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摘要：目的：探讨双额叶脑挫裂伤治疗方式与预后的关系。方法：回顾性收集我院分析2011年9月-2014年9月救治的182例双额叶脑挫裂伤病人的病例资料，分4组：保守组;单侧开颅去大骨瓣组;双侧开颅留骨桥组;双侧开颅去骨桥组。入院GCS评分，住院期间采用额叶功能评定量表（FAB）评分;3月后回访，采用GOS评分，评估预后。结果：保守治疗组预后最佳，单侧开颅去骨瓣组其次，双侧去骨瓣两组3月预后无明显差异。结论：严格把握手术指征与时机，选择恰当的手术方式，对双额叶脑挫裂伤的救治有重要意义。
关键词：双额叶脑挫裂伤;单侧开颅;双侧开颅;去骨瓣;骨桥
双额叶脑挫裂伤是临床常见的颅脑损伤类型之一，但在治疗过程中病情隐匿多变，尤其是可导致脑中心疝的发生，造成患者严重伤残甚至死亡，已引起广大神经外科医生的重视。现就收集的 2011 年9月至 2014 年 9月 182例双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝患者临床资料进行分析，探讨探讨双额叶脑挫裂伤治疗方式与预后的关系，以及手术指征与时机、手术方式的把握。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过收集2011年9月-2014年9月182例双额叶脑挫裂伤病人，其中男性115例，女性67例，年龄区间16～78岁，平均年龄（41.3±3.7）岁。其中保守治疗组58例;单侧开颅去大骨瓣组65例;双侧开颅留骨桥组31例;双侧开颅去骨桥组28例。
1.2入院后处理
所有病人入院后严格按格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS），并立即行头颅CT检查，GCS评分≥12分普通病房观察，GCS评分≤12分，入重症监护室观察。手术指征，则急诊手术。根据具体情况进行选择治疗方式，如图1：该病例在动态复查过程中双额叶脑挫裂伤血肿动态变化，水肿逐渐增加，但意识一直清楚，予以保守治疗。图2：血肿以左侧为主，因此选择单侧开颅手术治疗。图3及图4：双侧额叶脑挫裂伤，动态复查示脑肿胀明显，侧脑室额角受压消失，予以去双额颞瓣，图4去除骨桥。
图1 两图为保守治疗过程中的动态变化 图2 单侧开颅
手术前后对比
图3 双侧开颅留骨桥手术前后对比
1.3影像学资料
所有病例入院后常规行头颅CT检查，根据头颅CT与病人意识状况按第七版开颅手术指征进行判断，有手术指征则急诊手术，术后继续动态复查头颅CT，病情有变化随时复查头颅CT，观察双额叶脑挫裂伤变化。头颅CT复查时密切观察侧脑室额角、外侧裂是否受压，三脑室、环池等是否受压消失。
1.4统计学处理
所有数据均采用 SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用 x±s表示，组间差异采用 t 检验，检验标准 P<0.05。
2 结果
所有双额叶脑挫裂伤病人经治疗后出院，死亡病例排除在外。各组评估数据见表1。
表1 各组病例入院GCS评分、FAB功能损害评分、GOS评分情况
注：A组与B组、C组、D组之间比较（p<0.05），A组额叶功能损害程度低，预后好;B组其次，C组与D组之间比较（p>0.05），统计学差异无意义。
3.讨论
