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[摘要] 目的 探讨鼻腔上皮样肉瘤的临床及病理学组织特征，鉴别诊断和预后。 方法 报道1例鼻腔上皮样肉瘤的临床病理资料进行病理组织形态学观察及免疫组化检测，并复习相关文献报道。 结果 患者男性，39岁，因左侧鼻塞不适，伴左侧头痛、胀痛并突发鼻腔出血入院。鼻窦核磁检查左鼻腔鼻息肉。组织学显示纤维细胞呈嗜酸性上皮样和梭形细胞增生，细胞核异型性明显，肿瘤组织大量出血伴坏死。免疫组化：AE1/AE3、Vimint、EMA、CD34阳性。 结论 鼻腔原发性上皮样肉瘤较为罕见，恶性程度高，预后不良，由于其临床表现无特异性，早期诊断困难，诊断主要依赖组织形态学及免疫组化检查。
[关键词] 鼻腔肿瘤；上皮样肉瘤；诊断；免疫组化
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-144-02
上皮样肉瘤（ES）是一种分类不明的肉瘤，在形态上主要由上皮样细胞构成，上皮样肉瘤生长缓慢，主要见于青少年和年青人，通常发生于手指、掌、腕和前臂的皮下组织，发生于皮下组织以外较为罕见。我院确诊1例鼻腔上皮样肉瘤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，男，39岁，回族。因左侧鼻塞3个月，加重1个月伴突发出血入院。左侧头部胀痛，伴嗅觉减退、鼻塞渐进性加重呈双侧鼻塞。查体：鼻窦CT 及核磁检查示鼻息肉。全麻下行鼻腔肿物摘除+鼻窦开放术。肿物填塞左鼻道，表面糜烂、充血，术中出血较多，部分肿物质硬。
1.2 方法
经10%中性甲醛固定标本，梯度乙醇（80%、90%、95%、95%、100%、100%乙醇）脱水，二甲苯透明，浸蜡包埋，石蜡切片3μm，苏木素-伊红常规染色及显微镜镜下观察。免疫组化染色采用EliVision plus两步法，抗体为AE1/AE3、EMA、CD34、Vimentin、HMB45、S-100、SMA、Desmin，所用均来自福州迈新生物技术开发有限公司，抗体均为即用型工作液，操作步骤按说明书进行。
2 病理检查
2.1 巨检
灰白色、暗红色不整形软组织数块，体积大小4cm×3.5cm×2cm，切面实性，暗红色、灰白色，暗红区质地软，灰白区质地硬。
2.2 镜检
肿瘤主要由梭形细胞（图1）和上皮样细胞构成，肿瘤组织呈片状和假血管肉瘤样结构（图2），伴大片坏死及大量出血；梭形细胞较一致，核轻度异型，核空泡状，核仁小或无，上皮样细胞异型较明显，细胞较大，椭圆形和不规则形，胞浆丰富，红然，核呈空泡状、毛玻璃样，核仁明显，可见核分裂，瘤细胞之间分界不清。上皮样瘤细胞中可见凋亡细胞。
2.3 免疫组化
AE1/AE3（+），EMA部分（+），CD34（+），Vimentin（+），HMB45（-），S-100（-），SMA（-），Desmin（-）。
病理诊断：（左侧鼻腔）上皮样肉瘤。
3 讨论
1970年Enzinger首次命名上皮样肉瘤，主要发生于10～39岁青年人，男性较多。最常见的发生部位是手、掌、腕和前臂的屈面，其次为膝部和小腿，四肢近端、踝、足和足趾[1]，也可发生会阴部，有文献报道可发生脊柱[2]、肋骨[3]。原发的位于浅表的上皮样肉瘤一般表现为质硬，生长缓慢的无痛性结节或斑块状病变，单发性或多发性，皮肤可有溃疡。较深的肿瘤常沿肌腱、筋膜向四周浸润。浅表的肿瘤最大可达5cm，较深的肿瘤较大，可达15cm。
3.1 诊断
