠腔分流或肠系膜下-腔静脉分流术。在不能作分流术的情况下仍可再作断流术，但术中一般出血较多，且不适宜于门静脉高压性胃炎的治疗。对断流不彻底者可行再断流加分流术，它能将原来断流不彻底的侧支和新形成的侧支静脉切断，且能有效的降低门静脉压力，防止再出血的发生。经腹多次手术者，腹腔内解剖不清，粘连紧密，以行经胸断流为佳。对门静脉高压性胃炎出血者，不论以前行何种术式均应行分流或断流加分流术，不应单纯行断流术。因为只有降低胃脾区门静脉压才能对曲张静脉引起的出血和胃病变出血均有效。
分流术后再出血：首选断流术，根据局部解剖、粘连情况可选用贲门周围血管离断术，或联合断流术，或TH胶冠状静脉栓塞术。如估计经腹手术困难者可行经胸断流术。本组1例脾腔分流术后再出血者行贲门周围血管离断术，术后随访5年未再出血。如术中发现原分流口闭塞，可在断流的同时加做另一种分流术。
总之，要求外科医生熟练掌握各种断流术和分流术，以便能据病人术中的不同情况恰当地选择不同手术方式。
参考文献
1 黄萃庭.门脉高压合并上消化道出血的处理［A］.北京:人民军医出版社,1989:119-121.
2 蔡景修,黄志强,王敖川,等.肠腔侧侧分流和H形分流的远期疗效［J］.中华外科杂志,1989,27（12）:735-737.
3 裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并发上消化道大出血［J］.实用外科杂志,1990,10（4）:195-196.
4 陈钟,陈玉泉,方庆安.门奇断流术后再出血病理机制的实验研究［J］.中华外科杂志,1990,28（5）:311-312.
5 孟翔凌.食管胃底静脉曲张术后再出血的处理［J］.肝胆外科杂志,1994,2（3）:188-189.
6 陈忠贵,付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志,1984,23（12）:702-703.
7 何柏威,姚淇,宫天威.门静脉高压症术后再出血的处理［J］.中华外科杂志,1990,28（4）:198-200.
8 蔡润芝,蔡德友,沈善秀,等.门静脉高压症术后出血再手术治疗体会［J］.中华外科杂志,1990,28（4）:201-205.
表1 術后食管静脉曲张的变化与术式的关系表［例（%）］
关键词 食管和胃静脉曲张 手术后并发症 出血 胃肠
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张术后再出血率可达20%～45.5%［1，2］，因其处理困难，死亡率高，手术并发症多且严重而成为外科治疗上的一个难点。1990年1月～2009年1月收治食管胃底静脉曲张术后再出血患者28例，现报告如下。
资料与方法
本组28例中，男18例，女10例；年龄29～71岁，平均44岁。病因：血吸虫性肝硬化16例，肝炎后肝硬化3例，混合性肝硬化（血吸虫性合并肝炎后肝硬化）9例。肝功能Child分级：A级10例，B级12例，C级6例。食管吞钡检查4例，胃镜检查12例，食管吞钡和胃镜双重检查10例，发现食管胃底静脉重度曲张12例，中度曲张10例；其中合并胃黏膜糜烂出血4例，合并胃溃疡1例。另有6例因病情危重未行食管吞钡或胃镜检查。
首次手术为治疗性手术的17例，预防性手术7例，其中择期手术16例，急诊手术6例。有1次手术史6例，其中单纯脾切除4例，脾切加贲门周围血管离断术1例，胃腔内曲张静脉缝扎术2例。
治疗：⑴非手术治疗：28例中4例采用非手术治疗。方法为三腔二囊管压迫胃底食管下段静脉，应用垂体后叶素及止血药物、输血等。⑵手术治疗：24例手术方式：①断流术15例，其中贲门周围血管离断术13例，胃底切除术1例，贲门周围血管离断加胃环缝扎术1例。②分流术7例，其中肠腔分流术6例，脾肾分流术1例。③断流加分流术2例。其中肠腔分流加贲门周围血管离断术5例，冠-腔分流加胃环扎术1例。