双额叶脑挫裂伤是神经外科临床上的颅脑损伤一种特殊类型，常见的损伤机制为后枕部着地后引起双额叶对冲伤、或额部直接暴力冲击所致[1]。双额叶损伤后常见症状为头痛，逐渐出现颅内高压引起呕吐等症状，甚至出现意识障碍，昏迷。双额叶损伤的体征根据受伤部位及严重程度有所不同，由于额颞叶前部分属于所谓“哑区”，早期也可无明显神经系统表现，损伤位置靠后可引起失语、偏瘫等症状。双额叶脑挫裂伤早期通过受伤机制可做大概估计，随着CT影像系统的普及，诊断简单，但由于双额叶脑挫裂伤在发展过程中的隐匿性、特殊性，且常出现脑中心疝形成，致死致残率极高[2-3]，因此，如何正确把握双额叶脑挫裂伤的治疗方式、手术指征时机以及手术方式具有重要意义。
点状及灶状双额叶脑挫裂伤的治疗以保守治疗为主，但应密切观察，严密观察颅内是否有继发性颅内血肿及严重脑水肿发生，同时注意电解质有无紊乱，严重的水电解质紊乱极易导致脑水肿加重，最终脑疝形成而需要手术治疗，甚至治疗无效而死亡。在保守治疗过程中，意识状态的评估至关重要。广泛双额叶脑挫裂伤通常需要手术治疗，手术方式不一，本文以单侧开颅去大骨瓣、双侧开颅去双额瓣留中央骨桥;双侧开颅去双额瓣去中央骨桥三种手术方式通过入院GCS评分及GOS预后评分比较。
通过回顾性收集病例资料发现，保守治疗组预后最佳，额叶损害程度低，出院后通常仍能够正常生活工作，但有20%的病人伤后1年余仍有头痛症状等症状;单侧开颅去大骨瓣病人，经积极治疗后通常仍能够生活自理，三月后性颅骨修补术，60%仍能够进行工作;单纯双额叶脑挫裂伤预后佳，术后三月行颅骨修补术后，生活能够自理甚至工作，而双侧开颅去骨瓣去留骨桥两组对比，预后无明显差异，额叶损伤程度评分无明显差异。
在神经外科临床实际工作中，我们发现，开颅去骨瓣术后双侧开颅去骨瓣去骨桥组病人颅内压下降最快，能快速解决双额叶脑挫裂伤急性颅内压升高而引起脑疝病人，特别是脑中心疝病人[4]。脑中心疝病人由于其隐匿性，由于CT影像表现中线无明显偏移，缺乏临床经验的神经外科年轻医师难以发现，即便通过CT扫描也难以判断，因此颅内压监测仪在双额叶脑挫裂伤病人非常实用，在早期即可通过颅内压监测而发现颅内变化[5-6]，从而可以选择正确的手术时机进行手术治疗，降低脑中心疝的发生率及双额叶脑挫裂伤的死亡率。
因此，在神经外科临床中，恰当的选择治疗方式，可减少治疗费用，降低病人痛苦，同时根据具体情况进行正确的选择开颅手术方式非常重要，既能够快速解除脑疝，又可以帮助病人顺利渡过后期严重脑水肿。以单侧脑挫裂伤为主，一般选择单侧开颅去骨瓣减压术，而双侧额叶均损伤严重，则选择双侧开颅去骨瓣，根据是否有颞叶血肿，决定去除骨瓣范围，挫伤范围严重者可选择去除骨桥，但去骨桥对手术操作及器械设备要求较高，需要使用铣刀，而且术中极易撕裂矢状窦而引起大量出血，所以手术中整块铣出骨瓣时需注意保护矢状窦。双额叶脑挫裂伤治疗过程中的手术时机及指征的把握非常重要，一旦脑中心疝发生，脑干功能损害，预后不佳，总之，准确把握双额叶脑挫裂伤的手术指征、时机及手术方式，对救治双额叶脑挫裂伤病人有重要意义。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2005，3.418-422.
[2]卢炜鹏，林友城，郭协力，蔡明发. 冠状切口大骨瓣开颅术治疗双额叶脑挫裂伤25例临床分析[J]. 当代医学，2014，07：44-45.
[3]袁宇，胡福广，郭毅，李春晖，史彦芳，王冀伟. 重度颅脑损伤致脑中心疝的外科治疗[J]. 脑与神经疾病杂志，2014，04：284-287.
[4]夏咏本，李爱民，颜士卫，韩清，张立勇，陈恒林，崔永华. 冠切双额大骨瓣开颅术在双额叶脑挫裂伤中的运用[J]. 中国临床神经外科杂志，2010，12：742-744.
