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【关键词】宫腔镜；水中毒；急救；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0230-02
患者，女，48岁，因“月经紊乱1年，B超发现宫腔占位5月”以粘膜下子宫肌瘤收入院。入院后完善术前检查及准备，术前心电图、血常规、肝功能、胸片等均未见异常，于2012年11月21日在全麻下行宫腔镜子宫肌瘤切除术，术中用生理盐水作为膨宫液，手术结束时查见患者皮肤有水肿，心电监护示血氧饱和度下降，予强心、利尿、补钾纠正电解质紊乱及纠正酸碱平衡等治疗后好转。急查电解质血钠108.54mmol/l，血钾3.05mmol/l，血氯67.5mmol/l，血钙1.30mmol/l，血镁0.47mmol/l，手术时间125分钟，术中膨宫液入量27000ml，流出9400ml，输入1500ml，出血量200ml，尿量6200ml，术后患者转入ICU，入ICU后心电监护示：血氧饱和度低，波动于80%～88%，HR80～90次/分，BP90～100/56～60mmhg，患者烦躁不安，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺可闻及较多湿鸣音，考虑急性左心衰，立即予面罩吸氧，速尿20mg静脉利尿，吗啡10mg肌注镇静后，患者安静休息，静推速尿半小时后尿量约900ml，双肺湿鸣音减少，面罩吸氧15L/分下血氧饱和度98%，次日各项指标正常转回病房，术后给予头孢抗感染，3天后顺利出院，随访无不适。
讨论 随着微创技术的不断进步，宫腔镜手术以其不开腹、创伤小以及手术时间短、术后恢复快等优点广泛应用于临床，宫腔镜水中毒的发生，国外文献报道发生率为2%[1]，国内报道为0.17%[2]，宫腔镜水中毒， 是指宫腔镜手术（电切术） 中膨宫液经手术创面大量快速吸收所引起的， 以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。低钠血症持续时间不超过48h， 属急性水中毒。其发病机制为：①血容量过多， 膨宫液大量进入血循环， 致使血容量猛增， 心脏负荷过重， 发生急性左心衰竭及肺水肿； ②低血钠， 因手术中常用的膨宫液不含电解质， 大量被人体吸收后， 必然导致血液稀释、血钠降低， 使血浆和细胞外渗透压下降， 为维持细胞外渗透压的平衡， 水向细胞内移动， 结果引起细胞肿胀， 出现脑、肺等多器官的水肿， 加上手术损伤促使钠向细胞内转移， 导致血钠水平进一步降低， 血钠降低可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力， 以及脑和腺体细胞的功能， 若病情进一步发展， 血液过度稀释， 可引起血管内溶血， 溶血后产生大量的游离血红蛋白， 在肾水肿的基础上可引起急性肾衰竭等严重并发症[3]。水中毒多发生于椎管内麻醉下的手术中，多以患者自诉心慌，憋气并出现烦躁和咳嗽为开始，而全麻下水中毒的发生，由于患者处于全麻状态下，水中毒的症状及肺间质水肿症状表现比较晚，而且不易发现[4]。
1 护理体会 本例患者由于子宫肌瘤较大，切除范围较广，手术时间长，致使膨宫液从破口进入腹腔吸收入血，出现急性左心衰。由于抢救过程及时正确，治疗得当，患者手术后没有任何并发症。我们对此例患者的护理措施如下：
1 急救护理 ①及时与手术医生沟通，停止宫腔操作，本例患者手术已经结束 ，给予强心、利尿药后送入ICU继续抢救；②严密观监测生命体征，予床旁心电监护，密切观察血氧饱和度的变化遵医嘱采集血标本及时送检， 准确记录、分析检验报告， 如有异常及时汇报医生；③纠正水电解质紊乱， 关键在于补钠， 根据血钠浓度， 及时调整用量， 轻度低钠血症可用生理氯化钠静脉滴注；④保持输液通畅，遵医嘱给药，严密观察用药后病情变化及不良反应；⑤保持呼吸道通畅，改善缺氧状态，给予面罩吸氧15L/min；⑥严密监测电解质，及时纠正电解质紊乱；⑦准确记录出入量，尤其是尿量。
