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【摘 要】随着多胎妊娠发生率的增加，近年来多胎妊娠多胎之一胎儿死亡（sIUFD）的发病率越来越高， 存活胎儿的围产期患病率和死亡率均增加如何减少其发病率以及预防和诊治是目前研究的重点。sIUFD的存活胎儿的预后。sIUFD的分娩时机及分娩方式的处理应该综合孕周、绒毛膜性质、胎儿死亡时间、存活胎儿宫内状况、母体合并症/并发症及患者及家属态度等因素综合考虑，提倡采取个性化原则进行处理。
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0855-02
随着近年来辅助生殖技术及促排卵药物广泛应用，多胎妊娠发生率增加，从而导致母儿并发症发生率增加，在双胎妊娠中两个胎儿同时死亡的发生率为1.1%，一个胎儿死亡的发生率为1.5%。而且多胎之一胎儿死亡（singleintrauterine fetaldemise，sIUFD）一旦发生后，存活胎儿的围产期患病率和死亡率均增加。因此，对于sIUFD而言，如何减少其发病率以及预防和诊治是目前研究的重点。
1 sIUFD的病因
多胎之一宫内死亡的原因不清，从王歧榕等的70例病例分析[1]、尹奎夫等的14例案例分析[2]和赵蕾所著《10年112例复杂性双胎妊娠的母儿结局》[3]综合分析，其常见原因包括胎儿染色体异常或结构畸形（发育不良和心脏结构异常等）、脐带因素（脐带绕颈、脐带过度扭曲及绞窄、脐带过短、脐带帆状附着、脐带血管畸形）、胎盘因素（胎盘早剥、胎盘发育不良）、羊膜腔感染等，与单卵双胎胎儿死亡有关的并发症包括单绒毛膜囊 妊娠的双胎输血综合征和单羊膜囊妊娠的脐带缠绕。
2 sIUFD的存活胎儿的预后
当一胎宫内死亡发生在孕中期或孕晚期时，在某些特殊情况下，sIUFD提示存活胎儿情况不稳定。因此在决定治疗之前，最重要的是考虑剩余胎儿高的发病率和死亡率。
2.1 神经损伤。国外最近更多的前瞻性研究报道，5%-20%的幸存者有神经方面的损伤，尤其在单绒毛膜多胎妊娠中。对单绒毛膜妊娠者中一胎死亡的幸存者发生神经损伤的病理生理机制较为普遍采纳的理论是，由于一胎死亡，血压骤降，死亡胎儿血压为0 ，由于胎盘动、静脉吻合及脐血阻力的存在，存活胎儿血液可迅速流向死亡胎儿，导致存活胎儿缺血缺氧，严重者导致存活胎儿出现脑白质坏死、多发性脑软化[4]。但目前的检测方法很难预测单绒毛膜双胎sIUFD后存活新生儿的脑损伤情况。定期对胎儿脑部进行详细的超声检查以排除脑损伤。MRl可以较早发现胎儿脑损伤情况，因此应该在发现sIUFD后每2—3周MRI检查[5]。
2.2 除外神经损伤，剩余者最大的危险是早产，50%-80%的剩余者会发生早产。一旦发生slUFD，则不论绒毛膜性如何，早产的风险会明显增加。
2.3 此外，死亡胎儿的分解产物或血栓，可通过血管吻合支进入存活胎儿，导致其重要脏器发生栓塞[4]以及引起母体严重凝血功能异常。但这种情况在多胎妊娠sIUFD时很少出现，其原因尚不清楚，可能与一个胎儿死亡后，胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积，阻止了凝血激酶向活胎和母体的释放有关。与之相似的是，未见减胎术后有发生凝血功能异常的报道。sIUFD并不增加宫内感染的风险[5]。
3 确定绒毛膜性
对多胎妊娠sIUFD的处理首先是要确定绒毛膜性。双绒毛膜双胎具有相同的基因型，且每个胎儿有独立的胎儿胎盘循环。加之大多数双绒毛膜双胎是双卵双胎，染色体存在不一致性，因此，一胎胎儿死亡对孪生胎影响较小，预后通常较好。单绒毛膜双胎具有相同的基因型，且胎盘血管问存在不同程度的吻合支，一胎受损可能会对孪生胎产生不良影响，且血管吻合支越多，胎儿间相互影响越大。据国外的报道提到，单绒毛膜双胎一胎死亡后约有38%的存活胎儿也会随之发生死亡[6]。周讳在《重视双胎妊娠的早期筛查与后续规范化处理双胎妊娠》中提出，双绒毛膜双胎（DCDA）约占70%，其妊娠结局较好；单绒毛膜双胎（MCDA/MCMA）约占30%，其妊娠结局较前者差。单绒毛膜双胎约有15%发生双胎输血综合征（TTTS），10%～30%发生选择性宫内生长受限（sIUGR），10%出现一胎畸形，2%发生一胎宫内死亡（IUFD），1%发生双胎反向动脉灌注序列征（TRAP），这是其妊娠结局不佳的原因[7]。早期识别并预测复杂性双胎对改善预后非常重要。妊娠11～14周和妊娠16周是2个重要的超声监测窗口。妊娠早期需要超声评估2个胎儿的NT、头臀（CRL）、羊水量的差别，警惕TTTS、sIUGR或IUFD的早期征象；妊娠16周超声检查除了评估胎儿生长发育是否一致、羊水量是否均等外，需注意每个胎儿脐带插入胎盘的位置和胎盘份额。异常的脐带插入和过小的胎盘份额往往提示单绒毛膜双胎容易发生sIUGR、IUFD等[7]。
