新冠肺炎疫情作为重大突发公共卫生事件，是对中国治理体系和治理能力的一次重大考验。
　　医疗保障制度，是中国治理体系的重要组成部分，随着保险服务业机制不断完善，保险逐步成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具。
　　据测算，截至2020年10月11日，湖北省新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算233102人次，涉及医疗费用15.08亿元，医保（含基本医保、大病、救助）支付9.97亿元，实际报销比例66.1%。
　　医保的支付保障，在夺取战疫胜利中发挥了突出作用，也凸显出医疗保险在社会治理，特别是在重大突发公共卫生事件应对中发挥着重要作用。
　　如何使保险在未来社会治理中，特别是突发公共卫生事件应急管理中发挥作用，是值得探讨的问题。
　　笔者结合实际工作经验和一线抗疫经验，对本次疫情中医保制度和医保部门的积极作用进行总结，对后疫情时代下医疗服务模式、就医行为、医保改革面临的积极和消极影响进行探讨， 并对未来医疗保障工作在突发公共卫生事件管理中的功能定位，以及在政府、企业和社会等层面发挥的独特优势，对中国保险业更深层次作用，提出思考和展望。

医保在疫情防控中的作为

　　新冠肺炎疫情发生后，全国医保部门闻令而动、应急响应，全力开展新冠救治医疗费用保障工作。湖北省医保局按照国家医保局和省委、省政府的决策部署，连续印发了多个文件应对疫情。
　　如《关于做好新型冠状病毒肺炎疫情救治工作的意见》《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费结算有关事项的通知》《将新型冠状病毒感染的肺炎救治需要的药品和诊疗项目纳入医保支付的通知》《关于做好新冠肺炎疫情防控期间“互联网+”医疗服务价格和支付工作的通知》《关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间医疗保障经办工作的通知》等，旨在明确救治人员范围、医保目录调整、医保经办服务等多个方面的具体举措，举全省医保系统之力，全力为疫情防控和医疗救治提供医保支撑。
　　医保实施了五项措施，在疫情中凸显了职责担当。
　　首先，针对此次疫情，医保部门对确诊和疑似患者采取了特殊报销政策。一是，将《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的藥品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围，及时开通检测项目及药品采购绿色通道，确保定点救治医疗机构不受影响。
　　二是，对于新冠肺炎确诊和疑似患者发生的医疗费用，在现有多重保障制度按规定支付后，个人负担部分由财政补助，实施综合保障，确保患者不因费用问题影响就医。
　　三是，明确新冠肺炎患者医疗费用不纳入总额预算控制指标，确保收治医院不因支付政策影响救治。
　　四是，预拨专项资金30.48亿元给救治医院，专门用于新冠肺炎确诊和疑似患者的救治。
　　五是，对异地就医患者，先救治后结算，减少患者流动带来的传染风险。
　　其次，优化医保经办工作。及时将火神山、雷神山医院等在内的15家新增新冠肺炎定点救治医院，全部纳入医保定点范围;实施一次就诊可开具治疗性药物1个-2个月用量的“长处方”;对医保经办服务方式实现“不见面办”“及时办”“便民办” “延期办”和“放心办”;扩大门诊特殊慢性病定点药店数量和病种数量，方便购药。
　　再有，开展“互联网+”医保服务。在疫情期间，进一步完善湖北省医疗保障服务平台，接入互联网医疗机构和药店，以门诊特殊慢性病为切入口，开展线上复诊和线下药品配送。并且，应急设立互联网医药咨询和复诊服务项目临时纳入医保支付范围，按程序完善 “互联网+”医疗服务项目价格政策。
　　最后，医保部门在统筹疫情防控和经济发展方面也采取了相应措施。如对职工医保单位缴费部分实现减半征收，全力支持企业复工复产。2020年2月-6月，全省职工医保单位缴费减征42.65亿元，涉及企业19.88万户、参保人员473.38万人;缓缴5.69亿元，涉及企业1.68万户。

