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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.31
摘 要 目的：探讨孕囊大小对药物流产效果的影响。方法：对375例药物流产的患者，依据孕囊大小分为A组（孕囊最大径<2.0cm），B组（孕囊最大径≥2.0cm），在超声下观察分析其流产效果。结果：A组完全流产率91.2%、B组完全流产率81.3%，二者之间有统计学差异（P<0.01）。两组间有效率、失败率均无统计学差异（P>0.05）。结论：孕囊较小者流产效果较好，完全流产率高；药物流产时机选择孕囊<2.0cm时较好。
关键词 超声 孕囊 药物流产
Abstract Objective：To observe the effect of the size of gestaional sac on medical abortion by ultrasound.Methods：According to the size of the gestational sac，375 cases of medical abortion patients were divided into group A（the longest length of gestational sac<2.0cm）and group B（the longest length of gestational sac≥2.0cm），observe and analysis the effect of abortion.Results：group A complete abortion rate of 91.2%，group B complete abortion rate of 81.3%，there is significant difference between the two groups.There is no difference about effective rate and failure rate between the two groups.Conclusion：the smaller the gestational sac is，the better medical abortion，the time of medical abortion should chose the time when gestational sac less than 2.0cm.
Key words Ultrasound；Gestational sac；Medical abortion
1992年我国国产米非司酮获准上市，药物流产得到迅速的推广及普及。药物流产目前应用最多的是米非司酮配伍米索前列醇。据2003年世界卫生组织（WHO）的调查结果表明，药物流产的有效率93.5%～95%[1]。如何把握药物流产的用药时机，提高有效率，尤其是完全流产率，是临床医务人员迫切需要解决的问题，也是患者最为关心的问题。本文通过对375例药流患者的回顾分析，讨论孕囊大小对药物流产效果的影响。
资料与方法
2008年3月-2013年2月收治药流患者375例，年龄17～45岁，平均29岁；停经33～59天，平均41天；根据孕囊大小，将其分为A、B两组，A组孕囊最大径<2.0cm，182例；B组孕囊最大径≥2.0cm，193例。两组在年龄、孕产次、子宫前后位方面差异均无统计学意义，有可比性。
方法：应用Siemens sonoline premier及Toshiba Xario彩色多普勒超声诊断仪，经腹部超声探头频率均3.5MHz，经阴道超声探头频率7.5MHz。所有患者均于用药前经超声检查，确定为宫内妊娠，并测量其孕囊大小，取最大径线值。
用药：于超声检查当晚服用米非司酮50mg，第2天早晚各25mg，第3天早上服用米非司酮25mg，2小时后服用米索前列醇600μg。
效果：①完全流产：用药后1周内自行排出完整孕囊，或虽未见明显孕囊排出，经超声检查宫内未见孕囊、子宫内膜清晰均质，阴道流血自行停止。②不全流产：用药后孕囊自然排出，在随诊过程中发现出血过多及（或）时间过长，>15天，经超声检查宫内有组织残留，经清宫处理，刮出物送病理见绒毛或蜕膜组织。③流产失败：用药第7天后仍未见胎囊排出，超声证实孕囊未排出。完全流产和不全流产均为流产有效。
统计学处理：采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
A、B两组虽然在药物流产的有效率、失败率方面差异没有统计学意义，但完全流产率和不全流产率差异却有统计学意义，显示A组的完全流产率明显高于B组，不全流产率明显低于B组。见表1。
讨 论
