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摘要：
探讨有机磷农药中毒患者的救治及科学护理。方法：积极彻底洗胃，合理有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察和护理。结果：有机磷农药中毒是急诊内科临床常见急症之一，有不同的中毒途径，应及时清除毒物，防止继续吸收，经过合理用药和科学的护理，是提高抢救成功率的重要保证。结论：有机磷农药中毒患者临床表现复杂，病情变化快，个体差异大，积极救治与细心护理至关重要，可明显提高急救成功率。
关键词：有机磷农药；中毒；护理
【中图分类号】
R473 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0210-01
有机磷农药为人工合成的难逆性胆碱酯酶抑制剂药，可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触进入体内，其化学结构属于有机磷脂类化合物，对人类有强烈的毒性。若处理不及时引起死亡。ASOPP患者能否有效迅速清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酯酶复能剂是抢救的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取2005年3月～2009年2月间我科收治的69例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，所有患者均为急诊送入院。69例患者中男性25例、女性44例；年龄16岁～68岁，平均年龄（35.3±5.1）岁；以20到40岁年龄段为最多。中毒途径：皮肤接触农药中毒者或生产性中毒者占15.94%（11/69）、食用有机磷农药喷射过的蔬菜和水果中毒者占45.80%（31/69）、6例患者为误服有机磷农药（8.70%）、其余20例患者均为鼻孔吸入有机磷农药中毒，占到29.56%（21/69）。中毒有机磷农药分类：敌敌畏19例（27.54%）、甲胺磷5例（7.25%）、氧化乐果7例（10.14%）、乐果22例（31.88%）、对硫磷4例（5.80%）、内吸磷4例（5.80%）、敌百虫3例（4.35%）、混合农药5例（7.25%）。误服或口服的最小剂量为敌百虫10ml，最大剂量为乐果500ml。中毒程度：按照急性有机磷中毒诊断标准在对入院时患者进行分级，轻度中毒者16例（23.19%）、中度中毒者24例（34.78%）、重度中毒者29例（42.03%）。中毒至抢救开始时间：时间最短的患者为0.5h、时间最长的患者为24h；63.77%（44/69）的患者在中毒后4小时内就诊。
1.2 资料相关知识了解：有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化膦酸酯类化合物， 如甲拌磷 （ 3911）、内吸磷 （ 1059、E1059）、对硫磷 （ 1605、E605）、敌敌畏 （ DDV）、乐果、敌百虫等[1]。有机磷可经皮肤、黏膜侵入人体， 引起中毒。急性有机磷农药中毒病情发展迅速， 病死率极高， 患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡。
1.3 资料分析：从临床资料可以看出，有机磷中毒途径有以下几种：误服农药（范围在不识字的小孩和老人）中毒，食用蔬菜（已喷射过农药）和水果中毒，皮肤接触农药中毒，以及鼻孔吸入农药中毒。其中食用已经喷射过农药的蔬菜中毒病例最多。
1.4 根据患者中毒途径治疗方案
1.4.1 对于皮肤接触中毒者皮肤接触中毒者立即用2%～5%碳酸氢钠溶液或肥皂水彻底冲洗（特别注意：敌百虫中毒忌用碳酸氢钠溶液冲洗）。
1.4.2 误服以及使用蔬菜中毒者立即采用电动洗胃机清洁洗胃、彻底清除毒物：用l%～2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或温水反复洗胃直至洗出液清澈无味，彻底洗胃后经由洗胃管注入缓泻剂（如：33%的硫酸镁等）导泻，以加快残留在胃肠道内的毒物排泄[2]。对口服有机磷农药而又无法插入胃管或胃管易堵塞者， 经家属同意并且签署同意书后， 可做胃造瘘洗胃。
1.4.3 鼻孔吸入农药中毒者立即去除毒物，用解毒剂。然后全部患者全部患者均及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复活剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗。对敌敌畏和敌百虫的中毒，解磷定的效果较好，本品可做皮下，肌内或静脉注射，但其副作用较大，如剂量过大，可引起室性早搏，癔病发作等。
1.5 根据患者中毒的轻重治疗方案：
1.5.1 轻度中毒：阿托品每次0.02-0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或用氯磷定每次10-15mg/kg，加于5%-25%葡萄糖溶液20ml經脉缓慢注射。必要时阿托品可于后二者之一均可于2-4小时重复一次，直到症状消失为止。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为0.3-0.5mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为5-10mg/kg。
