87岁张奶奶的脑海中，保存着一个美好的暮年世界：窗外是她喜欢的春天，平日里忙活做饭、洗碗、照顾孩子。
　　随着年岁增长，她开始不时犯糊涂，三年前在家中摔跤、骨折后，她的身高从1.56米缩到1.5米，体重降到了40公斤，大部分时间躺在床上，偶尔被扶起，在离床1米外的椅子上坐上一会儿。
　　57岁的女儿日夜守护着老人，白天控制着出门时间，晚上与母亲同睡，和自己的丈夫也许久不见了，尽管两人只隔着两三公里。丈夫也肩负相似的使命：照顾自己卧床的父亲。
　　这是大部分中国人“没有办法的办法”。子女长大离家，组成小家，在父母年迈后，又回归原来的家庭，由稍年轻的老年人，照料更年迈的老人。国内的养老服务制度和市场尚不繁荣，两代人被束缚在小屋和回忆中。在独生子女们步入中年后，或许会面临更大的困境。
　　2018年，张奶奶和家人曾申请过长期护理保险的上门评估。当时的她还能勉强拄着拐杖出门，不在重度失能老人之列，不符合享受待遇的标准。现在的她日渐衰弱，一年多没有下楼，最近两个月穿起了尿不湿。在最近的一次上门评估中，张奶奶被认定为重度失能，开始享受长护险待遇。
　　像张奶奶这样的重度失能人员在嘉兴有接近2万人。嘉兴所试行的长期护理保险制度在全国并非孤例，而是国家层面为应对老龄化趋势而做出的重要顶层设计，以此提高失能人员的生活质量，减轻他们的家庭负担。
　　2016年7月，人社部提出用1年-2年时间，在上海、成都、广州、青岛等15个城市试点建立长期护理保险制度，力争在2020年前基本形成适应中国社会的长期护理保险制度政策框架。国家医保局数据显示，截至2018年底，15个试点城市的覆盖群体达到6360万人，共25.5万名参保人员享受了长期护理保险待遇，人均基金支付9200多元。
　　统一的制度框架尚未出台，一些指定试点之外的城市也已主动尝试探索长护险，嘉兴就是其中一个。
　　2019年的政府工作报告指出，“扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年。”9月11日召开的国务院常务会议部署深入推进医养结合发展，提出将加快推进长期护理保险试点。

给钱？还是给服务？

　　尽管各地的试点方案在功能定位、覆盖群体、筹资标准、基金规模等方面各异，但待遇方案在结构上相似，即把失能人员分为在机构接受护理和在家接受照护等几类，按不同标准发放待遇。
　　以嘉兴为例，在养老机构居住的重度失能人员，长护险基金每月最高为其支付2100元，由医保局和机构结算。对于在家接受护理的重度失能人员，基金每月最多支付1200元待遇，其中包括用于支付机构上门服务的费用600元、近亲属护理300元、护理耗材费300元。
　　设计了类似现金支付形式的地区不在少数。然而长护险在国内落地之初，是否应该向接受亲属照顾的老人发放现金补贴就备受争议。在试点一两年后，多地都呈现出相同的趋势：控制或减少现金补贴，尽量提高上门护理服务比例。
　　事实上，嘉兴今年对长护政策做出了一些調整。由于去年上门护理服务体系没有建立起来，由近亲属护理的老人，每月可以收到720元的现金以购买服务。制度和体系调整后，近亲属护理待遇支出下降，转变为老人能享受更多实际的服务，但一些民众一下子没能接受新思路，略有怨言。而在探索模式上略有不同的嘉兴平湖区，制度建立伊始，老人只能获得由机构提供的服务，从没有购买近亲属护理待遇的说法。
　　“如果说由未经培训的家人为失能老人提供照护，长期护理保险为这种情况付费，就变成了一种补贴，像是增发养老金，还会跟民政和医疗救助混为一谈，量大了肯定不行，存在政策风险，而且不利于拉动护理产业的发展。”江西省上饶市医疗保险局局长郑寿庆说。上饶在2016年被列为15个长期护理保险试点城市之一。
　　在上饶，失能人员可以在居家上门护理服务和自主护理小额补助之间做出选择。让上饶医保主管部门困扰的是，在居家养老的失能人员中，选择自主护理小额补助的群体比例偏高。长护险实施的第一年，936人开始享受待遇，但910人左右都选了小额补助，其余的主要是已经住在护理机构内的人员，他们本无需进行选择。这一现象背后的原因包括上门护理服务短缺、公众观念没有转变、对上门的陌生人抱有戒心、机构能提供的服务内容有限等。
　　许多试点地区都为上门服务的种类开列出清单，但其中包含洗脸、洗手、喂饭、穿衣等家属可以完成的服务，在一些意见看来“设之多余、弃之可惜”。
　　2016年的上饶，没有一家严格意义上的护理院，为老人提供服务的都是养老院，有资质的护理人员只有200多人，全市人口却有780万。嘉兴的养老产业曾一度如同“盲区”，未能和经济同步发展，养老服务严重短缺。
　　“如果政府再不培育和发展这个市场，等到现在照料老人的这代人躺在床上的时候，可能会出现无人照顾的现象。”嘉兴市医保局副局长王保国说。
　　眼下国内的养老护理市场发展远非完善。长护险在逐渐铺开的过程中提供了一种策略，即先把有购买力的市场需求创造出来，再去激活提供服务的市场主体，包括吸纳和培训各类护理人员。一些官员也期待，在失能人员家属接受培训后，住在家庭环境中的失能人员能获得更高的生活质量，同时一些有经验的家属未来有潜力成为护理服务的指导者、志愿者，为更多人提供服务。
　　上饶陆续培训了2000多人，随着护理队伍的扩大，选择拿小额护理补贴的人员下降到70%左右。
　　“我们对越来越多人接受居家上门护理服务感到满意，但它依然低于理想值。”上饶市医疗保险局长护办主任蒋勇告诉《财经》记者，上饶的试点即将从城市向农村推广，尽管一些护理机构已经将触角伸向农村，预期推广早期的小额护理补贴待遇占比还是会非常高。 　　郑寿庆计算，当政策向城乡居民全部铺开，按照5‰的比例计算，会存在4万人以上的失能人员，按照1个护理人员服务4名人员来计算，现在的专业队伍只有理想值的十分之一。