4 sIUFD的分娩时机及分娩方式
如果母亲病情允许，多胎sIUFD并不是立即终止妊娠的绝对指证。当一胎死亡时，孕妇夫妇应考虑剩余者神经损伤的危险性，以及是否需要终止妊娠。对其临床处理应该综合孕周、绒毛膜性质、胎儿死亡时间、存活胎儿宫内状况、母体合并症/并发症及患者及家属态度等因素综合考虑，提倡采取个性化原则进行处理。目前的研究大多数支持期待治疗延长孕龄，选择性分娩应在37周，一旦胎儿肺成熟也应终止妊娠。鉴于可能早产，应在24-34周单疗程应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，适时应用宫缩抑制剂。刘兴会，姚强在《重视双胎临床问题与规范双胎处理流程》[4]中提到英国皇家妇产科医师协会指南（RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists ，RCOG）建议，在采取糖皮质激素促进胎肺成熟措施，并于32孕周后采取剖宫产终止妊娠；若发生双胎之一胎死宫内，应综合考虑当地医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit ，NICU）条件，尽早采取糖皮质激素促进胎肺尽成熟措施，并于32 孕周尽快终止妊娠。对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，若发生双胎之一胎死宫内，则应尽量延长胎龄至34孕周后，及时终止妊娠，而对于双绒毛膜双胎，若发生双胎之一胎死宫内，则可期待至37 孕周以上再终止妊娠。当双胎妊娠无法明确绒毛膜性质时，建议按照单绒毛膜进行处理。至于分娩方式的选择，剖宫产应作为常规，这种情况不适于选择阴道分娩。 5 在辅助生殖生育技术中如何预防多胎妊娠
Malinowski等[8]前瞻性研究了178例超声确诊的双胎妊娠，有43例（24.2%）在12周之前（平均死亡孕周7.4周，范围5～12周）发生一胎宫内死亡；其中有9例是单绒毛膜双胎，幸存胎儿预后极差，有8例在通报胎儿死亡后1～3周内也死亡，两个胎儿同时流产，仅有1例在孕40周分娩一活婴，且没有血液系统和神经系统的异常。胎儿的死亡多在常规的超声检查时诊断。除外早期流产，双胎中一胎死亡的发生率是5%，单绒毛膜双胎之一胎死亡的发生率是双绒毛膜双胎的3-4倍，有解剖结构异常的胎儿较正常的胎儿更易死亡。多胎妊娠中一胎死亡也常见，约占三胎妊娠的17% [9]。以上数据表明，单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎有更多的围产期并发症和胎儿异常的风险。目前辅助生殖技术胚胎移植至少两个形态正常的胚胎仍为标准，但多胎妊娠发生率仍较高。sills等[10]发现，IVF后的单卵双胎发生率为1.2%，而平均移植胚胎数为3.2个。于是可认为，移植入宫腔内的胚胎数量可能是影响单卵多胎发生率的因素之一。目前单胚胎移植的病例数量很少，直接制约了研究的开展。而选择性单胚胎移植的发展依赖于冻存胚胎技术的进步。冷冻储存胚胎使不育夫妇无须一次植入大量胚胎，因本次未获妊娠，可等待以后再适时移植冻存的胚胎，在提高妊娠率的同时，避免了多胎妊娠的发生[9]。
综上所述，sIUFD作为一种特殊类型的复杂性妊娠，发病原因复杂，而且由于存在较多并发症，增加了临床治疗的风险和困难。然而由于辅助生殖技术及促排卵药物广泛应用，受社会因素、环境因素等多方面的影响，近年来sIUFD的发病率越来越高，由于目前无法及早诊断sIUFD并在存活胎儿受到损伤之前及早干预，即使采取迅速干预治疗措施，也未必能够改善存活胎儿的预后[11]，对患者及家庭造成了一定的心理和生理创伤，临床需重视多胎妊娠和辅助生殖技术的相关问题，规范对多胎妊娠的处理流程，对改善妊娠结局具有重要意义。
参考文献：
[1] 王歧榕，陈水仙，郑巧玲. 双胎妊娠之一胎儿官内死亡70例分析[J]. 福建医药杂志，2012， 8 ，4 ，35-37.