1.5.2 中度中毒：阿托品与胆碱酯酶复能剂合用。阿托品每次0.03-0.05mg/kg，每30-60min，肌内或静脉1次。氯磷定或解磷定每次15-30mg/kg，静脉注射。每2-4小时重复一次，症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗以阿托品为主，剂量为每次0.03-0.05mg/kg，15-30min一次，到病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。中、重度患者均在抢救早期给予适量的新鲜血液输入，以补充患者体内胆碱酯酶活力。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为1～2mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为5～10mg/kg
1.5.3 重度中毒：应用阿托品每次0.05-0.1mg/kg，静脉注射，特别对危重病人，开始应大量使用阿托品挽救生命，首次可以用0.1-0.2mg/kg，静脉注射，10-15min一次，以后改为每次0.05-0.1mg/kg，10-20min一次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为2-4mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为10-20mg/kg.重度患者均给予甘露醇、地塞米松等预防及治疗脑水肿。 1.6 病例结果：本组患者经积极抢救及精心护理后，共有65例患者治愈出院、1例患者在入院后经积极抢救无效死亡、3例患者自动出院；抢救成功率为94.20%。患者住院时间：最短4天、最长18天。
2 康复护理
2.1一般护理：入院时首先给予基本生命支持，观察呼吸、血压、心率、体温、尿量及意识、皮肤、瞳孔变化，并做好记录。
2.2口腔护理：有机磷中毒患者用药品种较多，注射次数频繁，必须严格执行无菌操作，定时更换注射部位，保持室内适宜湿度。
2.3 对（ IMS）的护理：IMS是发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前 （在病程的 1-3 d）， 以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。它的出现可能与毒物与毒物中溶剂有关[4]。IMS一旦发生， 多数患者需要接受一段时间的呼吸支持方能渡过中毒危险期。阿托品的使用， 使此类患者的气道分泌物受到抑制， 机械通气过程中的湿化显得尤为重要[5]。
2.4 对不良反应护理：长托宁的主要不良反应包括头晕、尿潴留、谵妄和体温升高，由于长托宁半衰期长， 其症状持续时间长[6]， 期间要加强安全管理， 妥善固定各种管道。
2.5 中药汤剂的护理：查仁慧等[7]，认为无论多么充分的洗胃也不可能一次彻底的排出毒物，需配合活性炭和甘露醇导泻才可取得较理想的效果。苗木等[8]，通过观察中药汤剂洗胃的疗效，认为中药汤剂洗胃可减轻不良反应，加速毒物的分解和排出。焦常新等[9]采取大承气汤灌肠治疗有机磷农药中毒，治疗组患者排便时间、呼吸机使用时间、症状消失时间、住院时间及出现并发症情况明显短于对照组，其出院并发症明显优于对照组（P<0. 05），认为西药常规处理加用大承气汤灌肠治疗重症急性有机磷农药中毒是一种非常有效的治疗方法。
3 討论总结
有机磷农药可通过皮肤、黏膜、消化道、呼吸道侵入人体，及时彻底洗胃是有机磷农药中毒的关键环节。在救治有机磷农药中毒患者时，首先要弄清农药种类和中毒途径，判断中毒程度，最后确定救治药物及剂量，积极救治与细心护理至关重要，正确的抢救和护理可以提高有机磷农药中毒患者的抢救成功率。
参考文献
[1] 林菊音.中华护理全书[M].第2版.南昌：江西科学技术出版社，1994.
[2] 王汉斌，阮金秀.急性有机磷农药中毒致脏器损害与并发症的防治[J].中华急诊医学杂志，200l，10（1）：285-287.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2004：759-761.
[4] 周晓梅，魏晓琦.急性有机磷农药中毒病人的急救护理[J].中医药导报，2007，l3（6）：91-92.
[5] 郭永兰.急性有机磷中毒护理应注意的问题[J].实用护理杂志，2001，17（6）：18.
[6] 林美爱，林霞.长托宁治疗有机磷农药中毒的护理[J].护理与康复，2007，6（1）：63.
[7] 查仁慧，阮丽波.有机磷农药中毒洗胃后注入活性炭和甘露醇疗效观察.[J]当代护士专科版，2011，6：89-90.
[8] 苗木，刘迪.中药汤剂洗胃治疗46例重症急性有机磷农药中毒的护理[J].当代护士下旬刊，2012，5：98.
[9] 焦常新，史玉虎，付耀武，等.中药洗胃加灌肠治疗重症急性有机磷农药中毒临床观察[J].中国中医急症2012，8：1307-1308.
