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摘 要 目的：统计EMR对胃黏膜脱垂症的治疗效果。方法：收集胃黏膜脱垂症患者120例，并进行分类。其中采用EMR术治疗轻度胃黏膜脱垂症例30例、治疗中度胃黏膜脱垂症52例、治疗重度胃黏膜脱垂症38例。分别于2个月、6个月后行临床症状随访和胃镜复查。结果：EMR术治疗胃黏膜脱垂症取得良好效果。结论：EMR术治疗胃黏膜脱垂效果彻底、安全、高效、可靠，是目前比较先进的方法。
关键词 EMR 胃黏膜脱垂 内镜 治疗
胃黏膜脱垂症是一种胃运动功能紊乱相关性疾病，因临床表现缺乏特征性而难以判断，但在内镜直视下有典型的皱壁形态改变。内镜下黏膜切除术(EMR)是在息肉电切术、黏膜下注射以及钛夹止血术等内镜技术的基础上发展起来的，因其效果好、易操作、安全性高，已逐渐在临床推广普及。应用EMR技术治疗胃黏膜脱垂症患者120例，临床疗效报告如下。
资料与方法
2009年1月～2012年1月行EMR治疗胃黏膜脱垂患者120例，男48例，女72例，男女比例2∶ 3，年龄31～68岁，平均45岁。
诊断标准：经内科系统规律治疗，症状仍反复者；胃镜下幽门口关闭或开圆时见单条或数条异常粗大的胃黏膜皱襞走形通过幽门口进入十二指肠［1］，伴幽门口变形［2］。按胃黏膜脱垂程度分类，标准：①轻度：脱垂黏膜直径＜0.5cm；②中度：脱垂黏膜0.5～1.0cm；③重度：脱垂黏膜直径＞1.0cm［3］。其中治疗轻度胃黏膜脱垂症30例、治疗中度胃黏膜脱垂症52例、治疗重度胃黏膜脱垂症38例。
器械与方法：Olympus 260电子肠镜，ERBEICC20型高频发生器，APC300型氩离子凝固器，ENDO-FLEX注射针，Olympus EMR專用圈套器及金属钛夹，生理盐水，肾上腺素，美兰，654-2针。术前了解患者全身各脏器功能，常规检查血常规、凝血系列、肝功能试验、心电图、胸片，如有凝血机制障碍及其他手术禁忌证，应纠正后才施行。禁食>12小时，患者签署知情同意书，术前20分钟肌注654-2 10mg，肌注地西泮5mg，其他按胃镜检查常规操作进行。共分为4步：明确病灶一黏膜下注射一圈套病灶一切除病灶。采用黏膜注射切除术在充当暴露病灶后，于病灶周边黏膜下注射1∶ 20000肾上腺素稀释液，注入2～10ml(以病灶完全抬起为准)，注意病变处黏膜是否确实抬举起，以判断病灶的可切除性。病灶≤3cm采用点注射，注射后迅速用圈套器套住隆起的黏膜，间断通高频混合电流切除。尽可能一次性切除，病灶＞3cm采用分次切除法(EPMR)。切除后，观察残端，有病灶残留者再次切除。创面有出血者用电活检钳电凝止血或者APC止血，必要时上金属钛夹，术后常规限制活动、禁食水72小时、泮托拉唑针40mg，每12小时静滴1次，止血、补液处理，72小时后改为流质饮食，2～3天后改半流质饮食，1周内逐渐过度到正常饮食。继续每天口服泮托拉唑40mg，共6周。并分别于2个月、6个月复察胃镜及临床症状。
结 果
所有120例患者EMR切除成功率100%，其中一次性切除109例患者，分次切除(EPMR)11例，切除后创面呈白色，创面少许出血6例(5%)，即给予电凝止血或APC止血后无继续出血。患者当时无任何不适反应。术后2个月复查胃镜，可见原通过幽门的异常粗大黏膜消失，变形的幽门口恢复正常形态。临床症状完全消失112例(93.2%)，症状明显减轻7例(5.8%)，无效1例(0.8%)。术后6个月随访，复查胃镜幽门口形态正常，120例均临床症状完全消失，有效率100%。术后均有不同程度的阵发性上腹疼痛，给予抑酸对症治疗3～5天消失。术后12小时发生出血1例，给予镜下钛夹止血后无继续出血。术中术后未发生穿孔等严重并发症。
讨 论
胃黏膜脱垂(GMP)，是指幽门处胃黏膜通过幽门口进入十二指肠的异常改变［4］。常见的临床表现有：饱胀、嗳气、不规则上腹痛、反酸、恶心、呕吐等。内科药物治疗胃黏膜脱垂疗效差；外科手术治疗，创伤大，且费用昂贵，患者难以接受；近年来的微波、高频电对治疗较小的胃黏膜脱垂疗效好，但对粗大的脱垂胃黏膜疗效不确切。