[2] 尹奎夫，李忠祥，王兰玲.胎妊娠1胎死亡14例临床分析[J]. 中国妇幼健康研究2010年第21卷第2期
[3] 赵蕾，肖梅. 10年112例复杂性双胎妊娠的母儿结局[J]. 中国产前诊断杂志（电子版），2010， 1 ，4 ，34-37.
[4] 刘兴会，姚强. 重视双胎临床问题与规范双胎处理流程[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012， 6 ，3 ，266.
[5] 肖喜荣，李笑天. 双胎中一胎死亡的评估和处理[J]. 实用妇产科杂志，2012，5，5，331.
[6] Fusi L，Gordon H.Twin pregnancy complicated by single intrauterinedeath.Prob|ems and outcomes with conservative management[J].Br J Obstet Gynecol，1990，97（6）：51l一516.
[7] 周讳. 重视双胎妊娠的早期筛查与后续规范化处理[J]. 中国产前诊断杂志（电子版），2012， 6 ，3 ，266.
[8] Maiinowski W，Koktysz R，Stawerski P.The case of monochorionnic twin gestation complicated by intrauterine demise of one fetus in the first trimester [J]. Twin Res Hum Genet，2005，8（3）：262-266
[9] Sills ES，Moomjy M，Zaninovic N，et al.Human zona pellucida micromanipulationand monozygotic twinning frequency after IVF[J].Hum Reprod，2000，15（4）：890—895
[10] 段涛主编，妇产科主治医师手册[M]. 第1版，南京：江苏科学技术出版社，2008：551.
[11] 刘俊涛，宋亦军. 多胎之一胎儿死亡的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，6，6，427.
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0855-02
随着近年来辅助生殖技术及促排卵药物广泛应用，多胎妊娠发生率增加，从而导致母儿并发症发生率增加，在双胎妊娠中两个胎儿同时死亡的发生率为1.1%，一个胎儿死亡的发生率为1.5%。而且多胎之一胎儿死亡（singleintrauterine fetaldemise，sIUFD）一旦发生后，存活胎儿的围产期患病率和死亡率均增加。因此，对于sIUFD而言，如何减少其发病率以及预防和诊治是目前研究的重点。
1 sIUFD的病因
多胎之一宫内死亡的原因不清，从王歧榕等的70例病例分析[1]、尹奎夫等的14例案例分析[2]和赵蕾所著《10年112例复杂性双胎妊娠的母儿结局》[3]综合分析，其常见原因包括胎儿染色体异常或结构畸形（发育不良和心脏结构异常等）、脐带因素（脐带绕颈、脐带过度扭曲及绞窄、脐带过短、脐带帆状附着、脐带血管畸形）、胎盘因素（胎盘早剥、胎盘发育不良）、羊膜腔感染等，与单卵双胎胎儿死亡有关的并发症包括单绒毛膜囊 妊娠的双胎输血综合征和单羊膜囊妊娠的脐带缠绕。
2 sIUFD的存活胎儿的预后
当一胎宫内死亡发生在孕中期或孕晚期时，在某些特殊情况下，sIUFD提示存活胎儿情况不稳定。因此在决定治疗之前，最重要的是考虑剩余胎儿高的发病率和死亡率。
2.1 神经损伤。国外最近更多的前瞻性研究报道，5%-20%的幸存者有神经方面的损伤，尤其在单绒毛膜多胎妊娠中。对单绒毛膜妊娠者中一胎死亡的幸存者发生神经损伤的病理生理机制较为普遍采纳的理论是，由于一胎死亡，血压骤降，死亡胎儿血压为0 ，由于胎盘动、静脉吻合及脐血阻力的存在，存活胎儿血液可迅速流向死亡胎儿，导致存活胎儿缺血缺氧，严重者导致存活胎儿出现脑白质坏死、多发性脑软化[4]。但目前的检测方法很难预测单绒毛膜双胎sIUFD后存活新生儿的脑损伤情况。定期对胎儿脑部进行详细的超声检查以排除脑损伤。MRl可以较早发现胎儿脑损伤情况，因此应该在发现sIUFD后每2—3周MRI检查[5]。