结 果
近期效果和手术死亡：①非手术治疗：4例中止血好转2例；住院期间死亡2例，其中1例肝功能Child C级死于肝功能衰竭，1例A级死于失血性休克。②手术治疗：死亡4例（以住院期间死亡计算），总死亡率16.6%；其中急诊手术死亡3例，死亡率37.5%（3/8）；择期手术死亡1例，死亡率6.2%（1/16），两者差异显著（P＜0.05）。死因：肝功能衰竭2例，多器官衰竭1例，失血性休克1例。
随访：24例痊愈出院病例中16例（66.7%）得到随访，均为手术组病人。随访年限0.5～8年，其中1年以上8例，2年以上5例，5年以上2例，8年以上1例。16例中复发出血4例（25%）；其中术后1、2年内出血分别为1、3例，分别占再出血病例的28.4%、56.8%；其中因出血死亡1例。出现腹水3例，其中重度腹水2例。出现肝性脑病1例。肝功能改善6例，维持原状6例，减退4例。9例有手术前后食管吞钡照片资料对比者中曲张静脉消失3例（33.3%），显著改善2例（22.2%），无变化3例（33.3%）；加重1例（11.1%）。能正常工作10例，部分工作2例，丧失工作能力4例。术后食管静脉曲张的变化与各种术式的关系，见表1。
讨 论
再出血的原因：①断流术后再出血的原因：断流不彻底是近期出血的主要原因。贲门周围血管离断术的彻底性在于结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉，主要是结扎切断胃短静脉、冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及胃后静脉、左膈下静脉，其中高位食管支的结扎切断是手术的关键所在［3］。本组2例病人分别在首次手术后2个月和3个月再出血行手术治疗，术中发现1例胃后静脉未离断，1例高位食管支未离断，再手术时分别离断后出血停止，分别随访1年和3年未再出血。断流术后侧支吻合再建立或再通亦为再出血的重要原因。陈钟的动物实验发现肝硬化大鼠断流术后100天门奇侧支新生血管已形成［4］。在再手术中发现，胃底和食管下段与周围组织有广泛粘连者28例，粘連组织血供丰富，有的可见曲张静脉，这种现象在术后时间愈长者愈明显，尤以胃底后壁明显，可能与断流造成的胃后壁粗糙面易与腹后壁粘连及术后门静脉压进一步升高使胃壁反常血流增加有关。孟翔凌曾对断流术后再出血者行门静脉造影，发现胃底后壁有迂曲成团的静脉球，并向食管延伸［5］。门静脉循环高动力学状态进一步加剧及胃壁血供减少、缺氧致门静脉高压性胃炎的发生也是断流术后出血的原因。陈忠贵报道49例门静脉高压上消化道出血者均有食管胃底静脉曲张，但曲张静脉破裂出血者仅55%，急性胃黏膜出血30.6%［6］。本组胃镜检查发现有8例系门静脉高压性胃炎出血。②分流术后再出血的原因：分流术后分流口完全栓塞或狭窄为再出血的主要原因。对本组1例脾肾分流和1例脾腔分流术后再出血的病例进行了分流口的探查，发现原直径分别为1cm和1.2cm的分流口均已闭塞。
再出血的治疗：①非手术治疗：术后首次小量出血，急诊胃镜确诊为急性胃粘膜病变出血者一般可采用非手术疗法。有大量腹水、明显黄疸等表现的肝功能Child C级患者可采用非手术疗法止血，内镜下硬化剂注射或（和）曲张静脉套扎治疗，有条件者还可行经颈内静脉肝内门体静脉分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手术治疗。②手术治疗：对出血量大影响到循环稳定者，反复多次出血尤其间隔期缩短或出血量增大者，以及再出血伴有静脉曲张进行性加重者，应采用手术治疗。何柏威报道术后远期（>1年）再出血病例中，出血2次以上89%［7］。蔡润芝报道采用内科保守疗法的术后再出血病例，复发出血死亡率47.3%，而采用手术治疗的再出血病例复发出血死亡率17.9%［8］。本组28例中术后再出血两次以上24例（85.7%），非手术治疗组死亡率50%（2/4），手术组死亡率16.7%（4/24）。上述资料提示术后再出血患者反复出血的可能性很大，且非手术治疗死亡率远比再手术治疗者为高，故即使反复小量出血者，亦宜采用手术治疗。本组有2例因多次小量出血采用非手术治疗，最后1次因大量出血死亡。
