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【摘要】 目的 探讨断指再植病人围手术期护理，提高手术成活率。方法 对包头医学院第一附属医院2005年——2011年骨科收治的110例病人进行了充分的术前准备，心理护理，迅速建立静脉通道，补充血容量；术后妥善安置病人，加强局部护理、基础护理、病情观察以及血循环危象的观察护理，注意心理护理、疼痛护理、体位的护理、指导运动动能等。结果 本组成活105例，成活率为95%。结论 充分的术前准备，妥善保存离断手指，尽早实施手术是提高手术存活率的重要环节，而术后良好的修养环境，加强再植指局部护理、疼痛护理、严密观察病情、有效的康复训练是提高手术存活率的关键。
【关键词】 断指再植术；围手术期；康复训练
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.283 文章编号：1004-7484（2013）-11-6367-02
1 临床资料
收集包头医学院第一附属医院2005年10月——2011年10月骨科共110例，男62例，女48例。年龄20-57岁，平均32岁，其中，完全断离40例，不完全断离70例。术后成活105例，失败5例，发生时间为术后24-27h。失败手指的受伤类型为末节脱套伤2例，自残性断指末节伤2例，旋转撕脱伤1例。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备 对断指进行正确的保存。一般认为手指伤断后再植时限在夏季为6-8h，冬季为10-12h，若放入冰箱妥善保存可延长时间[1]。国内外报道再植时限最长为33h。正确的保存方法是：对断指及时进行去污、去油和清洁处理后置入4℃冰箱中干燥冷藏保存[2]。进行常规的术前检查，查血常规、凝血试验，查心电图，拍手部X线片，做好手术区皮肤清洁，嘱病人平卧并抬高患肢；留置导尿管，通知手术室准备。
2.1.2 心理护理 术前病人常担心再植手指不能成活或外形功能不佳，产生焦虑与恐惧，往往不易配合治疗，特别是自残性断指病人做好心理护理至关重要。护理人员应向病人和家属介绍手术的目的、方法、注意事项、并发症及预后，正确配合手术。
2.2 术后护理
2.2.1 病房要求 术后病人应置于安静、舒适、空气流通的病室中，室温以23-25℃左右，湿度50%-70%为宜。病室内严禁吸烟。控制探视人员，室内用紫外线消毒1-2次/d，30min/次。
2.2.2 体位护理 术后要求病人卧床7-10d，患手抬高到略高于心脏水平，以利于静脉及淋巴回流，禁止侧卧，以防肢体受压。特别是夜间应注意观察，防止病人熟睡后不自觉的侧卧，尽量减少不必要的翻身和起坐解便等动作，以防止发生血管危象，应反复告之病人其重要性。本组1例病人因私自下床解便，而发生了血管危象，导致了再植的失败。
2.2.3 病情观察 伤者由于严重创伤，可致血容量不足，所以术后应密切观察病人的脉搏和血压情况，保持收缩压在13.3kPa以上，如有血压下降应及时采用输血、输液等措施。术后患指皮温常低于健指1-2℃，如指温下降3-4℃，则说明断指供血障碍。在观察过程中，若发现患指温度直线下降与健指皮温差距逐渐增大，皮肤颜色发绀或变灰白色，表明患指血循环终断，应及时报告医师。打开敷料或指端切开减压，局部加温（前臂放热水袋热敷），指肚按摩以及应用罂粟碱扩张血管，保守治疗后及时手术探查。本组1例病人术后7h发现左手中指毛细血管充盈不佳，色苍白，指温较低，保守治疗无效，行左中指尺侧指动脉探查，见该动脉已栓塞，当即切除栓塞段血管，从左足背切取长约1.2cm的小动脉，游离移植修复动脉缺损。移植血管通畅，中指立刻转为红润，循环恢复正常，用无菌敷料包扎两手，术毕石膏托固定。
2.2.4 局部护理 在再植指上可用60W烤灯照射，以提高局部温度，灯的高度距手30-40cm为宜，切勿放置过近引起烫伤。术后持续烤灯照射3d，第4d起若患指皮温恒定，可改为间断性照射，每次照射30min，停止2-3h，连续3d，观察无皮温下降现象后可停止照射[3]。我们加强了病室和床单位的消毒处理，换药时严格无菌操作。
2.2.5 血循环危象的观察与护理 一般血管危象发生于术后3d，偶见于术后1-2周。术后1周内特别注意观察手指的颜色、温度、弹性，并详细记录。术后24h内每30min观察1次，以后每1-2h1次。采用食指触压法：即以食指指肚均衡按压再植指，其颜色变苍白，除去压迫1-3s恢复原来的粉红色者属阴性，超过30s恢复者为毛细血管充盈慢，1min后不能恢复，提示血管危象发生。
2.2.5.1 动脉危象表现为再植指指体皮肤颜色苍白，指端皮肤小切口出血少或不出血，指腹张力降低，皮温较健处均低于3℃以上，毛细血管反应迟缓，针刺无渗血。应注意在白炽灯照射下，肤色变化不易被护理人员发现。因此，一旦怀疑有动脉危象时须关闭白炽灯，在日光照射下，观察肤色改变，否则会延误动脉危象的诊断与治疗，应及时报告医师，及时行手术探查血管，及早解除血管痉挛或栓塞，恢复血液循环[4]。
