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[摘 要] 目的：分析小儿不完全川崎病（Incomplete Kawasaki disease，IKD）的临床特点。方法：我院2005年3月—2015年3月收治81例IKD患儿及206例川崎病（Kawasaki disease，KD）患儿，比较IKD组及KD组患儿临床表现、实验室指标、心电图及冠状动脉病变（CAD）发生情况，分析IKD的早期诊断策略。结果：IKD组发热持续时间（9.37±2.08）d，显著高于KD组的（7.65±1.37）d，差异有统计学意义（P<0.05）。IKD组结膜充血、手足硬肿、皮疹、口腔黏膜充血发生率显著低于KD组，其卡疤红肿发生率显著高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。IKD组WBC、CRP显著高于KD组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。IKD组、KD组心电图异常率分别为48.0%、33.0%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。IKD组CAD发生率为39.5%，显著高于KD组的18.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：IKD患儿发热持续时间较长且CAD发生风险较高，其临床表现、实验室指标与KD比较存在一定差异，据此可明确IKD的早期诊断。
[关键词] 小儿；不完全川崎病；早期；冠状动脉病变
中图分类号：R725.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-105-03
DOI：10.11876/mimt201603039
川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种病因不明的急性、自限性血管炎症反应症候群，发病人群以0～7岁的小儿为主，与小儿免疫功能发育尚未完全成熟、易受外界致病菌侵袭有关[1]。不完全川崎病（Incomplete Kawasaki disease，IKD）是指并未完全符合KD六项诊断标准，临床症状无显著特征，但病情及预后与KD同样凶险的疾病[2]。研究表明，IKD占全部KD患者的14%以上，且漏诊、误诊率较高，严重者可因冠状动脉瘤（Coronary artery aneurysm，CAA）的形成导致生存受到威胁[3]。因此，本研究选取我院2005年3月—2015年3月收治的81例IKD患儿及同期206例KD患儿进行了回顾分析，总结小儿IKD的临床特点，以早期诊断合理干预。
1 一般资料
1.1 病例资料
我院2005年3月—2015年3月KD患儿206例，81例确诊为IKD，排除合并猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染等发热性疾病患儿。排除合并其他心、脑、肝、肾等器官已知疾病或先天性冠状动脉病变患儿。IKD组男65例，女26例，年龄3个月～7岁，平均（34.26±8.91）个月；KD组男141例，女65例，年龄3个月～7岁，平均（33.59±9.04）个月。
KD诊断参照2004年美国心脏协会制定的标准确诊[4]：①发热≥5 d；②早期四肢末端出现改变，可表现为掌跖红斑或手足硬肿，恢复期指趾端有膜状脱皮出现；③双侧眼球结膜可见明显充血；④可见口腔及口唇改变，可表现为皲裂、口唇干红、口腔和咽部弥漫性充血、杨梅舌等；⑤合并多形性皮疹且多分布于躯干部，但未见水疱或结痂；⑥颈部淋巴结肿大，且非化脓性。IKD诊断为不完全符合KD六项诊断标准，但疾病发展与KD特点相符，且符合2～4项KD诊断标准。
1.2 研究方法
整理分析患儿临床表现、实验室指标、心电图及CAD发生情况进行。比较2组患儿发热及发热持续时间、淋巴结大、肢端脱皮、结膜充血、手足硬肿、皮疹、口腔黏膜充血、肛周脱屑、卡疤红肿等临床表现的差异。比较患儿入院时白细胞（WBC）、血小板（PLT）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白蛋白（Alb）、谷氨酸转氨酶（ALT）、血钠及血红蛋白（Hb）等指标水平差异。