2.2 除外神经损伤，剩余者最大的危险是早产，50%-80%的剩余者会发生早产。一旦发生slUFD，则不论绒毛膜性如何，早产的风险会明显增加。
2.3 此外，死亡胎儿的分解产物或血栓，可通过血管吻合支进入存活胎儿，导致其重要脏器发生栓塞[4]以及引起母体严重凝血功能异常。但这种情况在多胎妊娠sIUFD时很少出现，其原因尚不清楚，可能与一个胎儿死亡后，胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积，阻止了凝血激酶向活胎和母体的释放有关。与之相似的是，未见减胎术后有发生凝血功能异常的报道。sIUFD并不增加宫内感染的风险[5]。
3 确定绒毛膜性
对多胎妊娠sIUFD的处理首先是要确定绒毛膜性。双绒毛膜双胎具有相同的基因型，且每个胎儿有独立的胎儿胎盘循环。加之大多数双绒毛膜双胎是双卵双胎，染色体存在不一致性，因此，一胎胎儿死亡对孪生胎影响较小，预后通常较好。单绒毛膜双胎具有相同的基因型，且胎盘血管问存在不同程度的吻合支，一胎受损可能会对孪生胎产生不良影响，且血管吻合支越多，胎儿间相互影响越大。据国外的报道提到，单绒毛膜双胎一胎死亡后约有38%的存活胎儿也会随之发生死亡[6]。周讳在《重视双胎妊娠的早期筛查与后续规范化处理双胎妊娠》中提出，双绒毛膜双胎（DCDA）约占70%，其妊娠结局较好；单绒毛膜双胎（MCDA/MCMA）约占30%，其妊娠结局较前者差。单绒毛膜双胎约有15%发生双胎输血综合征（TTTS），10%～30%发生选择性宫内生长受限（sIUGR），10%出现一胎畸形，2%发生一胎宫内死亡（IUFD），1%发生双胎反向动脉灌注序列征（TRAP），这是其妊娠结局不佳的原因[7]。早期识别并预测复杂性双胎对改善预后非常重要。妊娠11～14周和妊娠16周是2个重要的超声监测窗口。妊娠早期需要超声评估2个胎儿的NT、头臀（CRL）、羊水量的差别，警惕TTTS、sIUGR或IUFD的早期征象；妊娠16周超声检查除了评估胎儿生长发育是否一致、羊水量是否均等外，需注意每个胎儿脐带插入胎盘的位置和胎盘份额。异常的脐带插入和过小的胎盘份额往往提示单绒毛膜双胎容易发生sIUGR、IUFD等[7]。
4 sIUFD的分娩时机及分娩方式
如果母亲病情允许，多胎sIUFD并不是立即终止妊娠的绝对指证。当一胎死亡时，孕妇夫妇应考虑剩余者神经损伤的危险性，以及是否需要终止妊娠。对其临床处理应该综合孕周、绒毛膜性质、胎儿死亡时间、存活胎儿宫内状况、母体合并症/并发症及患者及家属态度等因素综合考虑，提倡采取个性化原则进行处理。目前的研究大多数支持期待治疗延长孕龄，选择性分娩应在37周，一旦胎儿肺成熟也应终止妊娠。鉴于可能早产，应在24-34周单疗程应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，适时应用宫缩抑制剂。刘兴会，姚强在《重视双胎临床问题与规范双胎处理流程》[4]中提到英国皇家妇产科医师协会指南（RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists ，RCOG）建议，在采取糖皮质激素促进胎肺成熟措施，并于32孕周后采取剖宫产终止妊娠；若发生双胎之一胎死宫内，应综合考虑当地医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit ，NICU）条件，尽早采取糖皮质激素促进胎肺尽成熟措施，并于32 孕周尽快终止妊娠。对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，若发生双胎之一胎死宫内，则应尽量延长胎龄至34孕周后，及时终止妊娠，而对于双绒毛膜双胎，若发生双胎之一胎死宫内，则可期待至37 孕周以上再终止妊娠。当双胎妊娠无法明确绒毛膜性质时，建议按照单绒毛膜进行处理。至于分娩方式的选择，剖宫产应作为常规，这种情况不适于选择阴道分娩。 5 在辅助生殖生育技术中如何预防多胎妊娠