2.2.5.2 静脉危象表现为再植指体皮肤颜色灰暗、发绀，并起水泡，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛细血管反应出迅速至消失，皮肤张力增强，皮温逐渐下降。此时，应迅速抬高患肢，寻找并解除可能的外在压迫因素，并行向心性按摩。若为手指远节离再植时，则通过指端小切口放血或拔除指甲作用肝素棉片湿敷即可缓解。应密切观察指端肿胀是否消退、肤色是否转红润、血压是否下降以及出血量变化，以决定是否需要输血。若切开指端后，静脉危象仍未改善或切口出血不止时，应及时报告医师进行处理。
2.3 疼痛护理 病人术后常因疼痛而诱发动脉痉挛，且可影响睡眠，加重焦虑、紧张等不良情绪，影响手术成功率。
2.3.1 对于术后疼痛应给予预防性用药，术后3d常规使用镇痛药，不要待疼痛难忍时再给药。 2.3.2 善于敏锐地观察病人对疼痛的反应，伤后病人往往焦虑不安，难以入睡，提前下床走动，吸烟等，此现象在夜间表现更明显。因为夜间迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，指端小动脉发生痉挛，夜间病人注意力集中于患手，使疼痛加剧[5]。护士应加强夜间巡视，给予耐心、细致、主动的关怀与照顾。
2.4 心理护理 本组病人多数为青壮年，是家庭经济收入的主要承担者，手指缺损带来的手指功能缺失，使他们失去劳动能力，对再就业带来严重影响，容易给病人带来极大的心理压力。针对这种心理状况，护士应及时将手术顺利的信息告之病人和家属，稳定病人情绪。护理人员应多与病人沟通，尽量满足其需求，消除顾虑。同时，做好病人家属的思想工作，促进病人康复。
3 术后的康复训练指导
断指再植的最终目的是最大限度恢复指体的功能，使指体成活，外观良好而又有满意的感觉和运动功能的恢复，这才真正称为再植成功。做好功能恢复训练非常必要，坚持长期有效的康复训练，利于感觉和运动的恢复。
3.1 术后第5d在不影响组织愈合的原则下，对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度[6]。指导患者运动患手腕关节健指的指间关节与掌指关节，每日3h。
3.2 术后第14d再植手指的关节可以开始作被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多。患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50-100g。继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。
3.3 术后第45d拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指间关节和掌指关节的主被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10-20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增[7]。患指主动运动内容为掌指指间关节各方向的活动以及对掌对指等。辅助使用橡皮筋网板螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h[8]。
3.4 术后第90d注重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、用筷、梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打字弹琴等，每日4h。要求病人能生活自理，并协助家庭适当家务劳动。复诊时医护人员应对伤手诸关节作强迫性被动活动，使达正常屈曲范围，然后再指导病人作主被动功能练习。
4 小 结
断指再植是一项高难度、复杂精细的手术，术前、术后护理至关重要，特别是加强围手术期护理是提高手术成活率的关键。护理人员做好充分的术前准备，术后加强局部护理、病情观察、心理护理、疼痛护理、并发症的观察与护理是断指再植术成功的重要保证。我们通过不懈的努力，可以挽救不少离断的手指，解除病人的痛苦，让其尽早的回归社会，提高其生存质量。
参考文献
[1] 顾玉东，王彭良，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医疗大学出版社，1999：586-588.
[2] 曹伟新，李乐云.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002，8：148.
[3] 王谊，陈熠.复杂性断指远位寄生植二期回植的护理[J].中华护理杂志，2003，38（4）：269-270.