上皮样肉瘤是一种罕见的软组织低度恶性肿瘤，组织发生至今尚未完全阐明，部分学者认为上皮样肉瘤来自具有多功能分化潜能的原始间叶细胞，可向上皮细胞及间叶细胞两个方向分化[4]。发生在鼻腔内上皮样肉瘤较为罕见，临床难以诊断，确诊依赖于病理组织学和免疫组化染色。临床根据部位可分为“远心型”和“近心型”上皮样肉瘤。“远心型”镜下特征[5]：肿瘤呈结节状生长，结节周界不清，中心常有坏死，形成假性肉芽肿，肿瘤组织以嗜酸性上皮样和梭形细胞构成，细胞核轻度异型，核呈泡状，核仁小，核分裂常<5/10HPF。两种细胞逐渐移行，在瘤细胞疏松区域可出现假血管肉瘤结构、钙化、骨形成[1]等。“近心型”镜下特征[5]：主要由大的上皮样癌样细胞构成，细胞明显异型性，核空泡状，核仁明显，常见横纹肌样细胞。免疫组化瘤细胞示低分子量和高分子量CK，EMA、Vimemtin均阳性，部分病例CD34阳性。
3.2 鉴别诊断
上皮样肉瘤组织学对诊断不具有明显的特异性，必须结合免疫组化结果、临床资料、肿瘤组织学形态进行综合评价，需与恶性肾外横纹肌样肿瘤、非特异肉芽肿性疾病、滑膜肉瘤等疾病鉴别。
3.2.1 恶性肾外横纹肌样肿瘤 镜下两者肿瘤细胞均有“横纹肌样”细胞，都具有双向表达，但肾外恶性横纹肌样肿瘤主要发生于儿童，发病部位多样，瘤组织呈片状生长，还有粘液样间质和肌母细胞，肿瘤坏死少见，生长快，侵袭性强。但上皮样肉瘤可表达β-catenin[6]和CD34，肾外恶性横纹肌样瘤不表达这两种抗原，可用于鉴别。
3.2.2 非特异肉芽肿性疾病 上皮样肉瘤镜下可见假性肉芽肿，常被误诊为良性病变，特别是环状肉芽肿、风湿小结等良性渐进性坏死性病变，鉴别点是上皮样肉瘤呈结节状生长，常有中心性坏死和皮肤溃疡，而环状肉芽肿、风湿小结病变皮肤溃疡的相对少见。免疫组化CK、EMA和Vimentin标记有助于鉴别。
3.2.3 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤组织学上具有双相性，滑膜肉瘤有上皮细胞和梭形细胞组成，瘤细胞间有较明确的分界而形成双向分化形态，这与上皮样肉瘤中两种形态的瘤细胞逐渐移行不同，上皮样肉瘤的梭形细胞分化一般较好，异型性较小，上皮样细胞异型性较大[4]。滑膜肉瘤的上皮细胞可形成腺样腔隙，腔内含有黏液，可见乳头样结构，细胞大小较一致，梭形细胞相对较小，核椭圆形，核仁不清，细胞界限模糊，这两种细胞有明显的异型性。上皮样肉瘤有的大片中心性坏死。滑膜肉瘤则呈点状、小灶性坏死。 3.2.4 软组织血管肉瘤 此瘤罕见，大多数病变位于深层肌肉内，临床表现为逐渐增大的肿物，同时伴有凝血异常、贫血、持续性血肿等症状。肿瘤既有梭形细胞区和上皮样细胞区，以上皮样细胞区为主，细胞呈成片、小巢、条索或原始血管结构排列。细胞异型性较大，细胞浆丰富、嗜酸性。核大，染色质边聚核呈空泡状。虽然细胞与上皮样肉瘤的细胞相似，但可用免疫组化von Willebrand因子、CD31、CD34标记加以鉴别。
3.3 治疗与预后
上皮样肉瘤低度恶性，但复发率、转移率较高，10年总体复发率约为80%，约40%的患者发生转移，转移部位主要是肺。“近心型”上皮样肉瘤，临床侵袭性强、较早死亡。主要治疗依赖于肿瘤切除，辅助放疗。由于本例发生的部位较为特殊，手术不易根治，易于复发，预后不良。在第1次手术后又行鼻窦清除术，配合化疗（顺铂、盐酸多柔比星）、放疗，1年后复发。
[参考文献]
[1] Chase DR，Enzinger FM. Epithelioid sarcoma. Diagnosis，prognostic indicators，and treatment[J].Am J Surg Patho，1985，9（4）：241-263.
[2] 冯晓冬，赖日全.脊柱上皮样肉瘤1例[J].中华病理学杂志，2000，29（3）：234.
[3] 廖秋林，陈晓东，赖日全，等.肋骨原发性上皮样肉瘤临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2005，12（4）：286-288.
[4] 陈晓东，冯晓冬，赖日全，等.上皮样肉瘤8例临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志，2003，19（2）：220-221.