Malinowski等[8]前瞻性研究了178例超声确诊的双胎妊娠，有43例（24.2%）在12周之前（平均死亡孕周7.4周，范围5～12周）发生一胎宫内死亡；其中有9例是单绒毛膜双胎，幸存胎儿预后极差，有8例在通报胎儿死亡后1～3周内也死亡，两个胎儿同时流产，仅有1例在孕40周分娩一活婴，且没有血液系统和神经系统的异常。胎儿的死亡多在常规的超声检查时诊断。除外早期流产，双胎中一胎死亡的发生率是5%，单绒毛膜双胎之一胎死亡的发生率是双绒毛膜双胎的3-4倍，有解剖结构异常的胎儿较正常的胎儿更易死亡。多胎妊娠中一胎死亡也常见，约占三胎妊娠的17% [9]。以上数据表明，单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎有更多的围产期并发症和胎儿异常的风险。目前辅助生殖技术胚胎移植至少两个形态正常的胚胎仍为标准，但多胎妊娠发生率仍较高。sills等[10]发现，IVF后的单卵双胎发生率为1.2%，而平均移植胚胎数为3.2个。于是可认为，移植入宫腔内的胚胎数量可能是影响单卵多胎发生率的因素之一。目前单胚胎移植的病例数量很少，直接制约了研究的开展。而选择性单胚胎移植的发展依赖于冻存胚胎技术的进步。冷冻储存胚胎使不育夫妇无须一次植入大量胚胎，因本次未获妊娠，可等待以后再适时移植冻存的胚胎，在提高妊娠率的同时，避免了多胎妊娠的发生[9]。
综上所述，sIUFD作为一种特殊类型的复杂性妊娠，发病原因复杂，而且由于存在较多并发症，增加了临床治疗的风险和困难。然而由于辅助生殖技术及促排卵药物广泛应用，受社会因素、环境因素等多方面的影响，近年来sIUFD的发病率越来越高，由于目前无法及早诊断sIUFD并在存活胎儿受到损伤之前及早干预，即使采取迅速干预治疗措施，也未必能够改善存活胎儿的预后[11]，对患者及家庭造成了一定的心理和生理创伤，临床需重视多胎妊娠和辅助生殖技术的相关问题，规范对多胎妊娠的处理流程，对改善妊娠结局具有重要意义。
参考文献：
[1] 王歧榕，陈水仙，郑巧玲. 双胎妊娠之一胎儿官内死亡70例分析[J]. 福建医药杂志，2012， 8 ，4 ，35-37.
[2] 尹奎夫，李忠祥，王兰玲.胎妊娠1胎死亡14例临床分析[J]. 中国妇幼健康研究2010年第21卷第2期
[3] 赵蕾，肖梅. 10年112例复杂性双胎妊娠的母儿结局[J]. 中国产前诊断杂志（电子版），2010， 1 ，4 ，34-37.
[4] 刘兴会，姚强. 重视双胎临床问题与规范双胎处理流程[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012， 6 ，3 ，266.
[5] 肖喜荣，李笑天. 双胎中一胎死亡的评估和处理[J]. 实用妇产科杂志，2012，5，5，331.
[6] Fusi L，Gordon H.Twin pregnancy complicated by single intrauterinedeath.Prob|ems and outcomes with conservative management[J].Br J Obstet Gynecol，1990，97（6）：51l一516.
[7] 周讳. 重视双胎妊娠的早期筛查与后续规范化处理[J]. 中国产前诊断杂志（电子版），2012， 6 ，3 ，266.
[8] Maiinowski W，Koktysz R，Stawerski P.The case of monochorionnic twin gestation complicated by intrauterine demise of one fetus in the first trimester [J]. Twin Res Hum Genet，2005，8（3）：262-266
[9] Sills ES，Moomjy M，Zaninovic N，et al.Human zona pellucida micromanipulationand monozygotic twinning frequency after IVF[J].Hum Reprod，2000，15（4）：890—895
[10] 段涛主编，妇产科主治医师手册[M]. 第1版，南京：江苏科学技术出版社，2008：551.
[11] 刘俊涛，宋亦军. 多胎之一胎儿死亡的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，6，6，427.