比较2组患儿CAD发生情况及发生位置，分析其差异。CAD诊断标准[5]：①正常：冠状动脉管壁光滑，回声细薄，未见任何部位扩张，冠状动脉内径：0～3岁应<2.5 mm，3～7岁应<3.0 mm；②冠状动脉扩张：冠状动脉内径与主动脉根部内径比值（CA/AO）<0.3，且冠状动脉内径超出正常范围但<4.0 mm；③CAA：冠状动脉呈瘤样扩张，且CA/AO≥0.3，或冠状动脉内径4～7 mm；④巨大CAA：冠状动脉内径≥8.0 mm，CA/AO≥0.6。
2 结果
IKD组发热持续时间（9.37±2.08）d，显著高于KD组的（7.65±1.37）d，差异有统计学意义（P<0.05）。IKD组结膜充血、手足硬肿、皮疹、口腔黏膜充血发生率显著低于KD组，其卡疤红肿发生率显著高于KD组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患儿发热、淋巴结大、肢端脱皮、肛周脱屑等临床表现发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
IKD仍有着较高的漏诊率和误诊率，这与IKD临床特异性表现较少、特异性诊断缺乏有关[6]。此外，Pratap等[7]指出，由于IKD症状呈时间散在发生特点，且部分患儿在接受激素治疗后，体温及皮疹可得到控制，进一步导致了IKD的诊断延误。
KD的发病机制尚不明确，多数研究认为，免疫介导的急性全身性小血管炎是KD发生发展的基础[8]。急性期KD患儿外周血淋巴细胞处于明显失调状态，并表现为CD4增多、CD8减少以及CD4/CD8比值上升，这一变化导致机体免疫系统处于活化状态，在抗原、抗体及炎性因子的作用下，血管内皮细胞逐渐发生损伤，是KD引发CAA的主要机制[9]。
参照KD的六项诊断标准确诊KD并不困难，但IKD临床表现特异性较低，在本次研究中，我们发现，除发热外，淋巴结大、肢端脱皮、口腔黏膜充血、肛周脱屑也是IKD的常见临床表现，但其发生率不及KD患儿，同时，与KD患儿比较，IKD患儿发热持续时间更长、卡疤红肿发生率更高，与Datta等[10]研究结论一致，进一步表明IKD的早期临床症状特异性偏低。因此，在今后的临床诊治中，应重视不明原因发热患儿的眼、肛周、皮肤、手足检查，并仔细观察其卡介苗接种部位皮肤状态。 多数研究均证实，IKD的实验室诊断指标与KD存在一致性[11]。本研究亦可见，2组患儿PLT、ESR、Alb、ALT、血钠、Hb等实验室指标比较，差异无统计学意义。同时，IKD组WBC、CRP显著高于KD组，考虑与IKD患儿发热持续时间及诊断周期较长，免疫炎性反应更为明显有关[12]。Giannouli等[13]认为根据心电图异常表现亦可做出IKD与非IKD疾病的鉴别诊断。
由于KD最常累及的部位为冠状动脉，因此，对疑似KD患儿，应结合超声心动图明确诊断[14]。在本次研究中，2组患儿CAA发生率均在15%以上，且IKD患儿CAD发生率高达39.5%，这与IKD患儿往往无法早期得到针对性治疗有关。随着病情进展，受累及的冠状动脉更易发生局部血栓甚至CAA，进一步导致血栓狭窄甚至堵塞，对患儿生存造成威胁[15]，故针对不明原因发热时间持续7 d以上患儿，应及时完善实验室、心电图及超声心动图检查，并给予大剂量丙种球蛋白和阿司匹林等药物治疗，以控制炎性反应，降低CAD发生风险。
综上所述，IKD患儿临床表现的特异性有限，应在此基础上结合实验室指标、心电图及超声心动图结果综合分析，做到IKD的早发现、早治疗，以减少IKD漏诊、误诊率，降低心血管并发症甚至后天性心脏病发生风险。
参 考 文 献
[1] 陈晓东.不典型川崎病18例临床分析[D]. 遵义：遵义医学院，2007.
[2] MILLER MM，MILLER AH. Incomplete Kawasaki disease[J]. Am J Emerg Med， 2013， 31（5）： 894.
[3] MANLHIOT C，CHRISTIE E，MCCRINDLE BW，et al. Complete and incomplete Kawasaki disease： two sides of the same coin[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 657-662.