[5] 程虹，金木兰，李增山，等译.软组织与骨肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：237-241.
[6] Shiratsuchi H， Oshiro Y，Saito T，et al.Cytokeratin subunits of inclusion bodies in rhabdoid cells：Immunohistochemical and clinicopathological study of malignant rhabdoid tumor and epithelioid sarcoma[J].Int J Surg Pathol，2001，9（1）：37-48.
（收稿日期：2013-07-17）
[关键词] 鼻腔肿瘤；上皮样肉瘤；诊断；免疫组化
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-144-02
上皮样肉瘤（ES）是一种分类不明的肉瘤，在形态上主要由上皮样细胞构成，上皮样肉瘤生长缓慢，主要见于青少年和年青人，通常发生于手指、掌、腕和前臂的皮下组织，发生于皮下组织以外较为罕见。我院确诊1例鼻腔上皮样肉瘤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，男，39岁，回族。因左侧鼻塞3个月，加重1个月伴突发出血入院。左侧头部胀痛，伴嗅觉减退、鼻塞渐进性加重呈双侧鼻塞。查体：鼻窦CT 及核磁检查示鼻息肉。全麻下行鼻腔肿物摘除+鼻窦开放术。肿物填塞左鼻道，表面糜烂、充血，术中出血较多，部分肿物质硬。
1.2 方法
经10%中性甲醛固定标本，梯度乙醇（80%、90%、95%、95%、100%、100%乙醇）脱水，二甲苯透明，浸蜡包埋，石蜡切片3μm，苏木素-伊红常规染色及显微镜镜下观察。免疫组化染色采用EliVision plus两步法，抗体为AE1/AE3、EMA、CD34、Vimentin、HMB45、S-100、SMA、Desmin，所用均来自福州迈新生物技术开发有限公司，抗体均为即用型工作液，操作步骤按说明书进行。
2 病理检查
2.1 巨检
灰白色、暗红色不整形软组织数块，体积大小4cm×3.5cm×2cm，切面实性，暗红色、灰白色，暗红区质地软，灰白区质地硬。
2.2 镜检
肿瘤主要由梭形细胞（图1）和上皮样细胞构成，肿瘤组织呈片状和假血管肉瘤样结构（图2），伴大片坏死及大量出血；梭形细胞较一致，核轻度异型，核空泡状，核仁小或无，上皮样细胞异型较明显，细胞较大，椭圆形和不规则形，胞浆丰富，红然，核呈空泡状、毛玻璃样，核仁明显，可见核分裂，瘤细胞之间分界不清。上皮样瘤细胞中可见凋亡细胞。
2.3 免疫组化
AE1/AE3（+），EMA部分（+），CD34（+），Vimentin（+），HMB45（-），S-100（-），SMA（-），Desmin（-）。
病理诊断：（左侧鼻腔）上皮样肉瘤。
3 讨论
1970年Enzinger首次命名上皮样肉瘤，主要发生于10～39岁青年人，男性较多。最常见的发生部位是手、掌、腕和前臂的屈面，其次为膝部和小腿，四肢近端、踝、足和足趾[1]，也可发生会阴部，有文献报道可发生脊柱[2]、肋骨[3]。原发的位于浅表的上皮样肉瘤一般表现为质硬，生长缓慢的无痛性结节或斑块状病变，单发性或多发性，皮肤可有溃疡。较深的肿瘤常沿肌腱、筋膜向四周浸润。浅表的肿瘤最大可达5cm，较深的肿瘤较大，可达15cm。
3.1 诊断
上皮样肉瘤是一种罕见的软组织低度恶性肿瘤，组织发生至今尚未完全阐明，部分学者认为上皮样肉瘤来自具有多功能分化潜能的原始间叶细胞，可向上皮细胞及间叶细胞两个方向分化[4]。发生在鼻腔内上皮样肉瘤较为罕见，临床难以诊断，确诊依赖于病理组织学和免疫组化染色。临床根据部位可分为“远心型”和“近心型”上皮样肉瘤。“远心型”镜下特征[5]：肿瘤呈结节状生长，结节周界不清，中心常有坏死，形成假性肉芽肿，肿瘤组织以嗜酸性上皮样和梭形细胞构成，细胞核轻度异型，核呈泡状，核仁小，核分裂常<5/10HPF。两种细胞逐渐移行，在瘤细胞疏松区域可出现假血管肉瘤结构、钙化、骨形成[1]等。“近心型”镜下特征[5]：主要由大的上皮样癌样细胞构成，细胞明显异型性，核空泡状，核仁明显，常见横纹肌样细胞。免疫组化瘤细胞示低分子量和高分子量CK，EMA、Vimemtin均阳性，部分病例CD34阳性。
