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【摘要】目的：观察特发性肺纤维化患者采用中西医结合治疗效果。方法：选入95例IPF患者掷币法将其分为两组，对照组47例接受N-乙酰半胱氨酸治疗;观察组48例接受生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸治疗，比较两组治疗效果、影像学检查、肺功能及炎性因子水平。结果：治疗后，观察组TNF-α及IL-6均低于对照组（P<0.05）;观察组VC、TLC、DLCO以及总有效率均高于对照组，磨玻璃样影、网格样影以及小叶间隔增厚阳性率低于对照组（P<0.05）。结论：生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸能显著降低IPF患者炎性因子水平，减轻患者肺损伤，改善患者肺功能及影像学征象，逆转IPF进展，具有研究价值。
【关键词】生津救肺汤;N-乙酰半胱氨酸;特发性肺纤维化;肺功能
【中图分类号】R563.1+3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）18-0086-04
Abstract：
Keywords：
特发性肺间质纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）系指特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型，是间质性肺炎中最为常见的一种，能够造成肺脏结构及功能的改变，使肺容量减少，弥散功能降低，预后极差[1]。目前临床对于该病病因不明，缺少特效治疗方案，临床主要以糖皮质激素、N-乙酰半胱氨酸、环磷酰胺等为主，该类药物仅可短暂缓解症状，虽具有一定疗效，但长期用药副作用较多，治疗效果不理想[2]。近年来，中医药治疗该病取得较好的效果，且在延缓疾病进展，改善肺功能等方面凸显优势，本研究在传统西药治疗基础上加以中药生津救肺汤治疗，旨在分析生津救肺汤对IPF患者肺功能及影像学检查的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选入2018年8月至2020年8月期间我院收治的95例IPF患者作为本次观察对象，掷币法将其分为两组。对照组47例，男25例，女22例;年龄52～70岁，平均（60.32±3.34）岁;病程1～5年，平均（3.11±0.85）年。观察组48例，男28例，女20例;年龄50～70岁，平均（60.18±3.50）岁;病程1～6年，平均（3.04±0.89）年。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准两组均符合IPF的诊断标准[3]：以活检资料为金标准，HRCT示双下肺呈交织网格状改变伴少量磨玻璃样阴影，为普通型间质性肺炎，排除已知其他的ILD疾病，肺功能表现异常。中医诊断参见《特发性肺纤维化中医证候诊断标准（2019版）》[4]肺痿病之虚热证：咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
1.3纳入及排除标准纳入标准：符合IPF诊断标准以及虛热证辨证标准，且患者均为中、早期IPF，近期内未经相关药物治疗，通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。排除标准：排除合并肺部恶性肿瘤、肺结核等肺部其他器质性病变者，排除治疗过程中出现急性加重者，排除对本研究所用中药以及西药存在禁忌者等。
1.4治疗方法对照组接受N-乙酰半胱氨酸泡腾片治疗（海南赞邦制药有限公司，国药准字H20140449，规格：600 mg/片），口服，每天2次，每次1片。观察组在对照组基础上加用生津救肺汤治疗。药用：人参20 g，黄芪20 g，桑叶15 g，石膏30 g，知母10 g，麦冬9 g，黄精15 g，玉竹12 g，杏仁9 g，半夏10 g，炙枇杷叶12 g，炙甘草10 g。上药水煎服，煎取约400 mL药汁，分早晚两次温服，每天1剂，两组均持续治疗3个月。
1.5观察指标 ①治疗前后两组均进行CT检查，记录磨玻璃样影、网格样影、小叶间隔增厚等影像学特征阳性例数;②治疗前后两组均进行肺功能检查，包括肺总量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLCO）以及肺活量（VC）;③治疗前后采集两组晨起空腹静脉血5mL，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及白介素-6（IL-6）。
1.6疗效判定依据《中医病证诊断疗效标准》[5]评价患者治疗效果。显效：肺功能、影像学检查以及临床症状均明显改善;有效：肺功能、影像学检查以及临床症状均减轻;无效：各项指标均未见改善或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%