手术时机的选择：本组手术死亡4例，其中急诊手术死亡率37.5%，择期手术死亡率6.2%（P＜0.05）。说明再出血的手术应尽可能采用择期手术。对再出血病人，先采用三腔二囊管压迫等治疗，出血停止，病情稳定，一般情况改善后再行择期手术。大出血者，经24小时保守治疗出血仍未控制或停止又复发出血者，只要没有明显黄疸，无肝昏迷，腹水在中度以下且稳定者，应行急诊手术，以挽救生命。
术式选择：单纯脾切除术后再出血者，可行断流术或分流术。脾切除加胃冠状静脉主干结扎、胃腔内曲张静脉缝扎术后的病人胃底食管下段的局部解剖多较清楚，行贲门周围血管离断术一般无多大困难，且止血效果好，对病人打击小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，对Child B、C级者尤为适宜。但术后再出血率比分流术或断流加分流术者为高是其不足之处。对左上腹解剖结构不清楚或术中分离有困难者可采用肠腔分流或肠系膜下-腔静脉限制性分流，以防分流量过大而致肝性脑病。
断流术后再出血的手术选择：断流术后胃底食管下段与周围组织粘连紧密，但在横结肠以下区域粘连一般不多，施行肠腔静脉分流或肠系膜下-腔静脉分流较为方便。因此，对断流术后再出血的病人首选肠腔分流或肠系膜下-腔静脉分流术。在不能作分流术的情况下仍可再作断流术，但术中一般出血较多，且不适宜于门静脉高压性胃炎的治疗。对断流不彻底者可行再断流加分流术，它能将原来断流不彻底的侧支和新形成的侧支静脉切断，且能有效的降低门静脉压力，防止再出血的发生。经腹多次手术者，腹腔内解剖不清，粘连紧密，以行经胸断流为佳。对门静脉高压性胃炎出血者，不论以前行何种术式均应行分流或断流加分流术，不应单纯行断流术。因为只有降低胃脾区门静脉压才能对曲张静脉引起的出血和胃病变出血均有效。
分流术后再出血：首选断流术，根据局部解剖、粘连情况可选用贲门周围血管离断术，或联合断流术，或TH胶冠状静脉栓塞术。如估计经腹手术困难者可行经胸断流术。本组1例脾腔分流术后再出血者行贲门周围血管离断术，术后随访5年未再出血。如术中发现原分流口闭塞，可在断流的同时加做另一种分流术。
总之，要求外科医生熟练掌握各种断流术和分流术，以便能据病人术中的不同情况恰当地选择不同手术方式。
参考文献
1 黄萃庭.门脉高压合并上消化道出血的处理［A］.北京:人民军医出版社,1989:119-121.
2 蔡景修,黄志强,王敖川,等.肠腔侧侧分流和H形分流的远期疗效［J］.中华外科杂志,1989,27（12）:735-737.
3 裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并发上消化道大出血［J］.实用外科杂志,1990,10（4）:195-196.
4 陈钟,陈玉泉,方庆安.门奇断流术后再出血病理机制的实验研究［J］.中华外科杂志,1990,28（5）:311-312.
5 孟翔凌.食管胃底静脉曲张术后再出血的处理［J］.肝胆外科杂志,1994,2（3）:188-189.
6 陈忠贵,付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨［J］.中华内科杂志,1984,23（12）:702-703.
7 何柏威,姚淇,宫天威.门静脉高压症术后再出血的处理［J］.中华外科杂志,1990,28（4）:198-200.
8 蔡润芝,蔡德友,沈善秀,等.门静脉高压症术后出血再手术治疗体会［J］.中华外科杂志,1990,28（4）:201-205.
表1 術后食管静脉曲张的变化与术式的关系表［例（%）］