论文部分内容阅读
摘 要 目的:通过对98例急性有机磷农药中毒病人的有效急救、良好的护理，可提高临床治愈率。方法：对明确诊断的病人进行立即彻底清除毒物，阻断毒物来源，快速准确建立静脉通道；早期足量应用阿托品及复活剂，尽快达到阿托品化，并对病人应用呼吸机、监护仪等；严密观察病情变化，及时发现、及时护理。结果：98例中毒病人，治愈94例，死亡4例，死亡率明显降低。结论：有机磷农药中毒病人通过明确诊断、有效急救，系统护理可有效提高临床治愈率，降低死亡率。
关键词 有机磷中毒 急救 护理
资料与方法
一般资料：98例病人全部为口服中毒者，年龄12~76岁，其中男32例，女66例，平均年龄46岁，中毒距就诊时间15分钟~6小时，心肺复苏、人工呼吸机辅助呼吸12例。
服药种类：敌敌畏36例、乐果30例、灭鼠强4例、甲氨磷12例、敌百虫8例、甲基对硫磷6例，其他有机磷类2例。
临床表现：①轻度中毒：表现为头晕、恶心、呕吐、多汗、视力模糊、胸闷、疲乏无力、瞳孔缩小；②中度中毒：表现为肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、意识障碍、腹痛、轻度呼吸困难、流涎、心率减慢、步态蹒跚；③重度中毒，除上述症状外还出现昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹、水肿严重发绀、大小便失禁、呼吸表浅、血压下降等。
治疗:①迅速彻底清除毒物，凡口服中毒者必须彻底洗胃，有文献报道超过24小时者洗胃仍有重要意义，意识清醒配合者可口服洗胃，意识不清者给予导管洗胃，洗胃液选择温水或2%NaCO2( 乐果中毒除外)反复冲洗至无色无味为止，每次进液量应小于400ml，儿童酌减。温度以36~39℃为宜，过低可引起寒战，过高可引起胃黏膜扩张，加速毒物吸收，洗胃液总量在1500ml左右，重度中毒者可保留胃管，持续3~5天，每天4~6小时冲洗1次，以清除毒物的再吸收，从根本上阻断血→胃→血循环及胃→血→肝循环［１］。部分重病人因中毒导致胆碱能神经无兴奋，食管平滑肌持续痉挛，胃管插入困难，可采用2%利多卡因5ml+阿托品1mg混合液喷洒咽喉部，然后在喉镜直视下成功插入胃内，在洗胃同时更换衣物，剪去指甲和头发并用肥皂水彻底清洁头发及全身皮肤。②快速建立静脉通道及应用利尿剂。快速足量的补液和应用利尿剂是促进毒物排泄，抢救有机磷中毒的重要措施，而建立良好的静脉通路是快速给药的前提。因此，应在最短的时间内以最快的速度建立两条静脉通路，必要时应用静脉留置针，并准确记录补液量和静脉给药的量和时间。③合理应用解毒剂，阿托品是抢救有机中毒的特效药，其原则是早期、足量、反复给药，直到毒蕈样症状明显好转或有阿托品化指征为止：瞳孔较前扩大、不小于5mm，口干、面色及皮肤潮红，粘膜干燥、肺部啰音消失，心率增快100~120次/分，达到阿托品化可视为治疗的有效表现，可考虑调整阿托品的维持时间和停用办法。重度患者抢救成功后一般可维持3~5天，停药方法采用减量→稳定→延长间隔时间→稳定法，即阿托品化后减少每次给药量，延长间隔时间，依次交替进行直到停药，并以胆碱酯酶活力恢复情况来确定维持时间和用药剂量，效果更可靠［2］。④ 科学应用复活剂。复活剂的应用是促进胆碱酯酶恢复活力的有力措施，如氯磷定、解磷定、复方解磷注射液等，48小时后效果较差。⑤对症治疗；有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸极其重要，及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅、必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。
护 理