1.7统计学方法所有数据均通过SPSS21.0软件进行处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后影像学检查比较治疗后，观察组磨玻璃样影、网格样影以及小叶间隔增厚总阳性率为20.83%低于对照组的61.70%（χ2=16.3906，P<0.05）。见表1。
2.2两组治疗前后肺功能指标比较治疗后两组肺功能均明显改善，而观察组VC、TLC以及DLCO均高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗前后炎性因子水平比较治疗后两组炎性因子水平明显降低，且观察组较对照组更低（P<0.05）。见表3。
2.4临床疗效观察组总有效率高于对照组（χ2=7.1172，P<0.05）。见表4。
3讨论
IPF是一种病因不明的肺间质性炎症疾病，现阶段，对于该病病因的研究颇多，多数学者认为IPF的发病可能是炎症、修复持续叠加、组织损伤的结果[6]。由于炎症因子常驻肺内免疫细胞，引起长期慢性炎症反应，而炎症细胞的产物如氧自由基能够直接损伤上皮细胞，在IPF形成过程中，上皮细胞缺失、肺泡塌陷，当累及大量肺泡时便形成团块状瘢痕[7]。N-乙酰半胱氨酸作为一种抗氧化制剂，其能够通过增强机体抗氧化能力，清除炎症细胞的产物氧自由基，减轻炎症细胞对肺上皮细胞的损伤，从而保护肺上皮细胞，利于IPF患者肺功能改善，虽然具有一定效果，但不能有效阻止病情的进展[8]。 IPF属中医学“肺痿”范畴，肺痿是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾病，中医学对于肺痿的认识最早记载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。中医学认为该病的病因主要是由于久病损肺而致，由于久咳导致肺气薄弱，或虚热内灼，灼伤津液而致发病，或肺痈余毒未清，余毒灼伤肺阴而致发病。该病发病机理为肺脏虚损，肺阴亏耗，而致肺叶枯萎，虚火内炽，灼伤津液为痰，故见咳吐浊唾，痰质黏稠，治疗应以滋阴清热、生津润肺为主。生津救肺汤中以人参、黄芪为君药，二者合用以大补脾胃之气而生津、升阳;以桑叶、石膏、知母为臣药，三者合用以清泄肺热、滋阴润燥;佐以麦冬、黄精、玉竹以润肺养阴、益气生津，佐以杏仁、半夏、炙枇杷叶以止咳平喘、降气化痰;炙甘草为使药，既可益气补肺，又能调和诸药，全方共奏益气生津、清肺润燥、止咳化痰之功效，肺气得补、阴液得以滋养、肺热得清则肺叶得以滋长。
研究[9]显示，IPF的发病是一个十分复杂的过程，其涉及到炎性损伤、组织修复、肺组织结构破坏等，众多因素作用下造成纤维细胞的大量增殖、肺泡上皮细胞损伤、细胞外基质沉积，从而造成肺功能进行性降低。本研究结果显示，治疗后观察组炎性因子较对照组更低，肺功能指标及总有效率高于对照组，表明二者联合应用效果优于N-乙酰半胱氨酸单用。药理学研究[10]表明，生津救肺汤中人参主要成分人参多糖、人参皂苷等，其中人参皂苷能够有效保护肺组织，提高超氧化物歧化酶的含量，减轻炎性因子以及氧自由基对肺组织的损害，从而改善肺功能。黄芪中主要成分为黄芪多糖，其能够减轻肺内炎症损伤，对抗机体氧化作用，保护肺组织，利于肺功能恢复[11]。
高分辨率螺旋CT（HRCT）是诊断IPF的重要手段，其能够及早发现肺纤维化的细微结构变化，准确评估病变范围及程度，IPF的CT征象包括磨玻璃样影、网格样影、小叶内间质增厚、蜂窝样影等[12]。其中磨玻璃样影和网格影均是指CT图像上肺密度轻度增高，肺泡结构保持完整，见于IPF早期，属可逆性改变，小叶间质增厚CT图像表现为细线状、细网状、放射状影，主要由于小叶间隔的成纤维化细胞和胶原纤维增生所致，而蜂窝肺CT图像表现为小囊泡聚集，其病理为肺广泛纤维化，肺腺泡固有结构破坏，属IPF晚期，属不可逆期和终末期肺，预后极差[13]。本研究结果显示，观察组磨玻璃样影、网格样影以及小叶间隔增厚总阳性率低于对照组，表明生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸能够显著改善IPF患者影像学特征，显著逆转肺纤维化，延缓病情进展。这是可能是由于生津救肺汤中人参能降低血清基质金属蛋白酶1、2及组织金属蛋白酶抑制剂1、2水平，发挥抗纤维化基质重建的作用[14]。玉竹中玉竹多糖成分能够提高超氧化物歧化酶含量，增强清除自由基能力，减轻肺组织的损伤，同时还可抑制成纤维细胞胶原基因的转录，降低胶原合成， 从而达到对抗肺纤维化的效果[15]。
综上所述，生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸能够降低IPF患者炎性因子水平，减轻肺组织损伤，改善肺功能以及影像学特征，逆转肺脏纤维化进展，值得临床推广应用。
参考文献
[1]美国胸科学会，欧洲呼吸学会，日本呼吸学会，等.特发性肺纤维化诊断临床指南（摘译）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（12）：915-920.
