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下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT）形成是在下肢某一条深静脉中出现了血液凝块，血液的正常流动受到阻碍。是髋关节置换术后常见的并发症，严重时可导致肺栓塞，威胁患者的生命。：骨科大手术围手术期（髋关节置换） DVT 的高发期是术后 24 h 内，约50%的DVT发生在术后第1天， 30%发生在术后第2天， 甚至活动受限及手术过程中血栓已经开始形成【1】。因此，防护髋关节置换术后的 DVT的发生是值得关注的问题。2011年6月至2012年6月。采用随机对照的前瞻性研究方法，对收治的髋关节置换患者进行干预，效果满意。
1资料与方法
1.1临床资料 全部病例均来自莱芜市人民医院骨科医院骨一科，共收集在2011年6月至2012年6月完整的股骨颈骨折病例并行手术治疗120例（男46例，女74例），年龄范围60一80岁，平均年龄72岁，将病例随机分为实验组（术后6小时内即开始被动功能锻炼）60例和对照组（术后6小时后开始功能锻炼）60例。采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用配对t检验，计数资料用率（%）表示，两组间率比较用采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.2方法 采用随机对照的前瞻性研究方法，对收治的髋关节置换患者随机分为实验组和对照组，实验组术后（即刻）6小时内即开始被动功能锻炼，对照组术后6小时后才开始同一种功能锻炼。于术后第1、3、7天检查下肢深静脉血栓形成情况。
1.2.l实验组
1.2.l.1功能锻炼：术后6小时内（即刻）开始被动功能锻炼。方法采用手动功能锻炼和机械锻炼。
手动功能锻炼的具体方法：术后早期两组患者均去枕平卧位，双下肢始终保持中立外展位。对照组除行常规护理宣教外，不采取其他措施；实验组在术后常规护理基础上，进行具体的功能锻炼指导。即术后患者回病房护士给予患者做早期下肢功能锻炼①踝部锻炼：行踝关节最大限度跖屈、背伸 ，踝关节注意保持膝关节于伸直位，各保持 3～5 s，跖屈和背伸为 1次，连续15次，间歇2 min，循环进行至30min，循序渐进。促使下肢肌肉收缩，挤压深部静脉，促进血液循环，预防 DVT形成 ，减轻肢体肿胀。②股四头肌锻炼：患者下肢呈中立位，让患者大腿肌肉收缩，膝部下压，膝关节保持伸直位为5 s.再放松5s，连续15次，循环进行30分钟；③比目鱼肌、腓肠肌锻炼：由跟腱起自下而上地做挤捏足后跟往下压，膝关节伸直，保持5s，放松5s，连续15次，循环进行30分钟；④臀大肌锻练：臀部收缩5s，放松5s，动作完成10次，进行患髋屈曲3—4次，连续15分钟，以刺激手术区的新陈代谢，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度。⑤给予患肢手法按摩30min，具体方法为以手掌或拇指、四指指腹按压于下肢皮肢上，作圆形或螺旋由近及远的揉动。
机械性锻炼：使用动静脉脉冲系统，即足底静脉泵，患者术毕返回病房即可使用 ，足底静脉泵【2】应用方法：选择合适的充气垫（左足用红色，右足用蓝色），将足放在充气垫正中，抚平，避免皱褶，将充气垫包裹足，直至覆盖足背，并在足背交叠，松紧合适，后带绕过足跟，安全固定，脉冲压力130mmHg，脉冲持续时间为3秒，间隔时间20秒， 每次时间为 30 min。6小时后每天两次。动静脉脉冲系统0.2S达到设定脉冲气压值， 完全模仿人体“生理性足泵”的方式， 利用气压袋对肢体从足末端至躯干中心反复的压迫和松弛，有节律的充气，放气有节奏的舒缩，增加下肢静脉的血流速度，使腓肠肌深静脉排空，同时可以增强下肢纤维蛋白溶解作用。此锻炼只绑脚，不绑腿，无任何副作用患者易接受，使用更方便， 安全无创式物理抗凝消肿治疗，避免抗凝等各种药物的副作用， 静脉血回流速度大幅增加，快速消除急性慢性水肿、淋巴肿大，显著提高外周动脉血流量，对周围动脉疾病有突出疗效， 类似心脏的脉冲冲击，可使血液获得更快的流程，对DVT诱因——血液淤滞针对性强，快速血流产生的涡流，可有效冲刷静脉瓣后方，预防深静脉血栓及肺栓塞；快速消肿；改善动脉供血不足，科室广泛应用；
