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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.040
资料与方法
近2年来手术室外各种急慢性呼吸衰竭患者183例,男108例,女75例,年龄18～68岁。其中脑部外伤患者72例、脑血管意外66例、肺炎21例、颈髓损伤高位截瘫18例,其他病例6例。经相应治疗后呼吸无好转,需要行紧急气管插管。准备McCoy喉镜、各种型号气管导管、导管芯、面罩、呼吸球囊、丙泊酚、及其抢救他物质。
方法:操作均在相应的科室ICU完成,操作前常规清理呼吸道,监测SPO2、BP、HR,给氧,在保留患者呼吸的情况下酌情静脉缓推丙泊酚0.5～1.5mg/kg让患者入睡,以不影响呼吸和循环为宜,然后用McCoy喉镜进行气管插管。按喉镜暴露声门时的CormacK法分级进行评估,一级、二级视为非困难插管,三级、四级视为困难插管。我们把一级、二级分为Ⅰ组;三级、四级中用McCoy喉镜镜片前端上挑可以看见声门或声门后联合分为Ⅱ组;三级、四级中用McCoy喉镜镜片前端上挑可以看见会厌或仍然看不见喉头的任何结构分为Ⅲ组(分组情况见表1)。Ⅰ组辅助颈前加压,直接用带管芯的气管导管进行气管插管;Ⅱ组经咽喉镜片前端上挑使的声门显露好转,可以看见部分声门或者声门后联合,辅助颈前加压后也用经管芯塑形的气管导管直接进行插管;Ⅲ组让McCoy喉镜沿着舌体向里放,注意喉镜片下方的气流,当气流量最大时调节喉镜杆,使咽喉镜片前端上挑,若此时气流量增大或者不变时,用经管芯塑形的气管导管盲探插管。
监测:操作前常规监测SPO2、BP、HR。插管期间如患者出现严重心律失常或SPO2<90%,立即停止操作,待患者心律和SPO2恢复正常后再开始操作。记录插管时间和有无插管并发症。
统计分析:用SPSS11.0统计软件进行统计分析。组间率的比较采用卡方检验。
结 果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组抢救气管插管患者分别为87例、79例和17例,均完成了气管插管。Ⅰ组顺利完成气管插管操作,Ⅱ组经McCoy喉镜片前端上挑后也完成了操作,时间和Ⅰ组比较差别不大(P>0.05),Ⅲ组中主要是颈椎活动受限和下颌发育不良病人,而且时间明显较前两组长(P<0.05),其中2例时间超过5分钟。气管插管中分组与插管时间和插管方式的关系,见表1。
Ⅰ、Ⅱ组无插管并发症发生,Ⅲ组有1例牙齿脱落,2例发生一过性SPO2下降,1例出现室性早搏。由于均为急救气管插管,操作前喉头部分患者有一定损伤,未对喉头水肿情况做调查。
讨 论
抢救气管插管是临床上控制呼吸道,防止呕吐误吸,提高患者SPO2,治疗呼吸衰竭的一个有效手段。该类患者在气管插管前往往伴随其他疾患,病情危急,急需控制呼吸道,从而使得插管前准备时间和给药种类、量、方法都受到极大的限制。而患者常常牙关紧闭(脑外伤和脑血管意外多见)、烦躁,其他原因导致呼吸抑制的清醒患者(肺炎、颈髓高位损伤及其他患者)在喉镜进入后也不配合,这样就提高了气管插管难度。所以我们选用了起效时间快,作用时间短,应用方便的静脉麻醉药丙泊酚有效镇静后再进行气管插管操作,利用McCoy喉镜的特点使得会厌尽可能上挑或直接挑起会厌,达到气管插管成功的目的。
在临床操作中我们发现,在小剂量丙泊酚的作用下,患者基本无躁动现象,但没有肌松药的使用,使得患者的张口度和头部后仰都受到限制,声门的暴露受到一定的影响,气管插管难度仍然较高。为此我们使用McCoy喉镜,利用其杠杆式调节喉镜前端的镜片使其上抬,会厌翘起,尽量暴露声门。
从表1中可以看出,急诊气管插管患者在使用丙泊酚情况下普通喉镜气道分级困难气道例数多达96例,占总例数的52.5%,说明手术室外抢救插管难度高。在利用丙泊酚与McCoy喉镜配合下,气道分级困难气道占17例,只占总例数的9.3%,表明丙泊酚配合McCoy喉镜对于降低气道插管难度效果明显。同样,插管时间Ⅱ组和Ⅰ组比较相差不大(aP>0.05),在丙泊酚配合McCoy喉镜作用下,气道分级为困难气道的患者(Ⅲ组)插管时间较Ⅰ、Ⅱ组延长明显(bP<0.05、cP<0.05),主要是因为我们采取盲探气管插管,费时较长。
为了保证气管插管的一次成功率,我们均选用了带管芯的气管导管,所不同的是Ⅲ组管芯是S型,主要是因为其拔除管芯时可以使导管尖端上抬,容易进入声门[1],而且在Ⅲ组中我们选用的导管口径都是比较偏大,这更有利于气流通过导管,提高插管成功率和缩短插管时间。
我们认为丙泊酚与McCoy喉镜配合在手术室外抢救气管插管中使用便于携带,降低抢救气管插管难度,提高气管插管成功率效果明显,解决困难气道意义重大,在基层医院值得推广。
参考文献
1 郁万友,吕洁,等.气管导管经导管芯塑形钩S形气管插管法在临床中的应用.临床麻醉学杂志,2007,23:958.