[4] 刘婷，严文华，王波等.小儿不完全川崎病137例的临床分析[C].//中华医学会第十八次全国儿科学术会议论文集.2013：897-897.
[5] 张倩.川崎病的研究进展[D].济南：山东大学，2011.
[6] Sudo D， Monobe Y， Yashiro M， et al. Coronary artery lesions of incomplete Kawasaki disease： a nationwide survey in Japan[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 651-656.
[7] Pratap S， Thambireddy D R， Mendez H. Late Onset Sepsis and Incomplete Kawasaki Disease in a 3-Month-Old Infant： A Case Report and Literature Review[J]. Intern J Clini Pediatr， 2014， 3（2）： 51-54.
[8] 段炤， 邹峥， 林智平. 86 例不完全川崎病临床分析[J]. 江西医药， 2012， 47（11）： 989-991.
[9] Briceno-Medina M， Perez M， Waller B R， et al. An Atypical Presentation of Incomplete Kawasaki Disease[J]. Circulation， 2015， 131（Suppl 2）： A184-A184.
[10] Datta S， Maiti S， Das G， et al. Incomplete Kawasaki disease-a diagnostic and therapeutic challenge[J]. Journal of College of Medical Sciences-Nepal， 2014， 9（4）： 30-35.
[11] 付培培， 杜忠东， 潘岳松. 2002-2010 年北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析[J]. 实用儿科临床杂志， 2012， 27（9）： 661-664.
[12] 张洪荣，卓俊瑞，曾仁和等.小儿不完全川崎病早期诊断初探（附32例报告）[C].//全军第十一届儿科专业学术会议暨第四次全国儿科热点会议论文集.2010：179-182.
[13] Giannouli G， Tzoumaka-Bakoula C， Kopsidas I， et al. Epidemiology and risk factors for coronary artery abnormalities in children with complete and incomplete Kawasaki disease during a 10-year period[J]. Pediatr Cardiol， 2013， 34（6）： 1476-1481.
[14] GHELANI SJ，SABLE C，WIEDERMANN BL，et al. Increased incidence of incomplete Kawasaki disease at a pediatric hospital after publication of the 2004 American Heart Association guidelines[J]. Pediatr Cardiol， 2012， 33（7）： 1097-1103.
[15] Ha K S， Jang G Y， Lee J H， et al. Incomplete clinical manifestation as a risk factor for coronary artery abnormalities in Kawasaki disease： a meta-analysis[J]. Eur J Pediatr， 2013， 172（3）： 343-349.
[关键词] 小儿；不完全川崎病；早期；冠状动脉病变
中图分类号：R725.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-105-03
DOI：10.11876/mimt201603039
川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种病因不明的急性、自限性血管炎症反应症候群，发病人群以0～7岁的小儿为主，与小儿免疫功能发育尚未完全成熟、易受外界致病菌侵袭有关[1]。不完全川崎病（Incomplete Kawasaki disease，IKD）是指并未完全符合KD六项诊断标准，临床症状无显著特征，但病情及预后与KD同样凶险的疾病[2]。研究表明，IKD占全部KD患者的14%以上，且漏诊、误诊率较高，严重者可因冠状动脉瘤（Coronary artery aneurysm，CAA）的形成导致生存受到威胁[3]。因此，本研究选取我院2005年3月—2015年3月收治的81例IKD患儿及同期206例KD患儿进行了回顾分析，总结小儿IKD的临床特点，以早期诊断合理干预。