3.2 鉴别诊断
上皮样肉瘤组织学对诊断不具有明显的特异性，必须结合免疫组化结果、临床资料、肿瘤组织学形态进行综合评价，需与恶性肾外横纹肌样肿瘤、非特异肉芽肿性疾病、滑膜肉瘤等疾病鉴别。
3.2.1 恶性肾外横纹肌样肿瘤 镜下两者肿瘤细胞均有“横纹肌样”细胞，都具有双向表达，但肾外恶性横纹肌样肿瘤主要发生于儿童，发病部位多样，瘤组织呈片状生长，还有粘液样间质和肌母细胞，肿瘤坏死少见，生长快，侵袭性强。但上皮样肉瘤可表达β-catenin[6]和CD34，肾外恶性横纹肌样瘤不表达这两种抗原，可用于鉴别。
3.2.2 非特异肉芽肿性疾病 上皮样肉瘤镜下可见假性肉芽肿，常被误诊为良性病变，特别是环状肉芽肿、风湿小结等良性渐进性坏死性病变，鉴别点是上皮样肉瘤呈结节状生长，常有中心性坏死和皮肤溃疡，而环状肉芽肿、风湿小结病变皮肤溃疡的相对少见。免疫组化CK、EMA和Vimentin标记有助于鉴别。
3.2.3 滑膜肉瘤 滑膜肉瘤组织学上具有双相性，滑膜肉瘤有上皮细胞和梭形细胞组成，瘤细胞间有较明确的分界而形成双向分化形态，这与上皮样肉瘤中两种形态的瘤细胞逐渐移行不同，上皮样肉瘤的梭形细胞分化一般较好，异型性较小，上皮样细胞异型性较大[4]。滑膜肉瘤的上皮细胞可形成腺样腔隙，腔内含有黏液，可见乳头样结构，细胞大小较一致，梭形细胞相对较小，核椭圆形，核仁不清，细胞界限模糊，这两种细胞有明显的异型性。上皮样肉瘤有的大片中心性坏死。滑膜肉瘤则呈点状、小灶性坏死。 3.2.4 软组织血管肉瘤 此瘤罕见，大多数病变位于深层肌肉内，临床表现为逐渐增大的肿物，同时伴有凝血异常、贫血、持续性血肿等症状。肿瘤既有梭形细胞区和上皮样细胞区，以上皮样细胞区为主，细胞呈成片、小巢、条索或原始血管结构排列。细胞异型性较大，细胞浆丰富、嗜酸性。核大，染色质边聚核呈空泡状。虽然细胞与上皮样肉瘤的细胞相似，但可用免疫组化von Willebrand因子、CD31、CD34标记加以鉴别。
3.3 治疗与预后
上皮样肉瘤低度恶性，但复发率、转移率较高，10年总体复发率约为80%，约40%的患者发生转移，转移部位主要是肺。“近心型”上皮样肉瘤，临床侵袭性强、较早死亡。主要治疗依赖于肿瘤切除，辅助放疗。由于本例发生的部位较为特殊，手术不易根治，易于复发，预后不良。在第1次手术后又行鼻窦清除术，配合化疗（顺铂、盐酸多柔比星）、放疗，1年后复发。
[参考文献]
[1] Chase DR，Enzinger FM. Epithelioid sarcoma. Diagnosis，prognostic indicators，and treatment[J].Am J Surg Patho，1985，9（4）：241-263.
[2] 冯晓冬，赖日全.脊柱上皮样肉瘤1例[J].中华病理学杂志，2000，29（3）：234.
[3] 廖秋林，陈晓东，赖日全，等.肋骨原发性上皮样肉瘤临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2005，12（4）：286-288.
[4] 陈晓东，冯晓冬，赖日全，等.上皮样肉瘤8例临床病理观察[J].临床与实验病理学杂志，2003，19（2）：220-221.
[5] 程虹，金木兰，李增山，等译.软组织与骨肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：237-241.
[6] Shiratsuchi H， Oshiro Y，Saito T，et al.Cytokeratin subunits of inclusion bodies in rhabdoid cells：Immunohistochemical and clinicopathological study of malignant rhabdoid tumor and epithelioid sarcoma[J].Int J Surg Pathol，2001，9（1）：37-48.
（收稿日期：2013-07-17）