[2]于松松，方秋红.纤维化性间质性肺疾病的急性加重[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（9）：777.
[3]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（6）：427-432.
[4]中华中医药学会内科分会，中国民族医药学会肺病分会，中华中医药学会肺系病分会.特发性肺纤维化中医证候诊断标准（2019版）[J].中医杂志，2020，61（18）：1653-1656.
[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：73.
[6]王瑞，王建华，柴海强.特发性肺间质纤维化MSCT影像学征象及与肺功能指标的相关性研究[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（3）：62-65.
[7]刘洪艳，伍义兰，谢婷婷，等.氧化应激和自噬在特发性肺纤维化中的研究进展[J].临床肺科杂志，2019，24（1）：166-170.
[8]鲍红荣，童立力.N-乙酰半胱氨酸的药理作用及其临床应用[J].浙江临床医学，2008，10（9）：1274-1275.
[9]刘春晖，何元兵.特发性肺纤维化合并肺癌发病机制的研究进展[J].中国肺癌杂志，2020，23（8）：695-700.
[10]康杰尧，李世杰，王艳，等.东北刺人参化学成分及药理作用研究进展[J].中成药，2020，42（1）：156-161.
[11]姜辉，顾胜龙，张玉婷，等.黄芪化学成分和药理作用研究进展[J].安徽中医药大学学报，2020，39（5）：93-96.
[12]中華医学会病理学分会胸部疾病学组.中国特发性肺纤维化临床-影像-病理诊断规范[J].中华病理学杂志，2018，47（2）：81-86.
[13]张良金，张文俊，王颖，等.高分辨率CT扫描在特发性肺间质纤维化诊断中的应用分析[J].影像研究与医学应用，2020，4（17）：33-35.
[14]李贵明，李燕.人参皂苷药理作用研究现状[J].中国临床药理学杂志，2020，36（8）：1024-1027.
[15]李妙然，秦灵灵，魏颖，等.玉竹化学成分与药理作用研究进展[J].中华中医药学刊，2015，33（8）：1939-1943.（收稿日期：2021-01-20编辑：陶希睿）
基金项目：
作者简介：朱丽娜（1985-）女，汉族，本科，主治医师，研究方向为中医肺病方向。E-mail：zhoukzln@163.com通信作者：
【关键词】生津救肺汤;N-乙酰半胱氨酸;特发性肺纤维化;肺功能
【中图分类号】R563.1+3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）18-0086-04
Abstract：
Keywords：
特发性肺间质纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）系指特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型，是间质性肺炎中最为常见的一种，能够造成肺脏结构及功能的改变，使肺容量减少，弥散功能降低，预后极差[1]。目前临床对于该病病因不明，缺少特效治疗方案，临床主要以糖皮质激素、N-乙酰半胱氨酸、环磷酰胺等为主，该类药物仅可短暂缓解症状，虽具有一定疗效，但长期用药副作用较多，治疗效果不理想[2]。近年来，中医药治疗该病取得较好的效果，且在延缓疾病进展，改善肺功能等方面凸显优势，本研究在传统西药治疗基础上加以中药生津救肺汤治疗，旨在分析生津救肺汤对IPF患者肺功能及影像学检查的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选入2018年8月至2020年8月期间我院收治的95例IPF患者作为本次观察对象，掷币法将其分为两组。对照组47例，男25例，女22例;年龄52～70岁，平均（60.32±3.34）岁;病程1～5年，平均（3.11±0.85）年。观察组48例，男28例，女20例;年龄50～70岁，平均（60.18±3.50）岁;病程1～6年，平均（3.04±0.89）年。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准两组均符合IPF的诊断标准[3]：以活检资料为金标准，HRCT示双下肺呈交织网格状改变伴少量磨玻璃样阴影，为普通型间质性肺炎，排除已知其他的ILD疾病，肺功能表现异常。中医诊断参见《特发性肺纤维化中医证候诊断标准（2019版）》[4]肺痿病之虚热证：咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