1 一般资料
1.1 病例资料
我院2005年3月—2015年3月KD患儿206例，81例确诊为IKD，排除合并猩红热、药物过敏综合征、Stevens-Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、EB病毒感染等发热性疾病患儿。排除合并其他心、脑、肝、肾等器官已知疾病或先天性冠状动脉病变患儿。IKD组男65例，女26例，年龄3个月～7岁，平均（34.26±8.91）个月；KD组男141例，女65例，年龄3个月～7岁，平均（33.59±9.04）个月。
KD诊断参照2004年美国心脏协会制定的标准确诊[4]：①发热≥5 d；②早期四肢末端出现改变，可表现为掌跖红斑或手足硬肿，恢复期指趾端有膜状脱皮出现；③双侧眼球结膜可见明显充血；④可见口腔及口唇改变，可表现为皲裂、口唇干红、口腔和咽部弥漫性充血、杨梅舌等；⑤合并多形性皮疹且多分布于躯干部，但未见水疱或结痂；⑥颈部淋巴结肿大，且非化脓性。IKD诊断为不完全符合KD六项诊断标准，但疾病发展与KD特点相符，且符合2～4项KD诊断标准。
1.2 研究方法
整理分析患儿临床表现、实验室指标、心电图及CAD发生情况进行。比较2组患儿发热及发热持续时间、淋巴结大、肢端脱皮、结膜充血、手足硬肿、皮疹、口腔黏膜充血、肛周脱屑、卡疤红肿等临床表现的差异。比较患儿入院时白细胞（WBC）、血小板（PLT）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白蛋白（Alb）、谷氨酸转氨酶（ALT）、血钠及血红蛋白（Hb）等指标水平差异。
比较2组患儿CAD发生情况及发生位置，分析其差异。CAD诊断标准[5]：①正常：冠状动脉管壁光滑，回声细薄，未见任何部位扩张，冠状动脉内径：0～3岁应<2.5 mm，3～7岁应<3.0 mm；②冠状动脉扩张：冠状动脉内径与主动脉根部内径比值（CA/AO）<0.3，且冠状动脉内径超出正常范围但<4.0 mm；③CAA：冠状动脉呈瘤样扩张，且CA/AO≥0.3，或冠状动脉内径4～7 mm；④巨大CAA：冠状动脉内径≥8.0 mm，CA/AO≥0.6。
2 结果
IKD组发热持续时间（9.37±2.08）d，显著高于KD组的（7.65±1.37）d，差异有统计学意义（P<0.05）。IKD组结膜充血、手足硬肿、皮疹、口腔黏膜充血发生率显著低于KD组，其卡疤红肿发生率显著高于KD组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患儿发热、淋巴结大、肢端脱皮、肛周脱屑等临床表现发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
IKD仍有着较高的漏诊率和误诊率，这与IKD临床特异性表现较少、特异性诊断缺乏有关[6]。此外，Pratap等[7]指出，由于IKD症状呈时间散在发生特点，且部分患儿在接受激素治疗后，体温及皮疹可得到控制，进一步导致了IKD的诊断延误。
KD的发病机制尚不明确，多数研究认为，免疫介导的急性全身性小血管炎是KD发生发展的基础[8]。急性期KD患儿外周血淋巴细胞处于明显失调状态，并表现为CD4增多、CD8减少以及CD4/CD8比值上升，这一变化导致机体免疫系统处于活化状态，在抗原、抗体及炎性因子的作用下，血管内皮细胞逐渐发生损伤，是KD引发CAA的主要机制[9]。
参照KD的六项诊断标准确诊KD并不困难，但IKD临床表现特异性较低，在本次研究中，我们发现，除发热外，淋巴结大、肢端脱皮、口腔黏膜充血、肛周脱屑也是IKD的常见临床表现，但其发生率不及KD患儿，同时，与KD患儿比较，IKD患儿发热持续时间更长、卡疤红肿发生率更高，与Datta等[10]研究结论一致，进一步表明IKD的早期临床症状特异性偏低。因此，在今后的临床诊治中，应重视不明原因发热患儿的眼、肛周、皮肤、手足检查，并仔细观察其卡介苗接种部位皮肤状态。 多数研究均证实，IKD的实验室诊断指标与KD存在一致性[11]。本研究亦可见，2组患儿PLT、ESR、Alb、ALT、血钠、Hb等实验室指标比较，差异无统计学意义。同时，IKD组WBC、CRP显著高于KD组，考虑与IKD患儿发热持续时间及诊断周期较长，免疫炎性反应更为明显有关[12]。Giannouli等[13]认为根据心电图异常表现亦可做出IKD与非IKD疾病的鉴别诊断。
由于KD最常累及的部位为冠状动脉，因此，对疑似KD患儿，应结合超声心动图明确诊断[14]。在本次研究中，2组患儿CAA发生率均在15%以上，且IKD患儿CAD发生率高达39.5%，这与IKD患儿往往无法早期得到针对性治疗有关。随着病情进展，受累及的冠状动脉更易发生局部血栓甚至CAA，进一步导致血栓狭窄甚至堵塞，对患儿生存造成威胁[15]，故针对不明原因发热时间持续7 d以上患儿，应及时完善实验室、心电图及超声心动图检查，并给予大剂量丙种球蛋白和阿司匹林等药物治疗，以控制炎性反应，降低CAD发生风险。
综上所述，IKD患儿临床表现的特异性有限，应在此基础上结合实验室指标、心电图及超声心动图结果综合分析，做到IKD的早发现、早治疗，以减少IKD漏诊、误诊率，降低心血管并发症甚至后天性心脏病发生风险。
参 考 文 献
[1] 陈晓东.不典型川崎病18例临床分析[D]. 遵义：遵义医学院，2007.