2 心理护理 对突然出现的手术并发症，患者术后回ICU，身边没有家属陪伴，患者及家属会产生恐惧心理，我们耐心细致地给家属和患者作好解释工作，说明水中毒的原因，急救治疗及预后，关心体贴患者，同时在抢救的过程中医护人员始终冷静迅速、熟练有序的进行，从而取得家属及患者的信任，解除了患者及家属紧张恐惧的心理。
3 饮食护理 一般宫腔镜术后禁食、禁饮6h，此例患者禁食、禁饮12h，进食清淡易消化，不产气的流质饮食，保持大便通畅，少量多餐，避免过饱，
4 并发症的预防 因为要观察患者的出入量，故留置尿管36h，而且患者行子宫肌瘤切除术，阴道有少许流血，我们要密切观察尿管是否通畅，保持外阴清洁，给予1：20碘伏外阴擦洗bid；遵医嘱给予抗生素静滴q12h；防止呼吸道感染，鼓励患者做适宜的活动。
宫腔镜手术虽然是微创手术，水中毒发生率较低，一旦发生则较严重。预防是手术成功的关键，认真做好监护，术中严密观察病情，做到早发现早处理，术中准确计算膨宫液出入量差，当差值大于2000ml时，应及时告知术者，手术时间尽量控制在1h内，避免全身麻醉，条件许可的情况下首选椎管内麻醉，且让患者保持清醒状态，能及时表达不适的感觉，一旦发生急性水中毒的先兆，监测血电解质、尿量、血氧饱和度，加强生命体征、并发症观察，配合医生急救。
参考文献：
[1] Jansen FW，Verdevooqd CR，UIzen KV，et al.Complications of hysteroscopy：a prospective multicenter study[J].Obstet Gynecol，2000，96（2）：266～270.
[2] 段華，夏恩兰，李兰芬. 宫腔镜手术并发症的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（11）：650～652.
[3] 关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M]1北京： 人民军医出版社， 2001： 301
[4] 王放，林巧明.妇科腹部手术合并水中毒1例的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（17）：4122
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0230-02
患者，女，48岁，因“月经紊乱1年，B超发现宫腔占位5月”以粘膜下子宫肌瘤收入院。入院后完善术前检查及准备，术前心电图、血常规、肝功能、胸片等均未见异常，于2012年11月21日在全麻下行宫腔镜子宫肌瘤切除术，术中用生理盐水作为膨宫液，手术结束时查见患者皮肤有水肿，心电监护示血氧饱和度下降，予强心、利尿、补钾纠正电解质紊乱及纠正酸碱平衡等治疗后好转。急查电解质血钠108.54mmol/l，血钾3.05mmol/l，血氯67.5mmol/l，血钙1.30mmol/l，血镁0.47mmol/l，手术时间125分钟，术中膨宫液入量27000ml，流出9400ml，输入1500ml，出血量200ml，尿量6200ml，术后患者转入ICU，入ICU后心电监护示：血氧饱和度低，波动于80%～88%，HR80～90次/分，BP90～100/56～60mmhg，患者烦躁不安，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺可闻及较多湿鸣音，考虑急性左心衰，立即予面罩吸氧，速尿20mg静脉利尿，吗啡10mg肌注镇静后，患者安静休息，静推速尿半小时后尿量约900ml，双肺湿鸣音减少，面罩吸氧15L/分下血氧饱和度98%，次日各项指标正常转回病房，术后给予头孢抗感染，3天后顺利出院，随访无不适。