1.2.l.2血流速度检测：超声检查方法。
股静脉血液流变学。在术后第1天、第3天，第7天分别测量对照组静卧状态下、实验组在锻炼后的患肢股静脉血流速度。指导患者取平卧位。双腿自然放松，采用探头频率为8MHz的西门子X-300彩色多普勒超声显像仪【3】测量患肢股静脉血流速度，取平均值。②锻炼时使用多功能监护仪监测患者心率、血压变化。③注意观察患者手术创面情况。肉眼观察锻炼时伤口渗血、渗液情况。
声像图特征：（1）多普勒超声图像显示实验组下肢深静脉管腔内为无回声暗区，管壁光滑，管腔无狭窄及扩张，内径为9.75±1.56mm，探头加压管腔即压瘪。CDFI显示单一色彩充填。PWD记录到血流频谱随呼吸变化，似波浪样，吸气时血流减退，呼气时血流加快。呼气时速度为18.8±8.6cm/s。挤压远端肢体血流信号加强、加速。（2）下肢深静脉血栓形成侧超声图像显示：血栓阻塞部位以下管腔内径增大，为16.5±2.75mm，腔内见实质性细密回声，呈不均质、不规则低回声、中等回声，加压探头管腔不能被压瘪，CDFI无彩色血流显示，PWD取样置于实质性回声部位无血流频谱，置于血栓形成的血管远端血流速度缓慢，为3.8±0.4cm/s，差异显著，挤压远端肢体血流信号不加强。
1.2.l.3 D-二聚体实验室观察指标
术后第1、3、7天用同样方法采集清晨空腹静脉全血。上述行为均经患者本人同意而执行。采集清晨空腹静脉全血约3ml，进行术前常规检查，包括血常规、血糖、及D-二聚体。用胶体金免疫渗透试验（GIA）方法，全血分别置于1：9构椽酸钠抗凝管，EDTAK：抗凝管及分离胶管中。将标本送至本院检验科经 3000r/15min离心，离心10 min后取血浆检测，将血浆加入检测卡孔内，样品被吸入，D-二聚体分子既吸附在包被D-二聚体单克隆抗体的膜中，然后加入D-二聚体单克隆抗体与胶体金偶联物溶液，膜中的D-二聚体与其发生结合反应，2 min内检测膜出现红色，色泽强度代表D-二聚体含量（正常值≤0.4 mg/L），用Nycolard Reader读数仪读取，测量范围：（0.1～20）mg/L。。D-二聚体的胶体金免疫过滤检测法，其快速测定、灵敏度高、阴性预报值高，重復性良好。 1.2.2 对照组
仅功能锻炼时机选择不同：术后6小时后即开始被动功能锻炼。
2. 结果：术后6小时内进行功能锻炼在预防下肢深静脉血栓形成方面优于术后6小时进行功能锻炼，两组比较有统计学差异（P<0.05）。
目前针对血流滞缓的预防措施主要依靠早期功能锻炼，如肢体主、被动的功能锻炼。以往研究锻炼时间多在术后6小时麻醉复苏后开始【4】，术后6小时内因麻醉原因患者下肢不能自行活动，导致血流速度缓慢，加快血栓形成，这样就错过了预防 DVT的最佳时间，故术后6小时开始功能锻炼不能达到最佳预防效果。因此寻找功能锻炼的最佳时机显得尤为重要。由于手术创伤、麻醉、伤口疼痛、出血等原因， 患者很难进行有效的主动活动【5】，本课题解决了这一矛盾， 即在术后当天患者返回病房后， 我们设计了系统早期运动方案，采用下肢肌肉按摩、伸屈患肢，足底静脉泵应用等被动运动的方式，既可迅速缓解手术过程中导致的下肢静脉血流淤滞， 又可减轻血液高凝【6】.因此， 掌握好适当的康复时机有利于患者的早期恢复，并使功能达到最佳的程度，是解决问题的好办法。
3讨论
在全髋关节置换术中，形成DVT的三大要素：血液高凝状态、静脉血流缓慢（或郁滞）、血管内皮损伤均存在。我科行髋关节置换术者大多属老年或高龄患者，常合并有心血管系统疾病、糖尿病等，且患者常因关节病损、术前长期卧床，下肢血流相对滞缓而使血液处于高凝状态。手术的创伤，同时术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉均可造成血管内膜的损伤，炎症细胞因子的释放，激活外源性凝血途径，是诱发下肢深静脉血栓的重要因素。另外，术后的平卧時血流缓慢，也易发生DVT。因此为预防下肢 DVT的形成，功能锻炼应及早进行。功能锻炼依靠比目鱼肌与腓肠肌的舒缩将瘀滞在静脉或静脉窦的血液泵出，促进血液回流。