传统终止早孕的方法是人工流产，但由于其痛苦大，有子宫穿孔、感染、闭经、继发不孕等并发症，且部分子宫过度后屈位患者由于操作困难，不易1次清宫干净，所以给广大有终止早孕愿望的患者带来巨大的恐惧心理及抵触情绪。而药物流产由于痛苦小，服用方便，受到广大患者及医务工作者的欢迎，近20年来得以迅速推广。
然而临床中我们经常遇到孕囊不能排出或虽然服药后孕囊排出，但由于出血量多或出血时间过长而最终不得不行人工清宫手术。究竟有哪些因素影响了药物流产的效果，如何提高药物流产的效果，临床工作者进行了大量的研究，胡利丹，崔钦全等得出以下结论[2，3]，患者的年龄、孕产次、妊娠天数、孕囊大小、子宫位置、剖宫产等均与药物流产效果密切相关，孕囊最大径线≥2cm的患者完全流产率明显低于孕囊最大径线<2cm的患者；王振文等认为[4]，孕囊直径10～30mm药物流产失败率明显上升；秦文芝等认为[5]，早孕胎囊的大小不影响药物流产的效果。究竟孕囊大小对药物流产效果有没有影响，选择什么时机药物流产效果最好。通过对本组375例药物流产患者的回顾性分析，作者认为孕囊大小对药物流产效果有明确的影响，尤其是完全流产率，与胡利丹、崔钦全等研究结果相似。究其原因，分析与以下几方面有关：首先从药物流产的机理看，米非司酮与子宫内膜上的孕激素受体结合，阻断了孕激素对子宫内膜的蜕膜化，誘导蜕膜细胞凋亡，从而引起蜕膜变性、坏死、出血，胚胎停止发育；另外，米非司酮通过拮抗孕酮，能增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，诱发及加强子宫平滑肌收缩，同时能软化宫颈，促进孕囊的排出。随孕囊增大，体内孕激素水平增高，一定剂量的米非司酮对孕酮的阻断能力相对减弱，不能有效阻断内膜的蜕膜化；另外随孕囊增大，子宫内蜕膜化的内膜越来越多，米非司酮诱发的蜕膜细胞凋亡相对减少；同时米非司酮软化宫颈、诱发子宫收缩的作用相对减弱，导致蜕膜不能完全变性坏死脱落，发生不全流产或流产失败。 秦文芝等得出早孕胎囊的大小不影响药物流产的效果的结论，作者认为与其研究对象的选择有关。其选择了胎囊最大径线≤3cm，胎芽≤1cm的1040例患者，分为研究组和对照组，研究组胎囊最大径线≥2.5cm或胎芽≥0.5cm，对照组胎囊平均直径<2.5cm或胎芽<0.5cm。其两组划分较作者及胡利丹崔钦全分组标准明显不同，孕囊大小明显大于相应分组标准。据胡利丹、崔钦全等的研究结果，孕囊最大径线≥2cm的完全流产率明显低于孕囊最大径线<2cm的患者，其对照组中将有相当一部分会发生不全流产或流产失败，所以其研究组不全流产率、流产失败率虽较对照组高，但无统计学意义。
作者认为王振文等的孕囊直径<10mm药物流产失败率明显上升的结论有待进一步研究观察。理论上孕囊较小时体内孕激素水平相对孕囊较大时低，同等剂量的米非司酮对孕激素的阻断效果相对较好，对内膜蜕膜化的抑制及蜕膜细胞凋亡的诱导作用及软化宫颈、诱发及加强子宫收缩的作用都相对要强，完全流产的概率应该更高。另在本组有5例孕囊最大径线<0.5cm的患者均完全流产，似亦不能支持以上结论，由于病例数过少，尚待进一步研究。
药物流产后出血时间是药物流产效果的一个观察指标，一般认为药物流产后14天阴道流血停止即为完全流产，超过14天则高度怀疑不全流产，有部分因流产时间过长而清宫的患者，清出物内并未检出绒毛或蜕膜，而为增殖期内膜及血块。张玉新研究认为[6]，药物流产后阴道流血时间与孕囊直径大小、药物流产前血β-HCG水平正相关，即孕囊越大、药流前血β-HCG水平越高，阴道流血时间越长，孕囊越小，血β-HCG水平越低，阴道流血时间越短。
综上所述，作者认為为提高药物流产的完全流产率，减少不必要的清宫，缩短药物流产后阴道流血的时间，减少对患者心身的不良影响，应当选择孕囊最大径达到2cm以前用药。
参考文献
1 Von Hertzen H，Honkanen H，Piaggio G，et al.WHO multinational study of three misoprestol regimens after mifepristone for early medical abortion.BJOG，2003，110（9）：808-818.
2 胡利丹.药物流产的影响因素分析[J].中国基层医药，2010，17（2）：236.
3 崔钦全，齐继红.药物流产效果的临床分析[J].中国实用医刊，2009，36（23）：64-65.
4 王振文，唐徽.药物流产失败相关因素分析[J].中国医学创新，2010，7（17）：34-35.
5 秦文芝，李文影，张春燕，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕及其与胎囊大小的关系[J].中国妇幼保健，2005，20（14）：1724-1725.
6 张玉新.药物流产后阴道流血相关因素及药物治疗[J].中国妇幼保健，2007，22（7）：936.