内镜下黏膜切除术是指在消化内镜下对消化道的某些病变进行全层的大块黏膜切除，源于胃肠息肉高频电切除术，是近年来内镜治疗的发展趋势。对于脱垂的胃黏膜这种无蒂隆起型病变，普通的内镜下高频电切除术很难完整切除，并且出血及穿孔的危险也较大。而EMR治疗可以较大范围地切除病变，减少并发症。利用EMR将脱垂到幽门的一小段黏膜切除，从而达到临床治愈的目的。EMR治疗常见的并发症是出血，采取以下措施可减少出血机会：①术前常规化验凝血象和血常规，了解患者凝血功能，异常者需纠正后治疗；②术中充分于病变黏膜下注射1∶ 20000肾上腺素注射液，圈套时不要套及未隆起部位，未经注射的部位圈套后极易出血；③术中预防性应用止血钛夹闭合创面。④术后禁食水72小时，卧床，静脉应用大剂量质子泵抑制剂泮托拉唑针可有效预防术后的出血。
穿孔是EMR治疗最严重的并发症，造成穿孔的主要原因有：①黏膜下注射量小，圈套时套入固有肌层组织；②未严格掌握切除适应证，注射后抬举征阴性勉强切除。注射后病灶未能进一步隆起，即抬举征阴性，则提示病变已经累及肌层［5］，不宜行EMR治疗归；③过多使用电凝。一旦发生消化道穿孔应积极内镜下钛夹闭合创面治疗，多数病例经胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素等保守治疗全愈，不必盲目进行外科手术口。本组行EMR治疗的120例患者，早期有1例术后12小时内出血，给予内镜下钛夹止血治疗；无1例发生穿孔并发症。
本组120例患者应用高频电切治疗脱垂之胃黏膜，有效率达到100%，而无明显不良反应。提示本法疗效确切，安全性高，值得在临床推广应用。
参考文献
1 朱元民,张向东,黄勇,等.胃黏膜脱垂的内镜表现［J］.实用医学杂志,2003,21(7):703-704.
2 田新社,章振国.胃镜诊断胃黏膜脱垂365例［J］.世界华人消化杂志,2007,15(9):1027-1029.
3 Walshr.Endoscopic resection of large sessile colorectal polys.Castronin test Endoscopy,1992,38:303.
4 郑芝田,林三仁.胃肠病学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:417-419.
5 0h YS,Early DS,Azar RR.Chinical applications of endoscopic ultrasound to oncology.Oncology,2005,68(4-6):526-537.
关键词 EMR 胃黏膜脱垂 内镜 治疗
胃黏膜脱垂症是一种胃运动功能紊乱相关性疾病，因临床表现缺乏特征性而难以判断，但在内镜直视下有典型的皱壁形态改变。内镜下黏膜切除术(EMR)是在息肉电切术、黏膜下注射以及钛夹止血术等内镜技术的基础上发展起来的，因其效果好、易操作、安全性高，已逐渐在临床推广普及。应用EMR技术治疗胃黏膜脱垂症患者120例，临床疗效报告如下。
资料与方法
2009年1月～2012年1月行EMR治疗胃黏膜脱垂患者120例，男48例，女72例，男女比例2∶ 3，年龄31～68岁，平均45岁。
诊断标准：经内科系统规律治疗，症状仍反复者；胃镜下幽门口关闭或开圆时见单条或数条异常粗大的胃黏膜皱襞走形通过幽门口进入十二指肠［1］，伴幽门口变形［2］。按胃黏膜脱垂程度分类，标准：①轻度：脱垂黏膜直径＜0.5cm；②中度：脱垂黏膜0.5～1.0cm；③重度：脱垂黏膜直径＞1.0cm［3］。其中治疗轻度胃黏膜脱垂症30例、治疗中度胃黏膜脱垂症52例、治疗重度胃黏膜脱垂症38例。
器械与方法：Olympus 260电子肠镜，ERBEICC20型高频发生器，APC300型氩离子凝固器，ENDO-FLEX注射针，Olympus EMR專用圈套器及金属钛夹，生理盐水，肾上腺素，美兰，654-2针。术前了解患者全身各脏器功能，常规检查血常规、凝血系列、肝功能试验、心电图、胸片，如有凝血机制障碍及其他手术禁忌证，应纠正后才施行。禁食>12小时，患者签署知情同意书，术前20分钟肌注654-2 10mg，肌注地西泮5mg，其他按胃镜检查常规操作进行。共分为4步：明确病灶一黏膜下注射一圈套病灶一切除病灶。采用黏膜注射切除术在充当暴露病灶后，于病灶周边黏膜下注射1∶ 20000肾上腺素稀释液，注入2～10ml(以病灶完全抬起为准)，注意病变处黏膜是否确实抬举起，以判断病灶的可切除性。病灶≤3cm采用点注射，注射后迅速用圈套器套住隆起的黏膜，间断通高频混合电流切除。尽可能一次性切除，病灶＞3cm采用分次切除法(EPMR)。切除后，观察残端，有病灶残留者再次切除。创面有出血者用电活检钳电凝止血或者APC止血，必要时上金属钛夹，术后常规限制活动、禁食水72小时、泮托拉唑针40mg，每12小时静滴1次，止血、补液处理，72小时后改为流质饮食，2～3天后改半流质饮食，1周内逐渐过度到正常饮食。继续每天口服泮托拉唑40mg，共6周。并分别于2个月、6个月复察胃镜及临床症状。
