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目的建立护理安全教育系统,提高护理工作质量,降低护理不良事件漏报率。方法建立警示案例教育系统,成立警示案例管理小组,对各种渠道收集到的护理不良事件进行分析,将案例描述、分析、改进建议以统一格式从医院网站发送到各个护士工作站,由各个护理单元组织学习、讨论。结果护理不良事件漏报率及发生率明显降低。结论建立警示案例教育系统,可以使护理不良事件信息资源共享,达到护理安全教育和管理目的。