[5]江辉，赵京涛，肖军. 双额叶脑挫裂伤并中央脑疝的手术治疗[J]. 浙江创伤外科，2012，04：546-547.
[6]朱青峰，王国芳，周志国. 持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，14：39-41.
医学小常识
尿道炎 罗红霉素150MG+呋喃妥因100MG+三金片，很管用的全科医疗 尿道炎的治疗：柴胡2ml+丁胺卡那0.2
关键词：双额叶脑挫裂伤;单侧开颅;双侧开颅;去骨瓣;骨桥
双额叶脑挫裂伤是临床常见的颅脑损伤类型之一，但在治疗过程中病情隐匿多变，尤其是可导致脑中心疝的发生，造成患者严重伤残甚至死亡，已引起广大神经外科医生的重视。现就收集的 2011 年9月至 2014 年 9月 182例双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝患者临床资料进行分析，探讨探讨双额叶脑挫裂伤治疗方式与预后的关系，以及手术指征与时机、手术方式的把握。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过收集2011年9月-2014年9月182例双额叶脑挫裂伤病人，其中男性115例，女性67例，年龄区间16～78岁，平均年龄（41.3±3.7）岁。其中保守治疗组58例;单侧开颅去大骨瓣组65例;双侧开颅留骨桥组31例;双侧开颅去骨桥组28例。
1.2入院后处理
所有病人入院后严格按格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS），并立即行头颅CT检查，GCS评分≥12分普通病房观察，GCS评分≤12分，入重症监护室观察。手术指征，则急诊手术。根据具体情况进行选择治疗方式，如图1：该病例在动态复查过程中双额叶脑挫裂伤血肿动态变化，水肿逐渐增加，但意识一直清楚，予以保守治疗。图2：血肿以左侧为主，因此选择单侧开颅手术治疗。图3及图4：双侧额叶脑挫裂伤，动态复查示脑肿胀明显，侧脑室额角受压消失，予以去双额颞瓣，图4去除骨桥。
图1 两图为保守治疗过程中的动态变化 图2 单侧开颅
手术前后对比
图3 双侧开颅留骨桥手术前后对比
1.3影像学资料
所有病例入院后常规行头颅CT检查，根据头颅CT与病人意识状况按第七版开颅手术指征进行判断，有手术指征则急诊手术，术后继续动态复查头颅CT，病情有变化随时复查头颅CT，观察双额叶脑挫裂伤变化。头颅CT复查时密切观察侧脑室额角、外侧裂是否受压，三脑室、环池等是否受压消失。
1.4统计学处理
所有数据均采用 SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用 x±s表示，组间差异采用 t 检验，检验标准 P<0.05。
2 结果
所有双额叶脑挫裂伤病人经治疗后出院，死亡病例排除在外。各组评估数据见表1。
表1 各组病例入院GCS评分、FAB功能损害评分、GOS评分情况
注：A组与B组、C组、D组之间比较（p<0.05），A组额叶功能损害程度低，预后好;B组其次，C组与D组之间比较（p>0.05），统计学差异无意义。
3.讨论
双额叶脑挫裂伤是神经外科临床上的颅脑损伤一种特殊类型，常见的损伤机制为后枕部着地后引起双额叶对冲伤、或额部直接暴力冲击所致[1]。双额叶损伤后常见症状为头痛，逐渐出现颅内高压引起呕吐等症状，甚至出现意识障碍，昏迷。双额叶损伤的体征根据受伤部位及严重程度有所不同，由于额颞叶前部分属于所谓“哑区”，早期也可无明显神经系统表现，损伤位置靠后可引起失语、偏瘫等症状。双额叶脑挫裂伤早期通过受伤机制可做大概估计，随着CT影像系统的普及，诊断简单，但由于双额叶脑挫裂伤在发展过程中的隐匿性、特殊性，且常出现脑中心疝形成，致死致残率极高[2-3]，因此，如何正确把握双额叶脑挫裂伤的治疗方式、手术指征时机以及手术方式具有重要意义。