结 果
所有120例患者EMR切除成功率100%，其中一次性切除109例患者，分次切除(EPMR)11例，切除后创面呈白色，创面少许出血6例(5%)，即给予电凝止血或APC止血后无继续出血。患者当时无任何不适反应。术后2个月复查胃镜，可见原通过幽门的异常粗大黏膜消失，变形的幽门口恢复正常形态。临床症状完全消失112例(93.2%)，症状明显减轻7例(5.8%)，无效1例(0.8%)。术后6个月随访，复查胃镜幽门口形态正常，120例均临床症状完全消失，有效率100%。术后均有不同程度的阵发性上腹疼痛，给予抑酸对症治疗3～5天消失。术后12小时发生出血1例，给予镜下钛夹止血后无继续出血。术中术后未发生穿孔等严重并发症。
讨 论
胃黏膜脱垂(GMP)，是指幽门处胃黏膜通过幽门口进入十二指肠的异常改变［4］。常见的临床表现有：饱胀、嗳气、不规则上腹痛、反酸、恶心、呕吐等。内科药物治疗胃黏膜脱垂疗效差；外科手术治疗，创伤大，且费用昂贵，患者难以接受；近年来的微波、高频电对治疗较小的胃黏膜脱垂疗效好，但对粗大的脱垂胃黏膜疗效不确切。
内镜下黏膜切除术是指在消化内镜下对消化道的某些病变进行全层的大块黏膜切除，源于胃肠息肉高频电切除术，是近年来内镜治疗的发展趋势。对于脱垂的胃黏膜这种无蒂隆起型病变，普通的内镜下高频电切除术很难完整切除，并且出血及穿孔的危险也较大。而EMR治疗可以较大范围地切除病变，减少并发症。利用EMR将脱垂到幽门的一小段黏膜切除，从而达到临床治愈的目的。EMR治疗常见的并发症是出血，采取以下措施可减少出血机会：①术前常规化验凝血象和血常规，了解患者凝血功能，异常者需纠正后治疗；②术中充分于病变黏膜下注射1∶ 20000肾上腺素注射液，圈套时不要套及未隆起部位，未经注射的部位圈套后极易出血；③术中预防性应用止血钛夹闭合创面。④术后禁食水72小时，卧床，静脉应用大剂量质子泵抑制剂泮托拉唑针可有效预防术后的出血。
穿孔是EMR治疗最严重的并发症，造成穿孔的主要原因有：①黏膜下注射量小，圈套时套入固有肌层组织；②未严格掌握切除适应证，注射后抬举征阴性勉强切除。注射后病灶未能进一步隆起，即抬举征阴性，则提示病变已经累及肌层［5］，不宜行EMR治疗归；③过多使用电凝。一旦发生消化道穿孔应积极内镜下钛夹闭合创面治疗，多数病例经胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素等保守治疗全愈，不必盲目进行外科手术口。本组行EMR治疗的120例患者，早期有1例术后12小时内出血，给予内镜下钛夹止血治疗；无1例发生穿孔并发症。
本组120例患者应用高频电切治疗脱垂之胃黏膜，有效率达到100%，而无明显不良反应。提示本法疗效确切，安全性高，值得在临床推广应用。
参考文献
1 朱元民,张向东,黄勇,等.胃黏膜脱垂的内镜表现［J］.实用医学杂志,2003,21(7):703-704.
2 田新社,章振国.胃镜诊断胃黏膜脱垂365例［J］.世界华人消化杂志,2007,15(9):1027-1029.
3 Walshr.Endoscopic resection of large sessile colorectal polys.Castronin test Endoscopy,1992,38:303.
4 郑芝田,林三仁.胃肠病学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:417-419.
5 0h YS,Early DS,Azar RR.Chinical applications of endoscopic ultrasound to oncology.Oncology,2005,68(4-6):526-537.