摘 要 目的：探讨孕囊大小对药物流产效果的影响。方法：对375例药物流产的患者，依据孕囊大小分为A组（孕囊最大径<2.0cm），B组（孕囊最大径≥2.0cm），在超声下观察分析其流产效果。结果：A组完全流产率91.2%、B组完全流产率81.3%，二者之间有统计学差异（P<0.01）。两组间有效率、失败率均无统计学差异（P>0.05）。结论：孕囊较小者流产效果较好，完全流产率高；药物流产时机选择孕囊<2.0cm时较好。
关键词 超声 孕囊 药物流产
Abstract Objective：To observe the effect of the size of gestaional sac on medical abortion by ultrasound.Methods：According to the size of the gestational sac，375 cases of medical abortion patients were divided into group A（the longest length of gestational sac<2.0cm）and group B（the longest length of gestational sac≥2.0cm），observe and analysis the effect of abortion.Results：group A complete abortion rate of 91.2%，group B complete abortion rate of 81.3%，there is significant difference between the two groups.There is no difference about effective rate and failure rate between the two groups.Conclusion：the smaller the gestational sac is，the better medical abortion，the time of medical abortion should chose the time when gestational sac less than 2.0cm.
Key words Ultrasound；Gestational sac；Medical abortion
1992年我国国产米非司酮获准上市，药物流产得到迅速的推广及普及。药物流产目前应用最多的是米非司酮配伍米索前列醇。据2003年世界卫生组织（WHO）的调查结果表明，药物流产的有效率93.5%～95%[1]。如何把握药物流产的用药时机，提高有效率，尤其是完全流产率，是临床医务人员迫切需要解决的问题，也是患者最为关心的问题。本文通过对375例药流患者的回顾分析，讨论孕囊大小对药物流产效果的影响。
资料与方法
2008年3月-2013年2月收治药流患者375例，年龄17～45岁，平均29岁；停经33～59天，平均41天；根据孕囊大小，将其分为A、B两组，A组孕囊最大径<2.0cm，182例；B组孕囊最大径≥2.0cm，193例。两组在年龄、孕产次、子宫前后位方面差异均无统计学意义，有可比性。
方法：应用Siemens sonoline premier及Toshiba Xario彩色多普勒超声诊断仪，经腹部超声探头频率均3.5MHz，经阴道超声探头频率7.5MHz。所有患者均于用药前经超声检查，确定为宫内妊娠，并测量其孕囊大小，取最大径线值。
用药：于超声检查当晚服用米非司酮50mg，第2天早晚各25mg，第3天早上服用米非司酮25mg，2小时后服用米索前列醇600μg。
效果：①完全流产：用药后1周内自行排出完整孕囊，或虽未见明显孕囊排出，经超声检查宫内未见孕囊、子宫内膜清晰均质，阴道流血自行停止。②不全流产：用药后孕囊自然排出，在随诊过程中发现出血过多及（或）时间过长，>15天，经超声检查宫内有组织残留，经清宫处理，刮出物送病理见绒毛或蜕膜组织。③流产失败：用药第7天后仍未见胎囊排出，超声证实孕囊未排出。完全流产和不全流产均为流产有效。
统计学处理：采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
A、B两组虽然在药物流产的有效率、失败率方面差异没有统计学意义，但完全流产率和不全流产率差异却有统计学意义，显示A组的完全流产率明显高于B组，不全流产率明显低于B组。见表1。
讨 论
传统终止早孕的方法是人工流产，但由于其痛苦大，有子宫穿孔、感染、闭经、继发不孕等并发症，且部分子宫过度后屈位患者由于操作困难，不易1次清宫干净，所以给广大有终止早孕愿望的患者带来巨大的恐惧心理及抵触情绪。而药物流产由于痛苦小，服用方便，受到广大患者及医务工作者的欢迎，近20年来得以迅速推广。