1.3纳入及排除标准纳入标准：符合IPF诊断标准以及虛热证辨证标准，且患者均为中、早期IPF，近期内未经相关药物治疗，通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。排除标准：排除合并肺部恶性肿瘤、肺结核等肺部其他器质性病变者，排除治疗过程中出现急性加重者，排除对本研究所用中药以及西药存在禁忌者等。
1.4治疗方法对照组接受N-乙酰半胱氨酸泡腾片治疗（海南赞邦制药有限公司，国药准字H20140449，规格：600 mg/片），口服，每天2次，每次1片。观察组在对照组基础上加用生津救肺汤治疗。药用：人参20 g，黄芪20 g，桑叶15 g，石膏30 g，知母10 g，麦冬9 g，黄精15 g，玉竹12 g，杏仁9 g，半夏10 g，炙枇杷叶12 g，炙甘草10 g。上药水煎服，煎取约400 mL药汁，分早晚两次温服，每天1剂，两组均持续治疗3个月。
1.5观察指标 ①治疗前后两组均进行CT检查，记录磨玻璃样影、网格样影、小叶间隔增厚等影像学特征阳性例数;②治疗前后两组均进行肺功能检查，包括肺总量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLCO）以及肺活量（VC）;③治疗前后采集两组晨起空腹静脉血5mL，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及白介素-6（IL-6）。
1.6疗效判定依据《中医病证诊断疗效标准》[5]评价患者治疗效果。显效：肺功能、影像学检查以及临床症状均明显改善;有效：肺功能、影像学检查以及临床症状均减轻;无效：各项指标均未见改善或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%
1.7统计学方法所有数据均通过SPSS21.0软件进行处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后影像学检查比较治疗后，观察组磨玻璃样影、网格样影以及小叶间隔增厚总阳性率为20.83%低于对照组的61.70%（χ2=16.3906，P<0.05）。见表1。
2.2两组治疗前后肺功能指标比较治疗后两组肺功能均明显改善，而观察组VC、TLC以及DLCO均高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组治疗前后炎性因子水平比较治疗后两组炎性因子水平明显降低，且观察组较对照组更低（P<0.05）。见表3。
2.4临床疗效观察组总有效率高于对照组（χ2=7.1172，P<0.05）。见表4。
3讨论
IPF是一种病因不明的肺间质性炎症疾病，现阶段，对于该病病因的研究颇多，多数学者认为IPF的发病可能是炎症、修复持续叠加、组织损伤的结果[6]。由于炎症因子常驻肺内免疫细胞，引起长期慢性炎症反应，而炎症细胞的产物如氧自由基能够直接损伤上皮细胞，在IPF形成过程中，上皮细胞缺失、肺泡塌陷，当累及大量肺泡时便形成团块状瘢痕[7]。N-乙酰半胱氨酸作为一种抗氧化制剂，其能够通过增强机体抗氧化能力，清除炎症细胞的产物氧自由基，减轻炎症细胞对肺上皮细胞的损伤，从而保护肺上皮细胞，利于IPF患者肺功能改善，虽然具有一定效果，但不能有效阻止病情的进展[8]。 IPF属中医学“肺痿”范畴，肺痿是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾病，中医学对于肺痿的认识最早记载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。中医学认为该病的病因主要是由于久病损肺而致，由于久咳导致肺气薄弱，或虚热内灼，灼伤津液而致发病，或肺痈余毒未清，余毒灼伤肺阴而致发病。该病发病机理为肺脏虚损，肺阴亏耗，而致肺叶枯萎，虚火内炽，灼伤津液为痰，故见咳吐浊唾，痰质黏稠，治疗应以滋阴清热、生津润肺为主。生津救肺汤中以人参、黄芪为君药，二者合用以大补脾胃之气而生津、升阳;以桑叶、石膏、知母为臣药，三者合用以清泄肺热、滋阴润燥;佐以麦冬、黄精、玉竹以润肺养阴、益气生津，佐以杏仁、半夏、炙枇杷叶以止咳平喘、降气化痰;炙甘草为使药，既可益气补肺，又能调和诸药，全方共奏益气生津、清肺润燥、止咳化痰之功效，肺气得补、阴液得以滋养、肺热得清则肺叶得以滋长。