探讨有机磷农药中毒患者的救治及科学护理。方法：积极彻底洗胃，合理有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察和护理。结果：有机磷农药中毒是急诊内科临床常见急症之一，有不同的中毒途径，应及时清除毒物，防止继续吸收，经过合理用药和科学的护理，是提高抢救成功率的重要保证。结论：有机磷农药中毒患者临床表现复杂，病情变化快，个体差异大，积极救治与细心护理至关重要，可明显提高急救成功率。
关键词：有机磷农药；中毒；护理
【中图分类号】
R473 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0210-01
有机磷农药为人工合成的难逆性胆碱酯酶抑制剂药，可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触进入体内，其化学结构属于有机磷脂类化合物，对人类有强烈的毒性。若处理不及时引起死亡。ASOPP患者能否有效迅速清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酯酶复能剂是抢救的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取2005年3月～2009年2月间我科收治的69例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，所有患者均为急诊送入院。69例患者中男性25例、女性44例；年龄16岁～68岁，平均年龄（35.3±5.1）岁；以20到40岁年龄段为最多。中毒途径：皮肤接触农药中毒者或生产性中毒者占15.94%（11/69）、食用有机磷农药喷射过的蔬菜和水果中毒者占45.80%（31/69）、6例患者为误服有机磷农药（8.70%）、其余20例患者均为鼻孔吸入有机磷农药中毒，占到29.56%（21/69）。中毒有机磷农药分类：敌敌畏19例（27.54%）、甲胺磷5例（7.25%）、氧化乐果7例（10.14%）、乐果22例（31.88%）、对硫磷4例（5.80%）、内吸磷4例（5.80%）、敌百虫3例（4.35%）、混合农药5例（7.25%）。误服或口服的最小剂量为敌百虫10ml，最大剂量为乐果500ml。中毒程度：按照急性有机磷中毒诊断标准在对入院时患者进行分级，轻度中毒者16例（23.19%）、中度中毒者24例（34.78%）、重度中毒者29例（42.03%）。中毒至抢救开始时间：时间最短的患者为0.5h、时间最长的患者为24h；63.77%（44/69）的患者在中毒后4小时内就诊。
1.2 资料相关知识了解：有机磷农药属于有机磷酸酯或硫化膦酸酯类化合物， 如甲拌磷 （ 3911）、内吸磷 （ 1059、E1059）、对硫磷 （ 1605、E605）、敌敌畏 （ DDV）、乐果、敌百虫等[1]。有机磷可经皮肤、黏膜侵入人体， 引起中毒。急性有机磷农药中毒病情发展迅速， 病死率极高， 患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡。
1.3 资料分析：从临床资料可以看出，有机磷中毒途径有以下几种：误服农药（范围在不识字的小孩和老人）中毒，食用蔬菜（已喷射过农药）和水果中毒，皮肤接触农药中毒，以及鼻孔吸入农药中毒。其中食用已经喷射过农药的蔬菜中毒病例最多。
1.4 根据患者中毒途径治疗方案
1.4.1 对于皮肤接触中毒者皮肤接触中毒者立即用2%～5%碳酸氢钠溶液或肥皂水彻底冲洗（特别注意：敌百虫中毒忌用碳酸氢钠溶液冲洗）。
1.4.2 误服以及使用蔬菜中毒者立即采用电动洗胃机清洁洗胃、彻底清除毒物：用l%～2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或温水反复洗胃直至洗出液清澈无味，彻底洗胃后经由洗胃管注入缓泻剂（如：33%的硫酸镁等）导泻，以加快残留在胃肠道内的毒物排泄[2]。对口服有机磷农药而又无法插入胃管或胃管易堵塞者， 经家属同意并且签署同意书后， 可做胃造瘘洗胃。
1.4.3 鼻孔吸入农药中毒者立即去除毒物，用解毒剂。然后全部患者全部患者均及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复活剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗。对敌敌畏和敌百虫的中毒，解磷定的效果较好，本品可做皮下，肌内或静脉注射，但其副作用较大，如剂量过大，可引起室性早搏，癔病发作等。
1.5 根据患者中毒的轻重治疗方案：
1.5.1 轻度中毒：阿托品每次0.02-0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或用氯磷定每次10-15mg/kg，加于5%-25%葡萄糖溶液20ml經脉缓慢注射。必要时阿托品可于后二者之一均可于2-4小时重复一次，直到症状消失为止。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为0.3-0.5mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为5-10mg/kg。