点状及灶状双额叶脑挫裂伤的治疗以保守治疗为主，但应密切观察，严密观察颅内是否有继发性颅内血肿及严重脑水肿发生，同时注意电解质有无紊乱，严重的水电解质紊乱极易导致脑水肿加重，最终脑疝形成而需要手术治疗，甚至治疗无效而死亡。在保守治疗过程中，意识状态的评估至关重要。广泛双额叶脑挫裂伤通常需要手术治疗，手术方式不一，本文以单侧开颅去大骨瓣、双侧开颅去双额瓣留中央骨桥;双侧开颅去双额瓣去中央骨桥三种手术方式通过入院GCS评分及GOS预后评分比较。
通过回顾性收集病例资料发现，保守治疗组预后最佳，额叶损害程度低，出院后通常仍能够正常生活工作，但有20%的病人伤后1年余仍有头痛症状等症状;单侧开颅去大骨瓣病人，经积极治疗后通常仍能够生活自理，三月后性颅骨修补术，60%仍能够进行工作;单纯双额叶脑挫裂伤预后佳，术后三月行颅骨修补术后，生活能够自理甚至工作，而双侧开颅去骨瓣去留骨桥两组对比，预后无明显差异，额叶损伤程度评分无明显差异。
在神经外科临床实际工作中，我们发现，开颅去骨瓣术后双侧开颅去骨瓣去骨桥组病人颅内压下降最快，能快速解决双额叶脑挫裂伤急性颅内压升高而引起脑疝病人，特别是脑中心疝病人[4]。脑中心疝病人由于其隐匿性，由于CT影像表现中线无明显偏移，缺乏临床经验的神经外科年轻医师难以发现，即便通过CT扫描也难以判断，因此颅内压监测仪在双额叶脑挫裂伤病人非常实用，在早期即可通过颅内压监测而发现颅内变化[5-6]，从而可以选择正确的手术时机进行手术治疗，降低脑中心疝的发生率及双额叶脑挫裂伤的死亡率。
因此，在神经外科临床中，恰当的选择治疗方式，可减少治疗费用，降低病人痛苦，同时根据具体情况进行正确的选择开颅手术方式非常重要，既能够快速解除脑疝，又可以帮助病人顺利渡过后期严重脑水肿。以单侧脑挫裂伤为主，一般选择单侧开颅去骨瓣减压术，而双侧额叶均损伤严重，则选择双侧开颅去骨瓣，根据是否有颞叶血肿，决定去除骨瓣范围，挫伤范围严重者可选择去除骨桥，但去骨桥对手术操作及器械设备要求较高，需要使用铣刀，而且术中极易撕裂矢状窦而引起大量出血，所以手术中整块铣出骨瓣时需注意保护矢状窦。双额叶脑挫裂伤治疗过程中的手术时机及指征的把握非常重要，一旦脑中心疝发生，脑干功能损害，预后不佳，总之，准确把握双额叶脑挫裂伤的手术指征、时机及手术方式，对救治双额叶脑挫裂伤病人有重要意义。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2005，3.418-422.
[2]卢炜鹏，林友城，郭协力，蔡明发. 冠状切口大骨瓣开颅术治疗双额叶脑挫裂伤25例临床分析[J]. 当代医学，2014，07：44-45.
[3]袁宇，胡福广，郭毅，李春晖，史彦芳，王冀伟. 重度颅脑损伤致脑中心疝的外科治疗[J]. 脑与神经疾病杂志，2014，04：284-287.
[4]夏咏本，李爱民，颜士卫，韩清，张立勇，陈恒林，崔永华. 冠切双额大骨瓣开颅术在双额叶脑挫裂伤中的运用[J]. 中国临床神经外科杂志，2010，12：742-744.
[5]江辉，赵京涛，肖军. 双额叶脑挫裂伤并中央脑疝的手术治疗[J]. 浙江创伤外科，2012，04：546-547.
[6]朱青峰，王国芳，周志国. 持续颅内压监测在双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝救治中的应用[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，14：39-41.
医学小常识
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