然而临床中我们经常遇到孕囊不能排出或虽然服药后孕囊排出，但由于出血量多或出血时间过长而最终不得不行人工清宫手术。究竟有哪些因素影响了药物流产的效果，如何提高药物流产的效果，临床工作者进行了大量的研究，胡利丹，崔钦全等得出以下结论[2，3]，患者的年龄、孕产次、妊娠天数、孕囊大小、子宫位置、剖宫产等均与药物流产效果密切相关，孕囊最大径线≥2cm的患者完全流产率明显低于孕囊最大径线<2cm的患者；王振文等认为[4]，孕囊直径10～30mm药物流产失败率明显上升；秦文芝等认为[5]，早孕胎囊的大小不影响药物流产的效果。究竟孕囊大小对药物流产效果有没有影响，选择什么时机药物流产效果最好。通过对本组375例药物流产患者的回顾性分析，作者认为孕囊大小对药物流产效果有明确的影响，尤其是完全流产率，与胡利丹、崔钦全等研究结果相似。究其原因，分析与以下几方面有关：首先从药物流产的机理看，米非司酮与子宫内膜上的孕激素受体结合，阻断了孕激素对子宫内膜的蜕膜化，誘导蜕膜细胞凋亡，从而引起蜕膜变性、坏死、出血，胚胎停止发育；另外，米非司酮通过拮抗孕酮，能增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，诱发及加强子宫平滑肌收缩，同时能软化宫颈，促进孕囊的排出。随孕囊增大，体内孕激素水平增高，一定剂量的米非司酮对孕酮的阻断能力相对减弱，不能有效阻断内膜的蜕膜化；另外随孕囊增大，子宫内蜕膜化的内膜越来越多，米非司酮诱发的蜕膜细胞凋亡相对减少；同时米非司酮软化宫颈、诱发子宫收缩的作用相对减弱，导致蜕膜不能完全变性坏死脱落，发生不全流产或流产失败。 秦文芝等得出早孕胎囊的大小不影响药物流产的效果的结论，作者认为与其研究对象的选择有关。其选择了胎囊最大径线≤3cm，胎芽≤1cm的1040例患者，分为研究组和对照组，研究组胎囊最大径线≥2.5cm或胎芽≥0.5cm，对照组胎囊平均直径<2.5cm或胎芽<0.5cm。其两组划分较作者及胡利丹崔钦全分组标准明显不同，孕囊大小明显大于相应分组标准。据胡利丹、崔钦全等的研究结果，孕囊最大径线≥2cm的完全流产率明显低于孕囊最大径线<2cm的患者，其对照组中将有相当一部分会发生不全流产或流产失败，所以其研究组不全流产率、流产失败率虽较对照组高，但无统计学意义。
作者认为王振文等的孕囊直径<10mm药物流产失败率明显上升的结论有待进一步研究观察。理论上孕囊较小时体内孕激素水平相对孕囊较大时低，同等剂量的米非司酮对孕激素的阻断效果相对较好，对内膜蜕膜化的抑制及蜕膜细胞凋亡的诱导作用及软化宫颈、诱发及加强子宫收缩的作用都相对要强，完全流产的概率应该更高。另在本组有5例孕囊最大径线<0.5cm的患者均完全流产，似亦不能支持以上结论，由于病例数过少，尚待进一步研究。
药物流产后出血时间是药物流产效果的一个观察指标，一般认为药物流产后14天阴道流血停止即为完全流产，超过14天则高度怀疑不全流产，有部分因流产时间过长而清宫的患者，清出物内并未检出绒毛或蜕膜，而为增殖期内膜及血块。张玉新研究认为[6]，药物流产后阴道流血时间与孕囊直径大小、药物流产前血β-HCG水平正相关，即孕囊越大、药流前血β-HCG水平越高，阴道流血时间越长，孕囊越小，血β-HCG水平越低，阴道流血时间越短。
综上所述，作者认為为提高药物流产的完全流产率，减少不必要的清宫，缩短药物流产后阴道流血的时间，减少对患者心身的不良影响，应当选择孕囊最大径达到2cm以前用药。
参考文献
1 Von Hertzen H，Honkanen H，Piaggio G，et al.WHO multinational study of three misoprestol regimens after mifepristone for early medical abortion.BJOG，2003，110（9）：808-818.
2 胡利丹.药物流产的影响因素分析[J].中国基层医药，2010，17（2）：236.
3 崔钦全，齐继红.药物流产效果的临床分析[J].中国实用医刊，2009，36（23）：64-65.
4 王振文，唐徽.药物流产失败相关因素分析[J].中国医学创新，2010，7（17）：34-35.
5 秦文芝，李文影，张春燕，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕及其与胎囊大小的关系[J].中国妇幼保健，2005，20（14）：1724-1725.
6 张玉新.药物流产后阴道流血相关因素及药物治疗[J].中国妇幼保健，2007，22（7）：936.