本研究制定患肢功能锻炼的原则是术后即刻进行功能锻炼，早期开始、循序渐进、被动和主动相结合、等长和等张相结合。抬高患肢进行早期训练，以改善静脉血液回流状况。对于无法下床活动的患者，应督促并鼓励其开展环转足踝运动、内外旋转运动和主动的床上屈曲下肢运动；对于麻醉为全麻患者，应在护理人员帮助下进行踝关节、膝关节及髋关节的被动运动，并接受按摩理疗以改善静脉回流状况。实验组术后麻醉作用消失前即开始做股四头肌、小腿肌肉的等长收缩及足踝的伸屈锻炼。
综上所述，髋关节置换术后立即功能锻炼可加快下肢静脉血液回流，对于预防术后DVT的发生，很是关键。根据我们的研究结果：髋关节置换术后，6小时内进行功能锻炼在预防下肢深静脉血栓形成方面较术后6小时后再进行功能锻炼效果好，术后即刻进行功能锻炼能更有效预防下肢深静脉血栓形成。
参考文献
1. 唐泓源，张黎明，皮红英，等。 系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形 成 风险的研究。中华护理杂志 ，2007，11 （42 ）：965-968.
2.欧阳正兰，魏玲。足底静脉泵在老年髋部骨折术后护理中的应用。护理管理杂志。2011，9，（13）：45
3.喻林，关节置换后下肢静脉血栓形成及髋膝关节病变中彩色多普勒超声的
应用价值[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（22）：4078-4082
4. 于芝兰 ，温晓琴。足踝及膝关节功能锻炼对预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成的效果观察。中国社区医师，2011、9 （ 13 ）： 102-103.
5. 王华，刘世清，陈廖斌。康复训练对关节置换术后下肢深静脉血栓的预防作用。中华物理医学与康复杂志。2006、9（28）：618-620.
6. 张碧玲，郭敏，夏江英，等。高龄患者全髋置换术后预防下肢深静脉血栓的护理。西南军医，2001.7（13）：734-735.
1资料与方法
1.1临床资料 全部病例均来自莱芜市人民医院骨科医院骨一科，共收集在2011年6月至2012年6月完整的股骨颈骨折病例并行手术治疗120例（男46例，女74例），年龄范围60一80岁，平均年龄72岁，将病例随机分为实验组（术后6小时内即开始被动功能锻炼）60例和对照组（术后6小时后开始功能锻炼）60例。采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用配对t检验，计数资料用率（%）表示，两组间率比较用采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.2方法 采用随机对照的前瞻性研究方法，对收治的髋关节置换患者随机分为实验组和对照组，实验组术后（即刻）6小时内即开始被动功能锻炼，对照组术后6小时后才开始同一种功能锻炼。于术后第1、3、7天检查下肢深静脉血栓形成情况。
1.2.l实验组
1.2.l.1功能锻炼：术后6小时内（即刻）开始被动功能锻炼。方法采用手动功能锻炼和机械锻炼。