[4] 张明梅，闫梅.仅吻合指动脉再植的术后护理[J].中华护理杂志，2003，38（4）：271-272.
[5] 容桂荣，蒋春红，许丽娟.5例手损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志，2000，35（3）：150.
[6] 范存义，柴益民.实用四肢显微外科[M].上海：上海交通大学出版社，2009，4：123.
[7] 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医科出版社，2004，5：98-100.
[8] 王澎寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011，7：65.
【关键词】 断指再植术；围手术期；康复训练
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.283 文章编号：1004-7484（2013）-11-6367-02
1 临床资料
收集包头医学院第一附属医院2005年10月——2011年10月骨科共110例，男62例，女48例。年龄20-57岁，平均32岁，其中，完全断离40例，不完全断离70例。术后成活105例，失败5例，发生时间为术后24-27h。失败手指的受伤类型为末节脱套伤2例，自残性断指末节伤2例，旋转撕脱伤1例。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备 对断指进行正确的保存。一般认为手指伤断后再植时限在夏季为6-8h，冬季为10-12h，若放入冰箱妥善保存可延长时间[1]。国内外报道再植时限最长为33h。正确的保存方法是：对断指及时进行去污、去油和清洁处理后置入4℃冰箱中干燥冷藏保存[2]。进行常规的术前检查，查血常规、凝血试验，查心电图，拍手部X线片，做好手术区皮肤清洁，嘱病人平卧并抬高患肢；留置导尿管，通知手术室准备。
2.1.2 心理护理 术前病人常担心再植手指不能成活或外形功能不佳，产生焦虑与恐惧，往往不易配合治疗，特别是自残性断指病人做好心理护理至关重要。护理人员应向病人和家属介绍手术的目的、方法、注意事项、并发症及预后，正确配合手术。
2.2 术后护理
2.2.1 病房要求 术后病人应置于安静、舒适、空气流通的病室中，室温以23-25℃左右，湿度50%-70%为宜。病室内严禁吸烟。控制探视人员，室内用紫外线消毒1-2次/d，30min/次。
2.2.2 体位护理 术后要求病人卧床7-10d，患手抬高到略高于心脏水平，以利于静脉及淋巴回流，禁止侧卧，以防肢体受压。特别是夜间应注意观察，防止病人熟睡后不自觉的侧卧，尽量减少不必要的翻身和起坐解便等动作，以防止发生血管危象，应反复告之病人其重要性。本组1例病人因私自下床解便，而发生了血管危象，导致了再植的失败。
2.2.3 病情观察 伤者由于严重创伤，可致血容量不足，所以术后应密切观察病人的脉搏和血压情况，保持收缩压在13.3kPa以上，如有血压下降应及时采用输血、输液等措施。术后患指皮温常低于健指1-2℃，如指温下降3-4℃，则说明断指供血障碍。在观察过程中，若发现患指温度直线下降与健指皮温差距逐渐增大，皮肤颜色发绀或变灰白色，表明患指血循环终断，应及时报告医师。打开敷料或指端切开减压，局部加温（前臂放热水袋热敷），指肚按摩以及应用罂粟碱扩张血管，保守治疗后及时手术探查。本组1例病人术后7h发现左手中指毛细血管充盈不佳，色苍白，指温较低，保守治疗无效，行左中指尺侧指动脉探查，见该动脉已栓塞，当即切除栓塞段血管，从左足背切取长约1.2cm的小动脉，游离移植修复动脉缺损。移植血管通畅，中指立刻转为红润，循环恢复正常，用无菌敷料包扎两手，术毕石膏托固定。
2.2.4 局部护理 在再植指上可用60W烤灯照射，以提高局部温度，灯的高度距手30-40cm为宜，切勿放置过近引起烫伤。术后持续烤灯照射3d，第4d起若患指皮温恒定，可改为间断性照射，每次照射30min，停止2-3h，连续3d，观察无皮温下降现象后可停止照射[3]。我们加强了病室和床单位的消毒处理，换药时严格无菌操作。
2.2.5 血循环危象的观察与护理 一般血管危象发生于术后3d，偶见于术后1-2周。术后1周内特别注意观察手指的颜色、温度、弹性，并详细记录。术后24h内每30min观察1次，以后每1-2h1次。采用食指触压法：即以食指指肚均衡按压再植指，其颜色变苍白，除去压迫1-3s恢复原来的粉红色者属阴性，超过30s恢复者为毛细血管充盈慢，1min后不能恢复，提示血管危象发生。
2.2.5.1 动脉危象表现为再植指指体皮肤颜色苍白，指端皮肤小切口出血少或不出血，指腹张力降低，皮温较健处均低于3℃以上，毛细血管反应迟缓，针刺无渗血。应注意在白炽灯照射下，肤色变化不易被护理人员发现。因此，一旦怀疑有动脉危象时须关闭白炽灯，在日光照射下，观察肤色改变，否则会延误动脉危象的诊断与治疗，应及时报告医师，及时行手术探查血管，及早解除血管痉挛或栓塞，恢复血液循环[4]。