研究[9]显示，IPF的发病是一个十分复杂的过程，其涉及到炎性损伤、组织修复、肺组织结构破坏等，众多因素作用下造成纤维细胞的大量增殖、肺泡上皮细胞损伤、细胞外基质沉积，从而造成肺功能进行性降低。本研究结果显示，治疗后观察组炎性因子较对照组更低，肺功能指标及总有效率高于对照组，表明二者联合应用效果优于N-乙酰半胱氨酸单用。药理学研究[10]表明，生津救肺汤中人参主要成分人参多糖、人参皂苷等，其中人参皂苷能够有效保护肺组织，提高超氧化物歧化酶的含量，减轻炎性因子以及氧自由基对肺组织的损害，从而改善肺功能。黄芪中主要成分为黄芪多糖，其能够减轻肺内炎症损伤，对抗机体氧化作用，保护肺组织，利于肺功能恢复[11]。
高分辨率螺旋CT（HRCT）是诊断IPF的重要手段，其能够及早发现肺纤维化的细微结构变化，准确评估病变范围及程度，IPF的CT征象包括磨玻璃样影、网格样影、小叶内间质增厚、蜂窝样影等[12]。其中磨玻璃样影和网格影均是指CT图像上肺密度轻度增高，肺泡结构保持完整，见于IPF早期，属可逆性改变，小叶间质增厚CT图像表现为细线状、细网状、放射状影，主要由于小叶间隔的成纤维化细胞和胶原纤维增生所致，而蜂窝肺CT图像表现为小囊泡聚集，其病理为肺广泛纤维化，肺腺泡固有结构破坏，属IPF晚期，属不可逆期和终末期肺，预后极差[13]。本研究结果显示，观察组磨玻璃样影、网格样影以及小叶间隔增厚总阳性率低于对照组，表明生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸能够显著改善IPF患者影像学特征，显著逆转肺纤维化，延缓病情进展。这是可能是由于生津救肺汤中人参能降低血清基质金属蛋白酶1、2及组织金属蛋白酶抑制剂1、2水平，发挥抗纤维化基质重建的作用[14]。玉竹中玉竹多糖成分能够提高超氧化物歧化酶含量，增强清除自由基能力，减轻肺组织的损伤，同时还可抑制成纤维细胞胶原基因的转录，降低胶原合成， 从而达到对抗肺纤维化的效果[15]。
综上所述，生津救肺汤联合N-乙酰半胱氨酸能够降低IPF患者炎性因子水平，减轻肺组织损伤，改善肺功能以及影像学特征，逆转肺脏纤维化进展，值得临床推广应用。
参考文献
[1]美国胸科学会，欧洲呼吸学会，日本呼吸学会，等.特发性肺纤维化诊断临床指南（摘译）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（12）：915-920.
[2]于松松，方秋红.纤维化性间质性肺疾病的急性加重[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（9）：777.
[3]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（6）：427-432.
[4]中华中医药学会内科分会，中国民族医药学会肺病分会，中华中医药学会肺系病分会.特发性肺纤维化中医证候诊断标准（2019版）[J].中医杂志，2020，61（18）：1653-1656.
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[9]刘春晖，何元兵.特发性肺纤维化合并肺癌发病机制的研究进展[J].中国肺癌杂志，2020，23（8）：695-700.
[10]康杰尧，李世杰，王艳，等.东北刺人参化学成分及药理作用研究进展[J].中成药，2020，42（1）：156-161.
[11]姜辉，顾胜龙，张玉婷，等.黄芪化学成分和药理作用研究进展[J].安徽中医药大学学报，2020，39（5）：93-96.
[12]中華医学会病理学分会胸部疾病学组.中国特发性肺纤维化临床-影像-病理诊断规范[J].中华病理学杂志，2018，47（2）：81-86.
[13]张良金，张文俊，王颖，等.高分辨率CT扫描在特发性肺间质纤维化诊断中的应用分析[J].影像研究与医学应用，2020，4（17）：33-35.
[14]李贵明，李燕.人参皂苷药理作用研究现状[J].中国临床药理学杂志，2020，36（8）：1024-1027.
[15]李妙然，秦灵灵，魏颖，等.玉竹化学成分与药理作用研究进展[J].中华中医药学刊，2015，33（8）：1939-1943.（收稿日期：2021-01-20编辑：陶希睿）
基金项目：
作者简介：朱丽娜（1985-）女，汉族，本科，主治医师，研究方向为中医肺病方向。E-mail：zhoukzln@163.com通信作者：