①要求医护人员的业务技术能力要强，急救急诊水平要高，各项操作熟练，洗胃、插管动作轻柔、熟练、准确，防止误插入气管；患者头偏向一侧，取头低足高位，防止引起窒息采用低压洗胃法，掌握各种仪器的使用，如电动洗胃机、呼吸机等，并认真细致做好使用记录。②密切观察病情变化：每15~30分钟观察1次，并做好记录，同时注意观察呼吸衰竭的早期征象，若患者出现呼吸节律不整、深浅不一、频率加快或减慢、有潮式、抽泣、叹息样呼吸或昏迷、立即应用呼吸兴奋剂，做好气管插管的准备，发现病情变化及时向医师报告，为治疗提供依据。③ 注意口腔及眼的保护：口腔护理每日2次，并随时清除分泌物和食物残渣，保持口唇湿润，双眼点眼药水，每日4次，预防感染，昏迷者用无菌纱布覆盖双眼。④饮食适当进食可增强抵抗力，减少并发症的发生，进食困难者鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后，应意不要过饱饮食，因为大量进饮食后可刺激胆囊收缩，使分泌到胆汁中的毒物排出到肠内，重新吸收，引起反跳。⑤皮肤护理:清除呕吐物及污染物，用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头皮以减少毒物的吸收，及时更换污染的衣服、被褥等，防止再吸收，预防反跳。⑥ 留置导尿管的护理：有机磷中毒患者易出现昏迷，需要大量补液，应用阿托品后易致尿潴留，因此留置导尿管及准确记录尿量十分重要。导尿时必须无菌操作，防止感染，定时开放保留尿管，避免逆行感染［3］。⑦心理治疗：患者均为自杀口服农药中毒，清醒后情绪不稳定，或悲观失望或拒绝抢救，因此在积极抢救治疗的同时，还应做好心理疏导，与患者进行有效的沟通，安抚病人，使其有良好的心情、稳定的情绪，以配合医务人员做好治疗及急救工作。
结 果
98例中毒病人，通过系统的急救和良好的护理，治愈94例，死亡4例，疗效满意。
讨 论
阿托品属于M胆碱受体阻断剂，能阻断乙酰胆碱蓄积对副交感神经及中枢神经系统的作用，消除或减轻毒蕈碱样症状及中枢神经系统，大剂量还可对抗有机磷酯类对神经节的兴奋作用，兴奋呼吸中枢使昏迷病人清醒，故应早期、足量、快速、反复用阿托品。
胆碱酯酶复活药、解磷定、氯磷定等是一类能使有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物，不但能使单独用阿托品所不能控制的严重中毒病例得到解救，而且显著缩短了一般中毒的病程。所以早用复原剂是治愈的一个重要措施。
严密观察病情变化，预防并发症是提高临床治愈率，降低死亡率的必不可少的重要内容。
参考文献
1 王义玲.急性有机磷农药中毒314例救护.岭南急诊医学杂志,2000,3(5):6
2 史继学.急诊医学.北京：中国医药科技出版社.1999,9(2):121
关键词 有机磷中毒 急救 护理
资料与方法
一般资料：98例病人全部为口服中毒者，年龄12~76岁，其中男32例，女66例，平均年龄46岁，中毒距就诊时间15分钟~6小时，心肺复苏、人工呼吸机辅助呼吸12例。
服药种类：敌敌畏36例、乐果30例、灭鼠强4例、甲氨磷12例、敌百虫8例、甲基对硫磷6例，其他有机磷类2例。
临床表现：①轻度中毒：表现为头晕、恶心、呕吐、多汗、视力模糊、胸闷、疲乏无力、瞳孔缩小；②中度中毒：表现为肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、意识障碍、腹痛、轻度呼吸困难、流涎、心率减慢、步态蹒跚；③重度中毒，除上述症状外还出现昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹、水肿严重发绀、大小便失禁、呼吸表浅、血压下降等。
治疗:①迅速彻底清除毒物，凡口服中毒者必须彻底洗胃，有文献报道超过24小时者洗胃仍有重要意义，意识清醒配合者可口服洗胃，意识不清者给予导管洗胃，洗胃液选择温水或2%NaCO2( 乐果中毒除外)反复冲洗至无色无味为止，每次进液量应小于400ml，儿童酌减。温度以36~39℃为宜，过低可引起寒战，过高可引起胃黏膜扩张，加速毒物吸收，洗胃液总量在1500ml左右，重度中毒者可保留胃管，持续3~5天，每天4~6小时冲洗1次，以清除毒物的再吸收，从根本上阻断血→胃→血循环及胃→血→肝循环［１］。部分重病人因中毒导致胆碱能神经无兴奋，食管平滑肌持续痉挛，胃管插入困难，可采用2%利多卡因5ml+阿托品1mg混合液喷洒咽喉部，然后在喉镜直视下成功插入胃内，在洗胃同时更换衣物，剪去指甲和头发并用肥皂水彻底清洁头发及全身皮肤。②快速建立静脉通道及应用利尿剂。