2.2.5.2 静脉危象表现为再植指体皮肤颜色灰暗、发绀，并起水泡，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛细血管反应出迅速至消失，皮肤张力增强，皮温逐渐下降。此时，应迅速抬高患肢，寻找并解除可能的外在压迫因素，并行向心性按摩。若为手指远节离再植时，则通过指端小切口放血或拔除指甲作用肝素棉片湿敷即可缓解。应密切观察指端肿胀是否消退、肤色是否转红润、血压是否下降以及出血量变化，以决定是否需要输血。若切开指端后，静脉危象仍未改善或切口出血不止时，应及时报告医师进行处理。
2.3 疼痛护理 病人术后常因疼痛而诱发动脉痉挛，且可影响睡眠，加重焦虑、紧张等不良情绪，影响手术成功率。
2.3.1 对于术后疼痛应给予预防性用药，术后3d常规使用镇痛药，不要待疼痛难忍时再给药。 2.3.2 善于敏锐地观察病人对疼痛的反应，伤后病人往往焦虑不安，难以入睡，提前下床走动，吸烟等，此现象在夜间表现更明显。因为夜间迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，指端小动脉发生痉挛，夜间病人注意力集中于患手，使疼痛加剧[5]。护士应加强夜间巡视，给予耐心、细致、主动的关怀与照顾。
2.4 心理护理 本组病人多数为青壮年，是家庭经济收入的主要承担者，手指缺损带来的手指功能缺失，使他们失去劳动能力，对再就业带来严重影响，容易给病人带来极大的心理压力。针对这种心理状况，护士应及时将手术顺利的信息告之病人和家属，稳定病人情绪。护理人员应多与病人沟通，尽量满足其需求，消除顾虑。同时，做好病人家属的思想工作，促进病人康复。
3 术后的康复训练指导
断指再植的最终目的是最大限度恢复指体的功能，使指体成活，外观良好而又有满意的感觉和运动功能的恢复，这才真正称为再植成功。做好功能恢复训练非常必要，坚持长期有效的康复训练，利于感觉和运动的恢复。
3.1 术后第5d在不影响组织愈合的原则下，对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度[6]。指导患者运动患手腕关节健指的指间关节与掌指关节，每日3h。
3.2 术后第14d再植手指的关节可以开始作被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多。患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50-100g。继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。
3.3 术后第45d拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指间关节和掌指关节的主被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10-20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增[7]。患指主动运动内容为掌指指间关节各方向的活动以及对掌对指等。辅助使用橡皮筋网板螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h[8]。
3.4 术后第90d注重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、用筷、梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打字弹琴等，每日4h。要求病人能生活自理，并协助家庭适当家务劳动。复诊时医护人员应对伤手诸关节作强迫性被动活动，使达正常屈曲范围，然后再指导病人作主被动功能练习。
4 小 结
断指再植是一项高难度、复杂精细的手术，术前、术后护理至关重要，特别是加强围手术期护理是提高手术成活率的关键。护理人员做好充分的术前准备，术后加强局部护理、病情观察、心理护理、疼痛护理、并发症的观察与护理是断指再植术成功的重要保证。我们通过不懈的努力，可以挽救不少离断的手指，解除病人的痛苦，让其尽早的回归社会，提高其生存质量。
参考文献
[1] 顾玉东，王彭良，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医疗大学出版社，1999：586-588.
[2] 曹伟新，李乐云.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002，8：148.
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[5] 容桂荣，蒋春红，许丽娟.5例手损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理[J].中华护理杂志，2000，35（3）：150.
[6] 范存义，柴益民.实用四肢显微外科[M].上海：上海交通大学出版社，2009，4：123.
[7] 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医科出版社，2004，5：98-100.
[8] 王澎寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，2011，7：65.