疫情的后续影响

　　新冠肺炎疫情对医疗服务模式的影响十分明显。目前，医疗机构感染、呼吸、重症等专科发展规划和能力建设被提高到一个新的高度，国家突发公共卫生事件的应急医疗救治能力迅速提高，应急管理体系进一步完善。
　　积极影响主要表现在四个方面：一是，疫情成为推动医疗体系整体改革的契机，政府将进一步加大对基层公立医院的财政投入，巩固城市“医联体”管理模式，推进县域医共体建设。
　　二是，此次疫情迅速控制的成果以无可辩驳的事实表明，坚持党的领导，坚持以公有制为主体的医疗卫生体制，公立医院主体地位不容动摇，是打赢这场硬仗的关键。
　　三是，互联网技术推动传统医疗模式转型。在疫情“大考”之下，“互联网+医疗健康”以其便捷性崭露头角，广大居民通过线上问诊和购买相关医用防护物资，同时互联网技术等在区域应急资源需求及调配中发挥独特优势。
　　四是，医疗机构从粗放型盲目规模扩张，到明晰自身专业功能定位，谋求专业技术领域高质量发展。
　　消极因素主要来自三个方面：一是，医疗机构因疫情导致收入受损，未来可能通过放宽入院指征、小病大治等报复性消费方式，弥补前期收入不足。
　　二是，常态下防控带来额外支出成本。根据常态化防控要求，医保部门临时新增了甲类管理传染病特殊防护、消毒、手术等多个服务项目，无疑将增加医保基金和财政支出压力。
　　三是，新冠肺炎治疗后，部分重症治愈患者面临后遗症，包括大脏器的损伤、身心健康重建等漫长康复过程，对医保基金未来新增预算带来风险。 　　疫情唤起了群众的健康意识和防控意识，由此普遍的就医行为也将随之改变。
　　积极影响来自三个方面：一是群众公共卫生素养提高，开展健康锻炼，有病早发现早治疗，长远看有利于全民健康水平的提高;二是减少不必要就医，提高医保基金使用效率。疫情期间患者减少门诊就医，部分小病自愈，慢病通过互联网及社区卫生服务机构就医购药;三是 “互联网+医疗健康”发展加速，医保部门加快信息化建设，积极开展互联网咨询、预检分诊、远程会诊、健康码通行证、远程协同办公等信息化举措。
　　消极影响主要有三个方面：一是暴露出基层服务能力不足，患者未来更倾斜于高级别医疗机构就医，无序就医，对分级诊疗的实施、异地就医的监管增加难度;二是报复性医疗消费，主动选择高价药品、高值耗材项目;三是公众对健康需求产生过度体检。

对医疗保障体系的考验

　　继疫情对医疗服务模式、群众就医行为产生影响后，对推进医疗保障体系改革也会有影响。
　　同样，也有积极和消极两面。积极的面是：第一，有助于形成多重保障、分层分担、多方支付、多方受益的医疗保障模式;第二，经办服务顺势提升，疫情防控期间，建立绿色通道，缩短办理时限，从各个方面优化流程，畅通网路，实行网办，提升为民服务效能。
　　第三，借助疫情大考，有助于提升医保服务能力、提高工作效率和强化医保基金管理能力。同时，加快了推进“互联网+医保”工作。医保部门加强信息化系统建设，破除基本医保支付闭环中参保资质确认、线上支付的技术壁垒。
　　以上种种，也促使部门联动、互动增加。此次疫情防控工作，医保部门多项重大政策都是与其他部门联合发布、联合落地。随着医疗保障制度改革深入，医保部门与其他部门联动互动、信息共享将成为常态。
　　消极的一面是：医保基金平稳运行的压力，本次疫情医保基金用于确诊患者、疑似患者的救治费用占大头。
　　并且，异地就医结算存在盲点，应急状况下异地人员是否参保、参保类型无法核实，患者就医手续不全，无法实现异地联网结算，出现部分患者垫付医疗费用后回当地报销，增加患者现金流负担。
　　还有就是补助政策明显滞后。本次疫情财政出台补助政策相对滞后，在相关政策文件中，对于地方财政补助标准也不够明确，同时对于补助范围的划定，从最初的确诊病例，到疑似病例，再到拓展至留观病例，医疗保障、卫生健康和财政部门确定范围不断扩大，给医疗机构结算工作造成困扰。