[2] MILLER MM，MILLER AH. Incomplete Kawasaki disease[J]. Am J Emerg Med， 2013， 31（5）： 894.
[3] MANLHIOT C，CHRISTIE E，MCCRINDLE BW，et al. Complete and incomplete Kawasaki disease： two sides of the same coin[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 657-662.
[4] 刘婷，严文华，王波等.小儿不完全川崎病137例的临床分析[C].//中华医学会第十八次全国儿科学术会议论文集.2013：897-897.
[5] 张倩.川崎病的研究进展[D].济南：山东大学，2011.
[6] Sudo D， Monobe Y， Yashiro M， et al. Coronary artery lesions of incomplete Kawasaki disease： a nationwide survey in Japan[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 651-656.
[7] Pratap S， Thambireddy D R， Mendez H. Late Onset Sepsis and Incomplete Kawasaki Disease in a 3-Month-Old Infant： A Case Report and Literature Review[J]. Intern J Clini Pediatr， 2014， 3（2）： 51-54.
[8] 段炤， 邹峥， 林智平. 86 例不完全川崎病临床分析[J]. 江西医药， 2012， 47（11）： 989-991.
[9] Briceno-Medina M， Perez M， Waller B R， et al. An Atypical Presentation of Incomplete Kawasaki Disease[J]. Circulation， 2015， 131（Suppl 2）： A184-A184.
[10] Datta S， Maiti S， Das G， et al. Incomplete Kawasaki disease-a diagnostic and therapeutic challenge[J]. Journal of College of Medical Sciences-Nepal， 2014， 9（4）： 30-35.
[11] 付培培， 杜忠东， 潘岳松. 2002-2010 年北京儿童医院川崎病住院患儿临床分析[J]. 实用儿科临床杂志， 2012， 27（9）： 661-664.
[12] 张洪荣，卓俊瑞，曾仁和等.小儿不完全川崎病早期诊断初探（附32例报告）[C].//全军第十一届儿科专业学术会议暨第四次全国儿科热点会议论文集.2010：179-182.
[13] Giannouli G， Tzoumaka-Bakoula C， Kopsidas I， et al. Epidemiology and risk factors for coronary artery abnormalities in children with complete and incomplete Kawasaki disease during a 10-year period[J]. Pediatr Cardiol， 2013， 34（6）： 1476-1481.
[14] GHELANI SJ，SABLE C，WIEDERMANN BL，et al. Increased incidence of incomplete Kawasaki disease at a pediatric hospital after publication of the 2004 American Heart Association guidelines[J]. Pediatr Cardiol， 2012， 33（7）： 1097-1103.
[15] Ha K S， Jang G Y， Lee J H， et al. Incomplete clinical manifestation as a risk factor for coronary artery abnormalities in Kawasaki disease： a meta-analysis[J]. Eur J Pediatr， 2013， 172（3）： 343-349.