讨论 随着微创技术的不断进步，宫腔镜手术以其不开腹、创伤小以及手术时间短、术后恢复快等优点广泛应用于临床，宫腔镜水中毒的发生，国外文献报道发生率为2%[1]，国内报道为0.17%[2]，宫腔镜水中毒， 是指宫腔镜手术（电切术） 中膨宫液经手术创面大量快速吸收所引起的， 以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。低钠血症持续时间不超过48h， 属急性水中毒。其发病机制为：①血容量过多， 膨宫液大量进入血循环， 致使血容量猛增， 心脏负荷过重， 发生急性左心衰竭及肺水肿； ②低血钠， 因手术中常用的膨宫液不含电解质， 大量被人体吸收后， 必然导致血液稀释、血钠降低， 使血浆和细胞外渗透压下降， 为维持细胞外渗透压的平衡， 水向细胞内移动， 结果引起细胞肿胀， 出现脑、肺等多器官的水肿， 加上手术损伤促使钠向细胞内转移， 导致血钠水平进一步降低， 血钠降低可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力， 以及脑和腺体细胞的功能， 若病情进一步发展， 血液过度稀释， 可引起血管内溶血， 溶血后产生大量的游离血红蛋白， 在肾水肿的基础上可引起急性肾衰竭等严重并发症[3]。水中毒多发生于椎管内麻醉下的手术中，多以患者自诉心慌，憋气并出现烦躁和咳嗽为开始，而全麻下水中毒的发生，由于患者处于全麻状态下，水中毒的症状及肺间质水肿症状表现比较晚，而且不易发现[4]。
1 护理体会 本例患者由于子宫肌瘤较大，切除范围较广，手术时间长，致使膨宫液从破口进入腹腔吸收入血，出现急性左心衰。由于抢救过程及时正确，治疗得当，患者手术后没有任何并发症。我们对此例患者的护理措施如下：
1 急救护理 ①及时与手术医生沟通，停止宫腔操作，本例患者手术已经结束 ，给予强心、利尿药后送入ICU继续抢救；②严密观监测生命体征，予床旁心电监护，密切观察血氧饱和度的变化遵医嘱采集血标本及时送检， 准确记录、分析检验报告， 如有异常及时汇报医生；③纠正水电解质紊乱， 关键在于补钠， 根据血钠浓度， 及时调整用量， 轻度低钠血症可用生理氯化钠静脉滴注；④保持输液通畅，遵医嘱给药，严密观察用药后病情变化及不良反应；⑤保持呼吸道通畅，改善缺氧状态，给予面罩吸氧15L/min；⑥严密监测电解质，及时纠正电解质紊乱；⑦准确记录出入量，尤其是尿量。
2 心理护理 对突然出现的手术并发症，患者术后回ICU，身边没有家属陪伴，患者及家属会产生恐惧心理，我们耐心细致地给家属和患者作好解释工作，说明水中毒的原因，急救治疗及预后，关心体贴患者，同时在抢救的过程中医护人员始终冷静迅速、熟练有序的进行，从而取得家属及患者的信任，解除了患者及家属紧张恐惧的心理。
3 饮食护理 一般宫腔镜术后禁食、禁饮6h，此例患者禁食、禁饮12h，进食清淡易消化，不产气的流质饮食，保持大便通畅，少量多餐，避免过饱，
4 并发症的预防 因为要观察患者的出入量，故留置尿管36h，而且患者行子宫肌瘤切除术，阴道有少许流血，我们要密切观察尿管是否通畅，保持外阴清洁，给予1：20碘伏外阴擦洗bid；遵医嘱给予抗生素静滴q12h；防止呼吸道感染，鼓励患者做适宜的活动。
宫腔镜手术虽然是微创手术，水中毒发生率较低，一旦发生则较严重。预防是手术成功的关键，认真做好监护，术中严密观察病情，做到早发现早处理，术中准确计算膨宫液出入量差，当差值大于2000ml时，应及时告知术者，手术时间尽量控制在1h内，避免全身麻醉，条件许可的情况下首选椎管内麻醉，且让患者保持清醒状态，能及时表达不适的感觉，一旦发生急性水中毒的先兆，监测血电解质、尿量、血氧饱和度，加强生命体征、并发症观察，配合医生急救。
参考文献：
[1] Jansen FW，Verdevooqd CR，UIzen KV，et al.Complications of hysteroscopy：a prospective multicenter study[J].Obstet Gynecol，2000，96（2）：266～270.
[2] 段華，夏恩兰，李兰芬. 宫腔镜手术并发症的临床分析[J].中华妇产科杂志，2002，37（11）：650～652.
[3] 关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M]1北京： 人民军医出版社， 2001： 301
[4] 王放，林巧明.妇科腹部手术合并水中毒1例的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（17）：4122