快速足量的补液和应用利尿剂是促进毒物排泄，抢救有机磷中毒的重要措施，而建立良好的静脉通路是快速给药的前提。因此，应在最短的时间内以最快的速度建立两条静脉通路，必要时应用静脉留置针，并准确记录补液量和静脉给药的量和时间。③合理应用解毒剂，阿托品是抢救有机中毒的特效药，其原则是早期、足量、反复给药，直到毒蕈样症状明显好转或有阿托品化指征为止：瞳孔较前扩大、不小于5mm，口干、面色及皮肤潮红，粘膜干燥、肺部啰音消失，心率增快100~120次/分，达到阿托品化可视为治疗的有效表现，可考虑调整阿托品的维持时间和停用办法。重度患者抢救成功后一般可维持3~5天，停药方法采用减量→稳定→延长间隔时间→稳定法，即阿托品化后减少每次给药量，延长间隔时间，依次交替进行直到停药，并以胆碱酯酶活力恢复情况来确定维持时间和用药剂量，效果更可靠［2］。④ 科学应用复活剂。复活剂的应用是促进胆碱酯酶恢复活力的有力措施，如氯磷定、解磷定、复方解磷注射液等，48小时后效果较差。⑤对症治疗；有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸极其重要，及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅、必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。
护 理
①要求医护人员的业务技术能力要强，急救急诊水平要高，各项操作熟练，洗胃、插管动作轻柔、熟练、准确，防止误插入气管；患者头偏向一侧，取头低足高位，防止引起窒息采用低压洗胃法，掌握各种仪器的使用，如电动洗胃机、呼吸机等，并认真细致做好使用记录。②密切观察病情变化：每15~30分钟观察1次，并做好记录，同时注意观察呼吸衰竭的早期征象，若患者出现呼吸节律不整、深浅不一、频率加快或减慢、有潮式、抽泣、叹息样呼吸或昏迷、立即应用呼吸兴奋剂，做好气管插管的准备，发现病情变化及时向医师报告，为治疗提供依据。③ 注意口腔及眼的保护：口腔护理每日2次，并随时清除分泌物和食物残渣，保持口唇湿润，双眼点眼药水，每日4次，预防感染，昏迷者用无菌纱布覆盖双眼。④饮食适当进食可增强抵抗力，减少并发症的发生，进食困难者鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后，应意不要过饱饮食，因为大量进饮食后可刺激胆囊收缩，使分泌到胆汁中的毒物排出到肠内，重新吸收，引起反跳。⑤皮肤护理:清除呕吐物及污染物，用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头皮以减少毒物的吸收，及时更换污染的衣服、被褥等，防止再吸收，预防反跳。⑥ 留置导尿管的护理：有机磷中毒患者易出现昏迷，需要大量补液，应用阿托品后易致尿潴留，因此留置导尿管及准确记录尿量十分重要。导尿时必须无菌操作，防止感染，定时开放保留尿管，避免逆行感染［3］。⑦心理治疗：患者均为自杀口服农药中毒，清醒后情绪不稳定，或悲观失望或拒绝抢救，因此在积极抢救治疗的同时，还应做好心理疏导，与患者进行有效的沟通，安抚病人，使其有良好的心情、稳定的情绪，以配合医务人员做好治疗及急救工作。
结 果
98例中毒病人，通过系统的急救和良好的护理，治愈94例，死亡4例，疗效满意。
讨 论
阿托品属于M胆碱受体阻断剂，能阻断乙酰胆碱蓄积对副交感神经及中枢神经系统的作用，消除或减轻毒蕈碱样症状及中枢神经系统，大剂量还可对抗有机磷酯类对神经节的兴奋作用，兴奋呼吸中枢使昏迷病人清醒，故应早期、足量、快速、反复用阿托品。
胆碱酯酶复活药、解磷定、氯磷定等是一类能使有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物，不但能使单独用阿托品所不能控制的严重中毒病例得到解救，而且显著缩短了一般中毒的病程。所以早用复原剂是治愈的一个重要措施。
严密观察病情变化，预防并发症是提高临床治愈率，降低死亡率的必不可少的重要内容。
参考文献
1 王义玲.急性有机磷农药中毒314例救护.岭南急诊医学杂志,2000,3(5):6
2 史继学.急诊医学.北京：中国医药科技出版社.1999,9(2):121