资料与方法
近2年来手术室外各种急慢性呼吸衰竭患者183例,男108例,女75例,年龄18～68岁。其中脑部外伤患者72例、脑血管意外66例、肺炎21例、颈髓损伤高位截瘫18例,其他病例6例。经相应治疗后呼吸无好转,需要行紧急气管插管。准备McCoy喉镜、各种型号气管导管、导管芯、面罩、呼吸球囊、丙泊酚、及其抢救他物质。
方法:操作均在相应的科室ICU完成,操作前常规清理呼吸道,监测SPO2、BP、HR,给氧,在保留患者呼吸的情况下酌情静脉缓推丙泊酚0.5～1.5mg/kg让患者入睡,以不影响呼吸和循环为宜,然后用McCoy喉镜进行气管插管。按喉镜暴露声门时的CormacK法分级进行评估,一级、二级视为非困难插管,三级、四级视为困难插管。我们把一级、二级分为Ⅰ组;三级、四级中用McCoy喉镜镜片前端上挑可以看见声门或声门后联合分为Ⅱ组;三级、四级中用McCoy喉镜镜片前端上挑可以看见会厌或仍然看不见喉头的任何结构分为Ⅲ组(分组情况见表1)。Ⅰ组辅助颈前加压,直接用带管芯的气管导管进行气管插管;Ⅱ组经咽喉镜片前端上挑使的声门显露好转,可以看见部分声门或者声门后联合,辅助颈前加压后也用经管芯塑形的气管导管直接进行插管;Ⅲ组让McCoy喉镜沿着舌体向里放,注意喉镜片下方的气流,当气流量最大时调节喉镜杆,使咽喉镜片前端上挑,若此时气流量增大或者不变时,用经管芯塑形的气管导管盲探插管。
监测:操作前常规监测SPO2、BP、HR。插管期间如患者出现严重心律失常或SPO2<90%,立即停止操作,待患者心律和SPO2恢复正常后再开始操作。记录插管时间和有无插管并发症。
统计分析:用SPSS11.0统计软件进行统计分析。组间率的比较采用卡方检验。
结 果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组抢救气管插管患者分别为87例、79例和17例,均完成了气管插管。Ⅰ组顺利完成气管插管操作,Ⅱ组经McCoy喉镜片前端上挑后也完成了操作,时间和Ⅰ组比较差别不大(P>0.05),Ⅲ组中主要是颈椎活动受限和下颌发育不良病人,而且时间明显较前两组长(P<0.05),其中2例时间超过5分钟。气管插管中分组与插管时间和插管方式的关系,见表1。
Ⅰ、Ⅱ组无插管并发症发生,Ⅲ组有1例牙齿脱落,2例发生一过性SPO2下降,1例出现室性早搏。由于均为急救气管插管,操作前喉头部分患者有一定损伤,未对喉头水肿情况做调查。
讨 论
抢救气管插管是临床上控制呼吸道,防止呕吐误吸,提高患者SPO2,治疗呼吸衰竭的一个有效手段。该类患者在气管插管前往往伴随其他疾患,病情危急,急需控制呼吸道,从而使得插管前准备时间和给药种类、量、方法都受到极大的限制。而患者常常牙关紧闭(脑外伤和脑血管意外多见)、烦躁,其他原因导致呼吸抑制的清醒患者(肺炎、颈髓高位损伤及其他患者)在喉镜进入后也不配合,这样就提高了气管插管难度。所以我们选用了起效时间快,作用时间短,应用方便的静脉麻醉药丙泊酚有效镇静后再进行气管插管操作,利用McCoy喉镜的特点使得会厌尽可能上挑或直接挑起会厌,达到气管插管成功的目的。
在临床操作中我们发现,在小剂量丙泊酚的作用下,患者基本无躁动现象,但没有肌松药的使用,使得患者的张口度和头部后仰都受到限制,声门的暴露受到一定的影响,气管插管难度仍然较高。为此我们使用McCoy喉镜,利用其杠杆式调节喉镜前端的镜片使其上抬,会厌翘起,尽量暴露声门。
从表1中可以看出,急诊气管插管患者在使用丙泊酚情况下普通喉镜气道分级困难气道例数多达96例,占总例数的52.5%,说明手术室外抢救插管难度高。在利用丙泊酚与McCoy喉镜配合下,气道分级困难气道占17例,只占总例数的9.3%,表明丙泊酚配合McCoy喉镜对于降低气道插管难度效果明显。同样,插管时间Ⅱ组和Ⅰ组比较相差不大(aP>0.05),在丙泊酚配合McCoy喉镜作用下,气道分级为困难气道的患者(Ⅲ组)插管时间较Ⅰ、Ⅱ组延长明显(bP<0.05、cP<0.05),主要是因为我们采取盲探气管插管,费时较长。
为了保证气管插管的一次成功率,我们均选用了带管芯的气管导管,所不同的是Ⅲ组管芯是S型,主要是因为其拔除管芯时可以使导管尖端上抬,容易进入声门[1],而且在Ⅲ组中我们选用的导管口径都是比较偏大,这更有利于气流通过导管,提高插管成功率和缩短插管时间。
我们认为丙泊酚与McCoy喉镜配合在手术室外抢救气管插管中使用便于携带,降低抢救气管插管难度,提高气管插管成功率效果明显,解决困难气道意义重大,在基层医院值得推广。
参考文献
1 郁万友,吕洁,等.气管导管经导管芯塑形钩S形气管插管法在临床中的应用.临床麻醉学杂志,2007,23:958.