1.5.2 中度中毒：阿托品与胆碱酯酶复能剂合用。阿托品每次0.03-0.05mg/kg，每30-60min，肌内或静脉1次。氯磷定或解磷定每次15-30mg/kg，静脉注射。每2-4小时重复一次，症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗以阿托品为主，剂量为每次0.03-0.05mg/kg，15-30min一次，到病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。中、重度患者均在抢救早期给予适量的新鲜血液输入，以补充患者体内胆碱酯酶活力。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为1～2mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为5～10mg/kg
1.5.3 重度中毒：应用阿托品每次0.05-0.1mg/kg，静脉注射，特别对危重病人，开始应大量使用阿托品挽救生命，首次可以用0.1-0.2mg/kg，静脉注射，10-15min一次，以后改为每次0.05-0.1mg/kg，10-20min一次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。有机磷中毒时可酌情使用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2用量为2-4mg/kg，肌肉注射或者静脉注射，双复磷用量为10-20mg/kg.重度患者均给予甘露醇、地塞米松等预防及治疗脑水肿。 1.6 病例结果：本组患者经积极抢救及精心护理后，共有65例患者治愈出院、1例患者在入院后经积极抢救无效死亡、3例患者自动出院；抢救成功率为94.20%。患者住院时间：最短4天、最长18天。
2 康复护理
2.1一般护理：入院时首先给予基本生命支持，观察呼吸、血压、心率、体温、尿量及意识、皮肤、瞳孔变化，并做好记录。
2.2口腔护理：有机磷中毒患者用药品种较多，注射次数频繁，必须严格执行无菌操作，定时更换注射部位，保持室内适宜湿度。
2.3 对（ IMS）的护理：IMS是发生在急性胆碱能危象消失后迟发性周围神经病出现前 （在病程的 1-3 d）， 以肌无力、呼衰为突出表现的临床综合征。它的出现可能与毒物与毒物中溶剂有关[4]。IMS一旦发生， 多数患者需要接受一段时间的呼吸支持方能渡过中毒危险期。阿托品的使用， 使此类患者的气道分泌物受到抑制， 机械通气过程中的湿化显得尤为重要[5]。
2.4 对不良反应护理：长托宁的主要不良反应包括头晕、尿潴留、谵妄和体温升高，由于长托宁半衰期长， 其症状持续时间长[6]， 期间要加强安全管理， 妥善固定各种管道。
2.5 中药汤剂的护理：查仁慧等[7]，认为无论多么充分的洗胃也不可能一次彻底的排出毒物，需配合活性炭和甘露醇导泻才可取得较理想的效果。苗木等[8]，通过观察中药汤剂洗胃的疗效，认为中药汤剂洗胃可减轻不良反应，加速毒物的分解和排出。焦常新等[9]采取大承气汤灌肠治疗有机磷农药中毒，治疗组患者排便时间、呼吸机使用时间、症状消失时间、住院时间及出现并发症情况明显短于对照组，其出院并发症明显优于对照组（P<0. 05），认为西药常规处理加用大承气汤灌肠治疗重症急性有机磷农药中毒是一种非常有效的治疗方法。
3 討论总结
有机磷农药可通过皮肤、黏膜、消化道、呼吸道侵入人体，及时彻底洗胃是有机磷农药中毒的关键环节。在救治有机磷农药中毒患者时，首先要弄清农药种类和中毒途径，判断中毒程度，最后确定救治药物及剂量，积极救治与细心护理至关重要，正确的抢救和护理可以提高有机磷农药中毒患者的抢救成功率。
参考文献
[1] 林菊音.中华护理全书[M].第2版.南昌：江西科学技术出版社，1994.
[2] 王汉斌，阮金秀.急性有机磷农药中毒致脏器损害与并发症的防治[J].中华急诊医学杂志，200l，10（1）：285-287.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2004：759-761.
[4] 周晓梅，魏晓琦.急性有机磷农药中毒病人的急救护理[J].中医药导报，2007，l3（6）：91-92.
[5] 郭永兰.急性有机磷中毒护理应注意的问题[J].实用护理杂志，2001，17（6）：18.
[6] 林美爱，林霞.长托宁治疗有机磷农药中毒的护理[J].护理与康复，2007，6（1）：63.
[7] 查仁慧，阮丽波.有机磷农药中毒洗胃后注入活性炭和甘露醇疗效观察.[J]当代护士专科版，2011，6：89-90.
[8] 苗木，刘迪.中药汤剂洗胃治疗46例重症急性有机磷农药中毒的护理[J].当代护士下旬刊，2012，5：98.
[9] 焦常新，史玉虎，付耀武，等.中药洗胃加灌肠治疗重症急性有机磷农药中毒临床观察[J].中国中医急症2012，8：1307-1308.