手动功能锻炼的具体方法：术后早期两组患者均去枕平卧位，双下肢始终保持中立外展位。对照组除行常规护理宣教外，不采取其他措施；实验组在术后常规护理基础上，进行具体的功能锻炼指导。即术后患者回病房护士给予患者做早期下肢功能锻炼①踝部锻炼：行踝关节最大限度跖屈、背伸 ，踝关节注意保持膝关节于伸直位，各保持 3～5 s，跖屈和背伸为 1次，连续15次，间歇2 min，循环进行至30min，循序渐进。促使下肢肌肉收缩，挤压深部静脉，促进血液循环，预防 DVT形成 ，减轻肢体肿胀。②股四头肌锻炼：患者下肢呈中立位，让患者大腿肌肉收缩，膝部下压，膝关节保持伸直位为5 s.再放松5s，连续15次，循环进行30分钟；③比目鱼肌、腓肠肌锻炼：由跟腱起自下而上地做挤捏足后跟往下压，膝关节伸直，保持5s，放松5s，连续15次，循环进行30分钟；④臀大肌锻练：臀部收缩5s，放松5s，动作完成10次，进行患髋屈曲3—4次，连续15分钟，以刺激手术区的新陈代谢，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度。⑤给予患肢手法按摩30min，具体方法为以手掌或拇指、四指指腹按压于下肢皮肢上，作圆形或螺旋由近及远的揉动。
机械性锻炼：使用动静脉脉冲系统，即足底静脉泵，患者术毕返回病房即可使用 ，足底静脉泵【2】应用方法：选择合适的充气垫（左足用红色，右足用蓝色），将足放在充气垫正中，抚平，避免皱褶，将充气垫包裹足，直至覆盖足背，并在足背交叠，松紧合适，后带绕过足跟，安全固定，脉冲压力130mmHg，脉冲持续时间为3秒，间隔时间20秒， 每次时间为 30 min。6小时后每天两次。动静脉脉冲系统0.2S达到设定脉冲气压值， 完全模仿人体“生理性足泵”的方式， 利用气压袋对肢体从足末端至躯干中心反复的压迫和松弛，有节律的充气，放气有节奏的舒缩，增加下肢静脉的血流速度，使腓肠肌深静脉排空，同时可以增强下肢纤维蛋白溶解作用。此锻炼只绑脚，不绑腿，无任何副作用患者易接受，使用更方便， 安全无创式物理抗凝消肿治疗，避免抗凝等各种药物的副作用， 静脉血回流速度大幅增加，快速消除急性慢性水肿、淋巴肿大，显著提高外周动脉血流量，对周围动脉疾病有突出疗效， 类似心脏的脉冲冲击，可使血液获得更快的流程，对DVT诱因——血液淤滞针对性强，快速血流产生的涡流，可有效冲刷静脉瓣后方，预防深静脉血栓及肺栓塞；快速消肿；改善动脉供血不足，科室广泛应用；
1.2.l.2血流速度检测：超声检查方法。
股静脉血液流变学。在术后第1天、第3天，第7天分别测量对照组静卧状态下、实验组在锻炼后的患肢股静脉血流速度。指导患者取平卧位。双腿自然放松，采用探头频率为8MHz的西门子X-300彩色多普勒超声显像仪【3】测量患肢股静脉血流速度，取平均值。②锻炼时使用多功能监护仪监测患者心率、血压变化。③注意观察患者手术创面情况。肉眼观察锻炼时伤口渗血、渗液情况。
声像图特征：（1）多普勒超声图像显示实验组下肢深静脉管腔内为无回声暗区，管壁光滑，管腔无狭窄及扩张，内径为9.75±1.56mm，探头加压管腔即压瘪。CDFI显示单一色彩充填。PWD记录到血流频谱随呼吸变化，似波浪样，吸气时血流减退，呼气时血流加快。呼气时速度为18.8±8.6cm/s。挤压远端肢体血流信号加强、加速。（2）下肢深静脉血栓形成侧超声图像显示：血栓阻塞部位以下管腔内径增大，为16.5±2.75mm，腔内见实质性细密回声，呈不均质、不规则低回声、中等回声，加压探头管腔不能被压瘪，CDFI无彩色血流显示，PWD取样置于实质性回声部位无血流频谱，置于血栓形成的血管远端血流速度缓慢，为3.8±0.4cm/s，差异显著，挤压远端肢体血流信号不加强。
1.2.l.3 D-二聚体实验室观察指标
术后第1、3、7天用同样方法采集清晨空腹静脉全血。上述行为均经患者本人同意而执行。采集清晨空腹静脉全血约3ml，进行术前常规检查，包括血常规、血糖、及D-二聚体。用胶体金免疫渗透试验（GIA）方法，全血分别置于1：9构椽酸钠抗凝管，EDTAK：抗凝管及分离胶管中。将标本送至本院检验科经 3000r/15min离心，离心10 min后取血浆检测，将血浆加入检测卡孔内，样品被吸入，D-二聚体分子既吸附在包被D-二聚体单克隆抗体的膜中，然后加入D-二聚体单克隆抗体与胶体金偶联物溶液，膜中的D-二聚体与其发生结合反应，2 min内检测膜出现红色，色泽强度代表D-二聚体含量（正常值≤0.4 mg/L），用Nycolard Reader读数仪读取，测量范围：（0.1～20）mg/L。。D-二聚体的胶体金免疫过滤检测法，其快速测定、灵敏度高、阴性预报值高，重復性良好。 1.2.2 对照组