面对突发事件，医保如何善后

　　从风险管理的视角看，突发公共卫生事件的风险管理可以分为事前、事中和事后三个阶段。
　　事前阶段，由公共卫生管理职能部门，参照《传染病防治法》明确了相关职责与分工。事中阶段，由《突发公共卫生事件应急条例》规定明确各级政府和相關职能部门负责。事后阶段，主要对应急状态下社会和经济造成的不利影响进行善后。
　　在突发公共卫生事件的全阶段管理中，医疗保障的工作重点主要聚焦在事件发生后的善后阶段，即对参保人的医疗救治及后续治疗费用的补偿、稳定和持续问题，尤其是疫情得到控制后感染者治疗的持续保障问题。
　　通过新冠肺炎疫情应急状态一系列措施，及未来防疫常态化下，医保工作面临新的人民医疗服务需求，有以下几点反思及展望：
　　首先，找准定位，厘清医保应对重大公共卫生事件的责任。医保基金的基本理念是以收定支、收支平衡，因此医疗保险在应急重大公共卫生的疾病预防控制中的作用需要厘清，而不是无限责任。比如，本次新冠疫苗等后续免疫费用，群众对于疫苗买单呼声很强，但医保不可能承担所有的支付责任。
　　因而，未来需要制定应急筹资保障预案，明确公共财政、公共卫生与医保体系在健康保障和应急医疗服务中的职责和承担范畴。
　　在本次应对新冠肺炎危机中，医保承担了关键患者在医院治疗费用的支出。在保障衔接方面，未来可采用先医保支付，突发应急财政资金后续补偿支付机制。
　　从原则上讲，重大公共卫生危机所导致的医疗支出，主要责任方是公共卫生，也就是公共财政的责任。相关管理部门，应该在未来探索在基本医保体系之外，在现有医疗救助基础上建立基于公共财政的应急医疗服务保障体系，共同推进完善医疗保障制度和突发公共卫生事件应急机制。
　　其次，抢抓机遇，全面提高医保治理水平。针对特殊人群或专项事件，设立全国统筹使用的医保专项准备金。例如，针对老人、孕妇、小孩、农民等群体，提取一定比例设立专项基金，以备突发事件之用。并且，同步细化配套管理机制。
　　以本次疫情为例，新冠肺炎感染康复者的后续治疗费用，支出来源需要明确从专项风险基金中提取，还是常规医保资金。同时，在不同等级突发事件下，需要按照应急级别，制定明确的医保支付待遇清单、医保报销比例、待遇管理责任制度等。建立特殊调剂金机制、精算机制与费率调整机制、预算管理机制等。
　　另外， 要依法不断扩大医保专项准备金的征缴覆盖面， 可采取发行彩票、社会募捐、烟草税、糖类酒精饮料税等有效筹资措施， 形成多方共同合理负担保障资金的多元化筹资模式。
　　第三，立足长远，建立突发公共卫生事件保险长效机制。后疫情时代，需要重视保险在国家公共卫生应急管理体系中的作用。
　　多层次保障体系，是风险管理与社会保障中的重要缓冲器，应将社会保险和商业保险的发展，共同纳入国家公共卫生保障体系发展中。
　　在国家公共卫生应急管理体系的筹资中，使用保险方式，可充分发挥保险的筹资优势和风险分担的作用。使用“平战结合”协同发展的思路，即在日常情况下通过保险积累资金，用于公共卫生建设等长期项目;在突发应急情况下，可迅速筹措专项资金应对危机，做到事前、事中、事后保险全覆盖。
　　最后，积极应对，发挥医保战略购买作用。
　　长期来看，老龄化社会的医康养协调、慢性病管理需求，将成为未来医疗服务提供的主旋律。未来构建以疾病预防、慢病管理、康养随访为主要手段，维持和促进老龄人口健康，医疗保障体系在其中应发挥积极作用。
　　近年来，健康保险业进入发展快车道，成为医疗保障体系重要组成部分。要建立以健康为中心的整合型医疗体系，需要医保既满足群众当前需求，又为制度长远发展摸索方向，医保为中心构建激励相容的绩效激励机制与监督管理机制，对医疗服务产品进行战略性购买。
　　（编辑：王小）