仅功能锻炼时机选择不同：术后6小时后即开始被动功能锻炼。
2. 结果：术后6小时内进行功能锻炼在预防下肢深静脉血栓形成方面优于术后6小时进行功能锻炼，两组比较有统计学差异（P<0.05）。
目前针对血流滞缓的预防措施主要依靠早期功能锻炼，如肢体主、被动的功能锻炼。以往研究锻炼时间多在术后6小时麻醉复苏后开始【4】，术后6小时内因麻醉原因患者下肢不能自行活动，导致血流速度缓慢，加快血栓形成，这样就错过了预防 DVT的最佳时间，故术后6小时开始功能锻炼不能达到最佳预防效果。因此寻找功能锻炼的最佳时机显得尤为重要。由于手术创伤、麻醉、伤口疼痛、出血等原因， 患者很难进行有效的主动活动【5】，本课题解决了这一矛盾， 即在术后当天患者返回病房后， 我们设计了系统早期运动方案，采用下肢肌肉按摩、伸屈患肢，足底静脉泵应用等被动运动的方式，既可迅速缓解手术过程中导致的下肢静脉血流淤滞， 又可减轻血液高凝【6】.因此， 掌握好适当的康复时机有利于患者的早期恢复，并使功能达到最佳的程度，是解决问题的好办法。
3讨论
在全髋关节置换术中，形成DVT的三大要素：血液高凝状态、静脉血流缓慢（或郁滞）、血管内皮损伤均存在。我科行髋关节置换术者大多属老年或高龄患者，常合并有心血管系统疾病、糖尿病等，且患者常因关节病损、术前长期卧床，下肢血流相对滞缓而使血液处于高凝状态。手术的创伤，同时术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉均可造成血管内膜的损伤，炎症细胞因子的释放，激活外源性凝血途径，是诱发下肢深静脉血栓的重要因素。另外，术后的平卧時血流缓慢，也易发生DVT。因此为预防下肢 DVT的形成，功能锻炼应及早进行。功能锻炼依靠比目鱼肌与腓肠肌的舒缩将瘀滞在静脉或静脉窦的血液泵出，促进血液回流。
本研究制定患肢功能锻炼的原则是术后即刻进行功能锻炼，早期开始、循序渐进、被动和主动相结合、等长和等张相结合。抬高患肢进行早期训练，以改善静脉血液回流状况。对于无法下床活动的患者，应督促并鼓励其开展环转足踝运动、内外旋转运动和主动的床上屈曲下肢运动；对于麻醉为全麻患者，应在护理人员帮助下进行踝关节、膝关节及髋关节的被动运动，并接受按摩理疗以改善静脉回流状况。实验组术后麻醉作用消失前即开始做股四头肌、小腿肌肉的等长收缩及足踝的伸屈锻炼。
综上所述，髋关节置换术后立即功能锻炼可加快下肢静脉血液回流，对于预防术后DVT的发生，很是关键。根据我们的研究结果：髋关节置换术后，6小时内进行功能锻炼在预防下肢深静脉血栓形成方面较术后6小时后再进行功能锻炼效果好，术后即刻进行功能锻炼能更有效预防下肢深静脉血栓形成。
参考文献
1. 唐泓源，张黎明，皮红英，等。 系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形 成 风险的研究。中华护理杂志 ，2007，11 （42 ）：965-968.
2.欧阳正兰，魏玲。足底静脉泵在老年髋部骨折术后护理中的应用。护理管理杂志。2011，9，（13）：45
3.喻林，关节置换后下肢静脉血栓形成及髋膝关节病变中彩色多普勒超声的
应用价值[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（22）：4078-4082
4. 于芝兰 ，温晓琴。足踝及膝关节功能锻炼对预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成的效果观察。中国社区医师，2011、9 （ 13 ）： 102-103.
5. 王华，刘世清，陈廖斌。康复训练对关节置换术后下肢深静脉血栓的预防作用。中华物理医学与康复杂志。2006、9（28）：618-620.
6. 张碧玲，郭敏，夏江英，等。高龄患者全髋置换术后预防下肢深静脉血栓的护理。西南军医，2001.7（13）：734-735.