钱从哪里来？

　　长护险将在更多地区推广，这样的政策预期早已释放，业内普遍认为，未来国家层面将会在长护险的实施上出台统一的指导和规划。
　　中国社科院社会保障实验室首席专家郑秉文今年曾指出，在下一步扩大试点中，至少在如下几个方面予以统一：建立一个什么样的制度模式、建立一个独立的保险制度还是与医保合二为一、制度基本框架、基本筹资原则、基本待遇水平、加强部门协同。
　　针对如何推进制度建设，国家医保局在今年7月中旬曾做过回应，提出包括“考虑在制度建设中继续落实个人缴费责任，同时加强单位缴费机制研究，逐步降低医保基金占比”、“将会同相关部门，探索建立护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，进一步明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范”等。
　　“统一”尚未到来，试点之间的巨大差异开始令一些地方官员担忧。
　　“我们急需得到上级的一些指导和要求，如果缺少明确的政策导向，会让试点地区陷入两难局面。步子大了，比如扩大范围、提高标准，有些孤军深入。从全国层面看，嘉兴是一个发达地区，如果出台国家层面的政策，筹资水平、待遇标准不会高于嘉兴，那么嘉兴要怎么跟国家政策衔接？我们现在只能稳步推进，但步子小了，老百姓又不答应。”王保国说。
　　制度统一慢于预期的理由也容易理解。在一个幅员辽阔、地区财力差异巨大的国家，如果要建立一个统一缴费标准、统一待遇的政策，将会极其艰难，从现实看，一些地区在制定城乡统一的长护政策时已颇费周折。
　　“五险一金的每一个险和金，都经历了多少年才建立起来，现在长期护理保险在试点过程中也存在一些争议。”中国人民大学国家发展与战略研究院首席研究员黄石松说，争议包括钱从哪儿来，个人、政府、企业按照什么比例分担;待遇标准制定过高，政府承担比例过高，可能会导致制度不可持续;个人和企业承担比例过高，在当前经济形势下又难以得到投保人的认同。
　　此外，长期护理保险的配套政策和技术标准、规范等还没有发育完善，医疗保险发展这么多年，哪些品种能报销、价格多少、按照什么标准支付，都是一串长长的名单，而护理保险会比这些方面更为复杂。“用了什么药、用了哪些器具、去了几次，护理人员成本如何计算，要怎么给钱？哪些可以纳入护理险报销的范围？这些问题很难一下子厘清。”黄石松说。
　　事实上，服务项目的次数和时间可以测量，但护理服务中还包括大量难以量化的内容，其质量在短期内难以评估，同时在私人住宅中的服务场景特殊、私密，不可能完全实施监控。
　　北京的石景山区同样是一个长护险试点。当地一名保险公司经办人员告诉《财经》记者，他们会定期回访接受上门服务的家庭。“一个项目多少分钟，必须要凑够这个时间，否则会扣机构的服务费，不能拿了政府的钱，但是做得好与坏都不知道。”
　　钱从何来的问题也无法回避。落实长护险的地区，均从医保基金的统筹基金中拿出部分来为长护险筹资，但部分省份面临较大的医保支付压力。
　　作为一个位于中部、经济并不算发达的城市，上饶在制度建立之初曾遇到筹资上的“波澜”：医保部门最初就制定了“三三四”的筹资比例，即医保基金出30%、財政资金出30%、个人出40%。“一开始财政部门问，能不能财政为每个人出20元，我们觉得不行，一直在争取，最后财政也通过了。”郑寿庆回忆。
　　上饶的长护险正在从城镇职工向全体城乡居民推开。蒋勇认为，在推广长护险时，一个努力的方向是建立稳定可持续的筹资机制，长护险不是市县级财政有能力扛得起来的，应该像居民医保一样，让中央财政、省级财政承担起一定责任，才能可持续地做下去。

摸着石头过河

　　长期护理保险作为一种新型的社保制度，2016年在国内起步，对许多地区的医保官员来说，这个制度牵涉到的众多方面都会带来挑战。
　　“2016年前，工作人员对长护险仅仅是从报纸或者是网上了解到一些，大家都一知半解，甚至一知半解都没有。”郑寿庆坦言。2016年起，政府才开始组织人员，了解了日本、台湾地区、欧洲在这一领域的情况和做法，然后设计调查问卷，收回六七千份结果，发现有90%的公众支持政府推行长期护理保险制度。在确定此事要做之后，再展开数据测算、带队去其他试点地区取经学习、座谈会、调研等。
　　在国内政府机构编制普遍紧缩的情况下，由于长护险的出现，上饶市医保局新增1个副局长和1个科级职位编制。
　　上饶的眼光，不只在养老和护理，还在于拉动区域内的就业和经济发展。上饶长护险的居家护理待遇中，允许家庭采购护理产品，或是租赁、维修，这部分待遇从原来的每人每月180元提高到目前的300元。

全国老年人口的失能率存在不同统计口径

　　“如果2万人需要，就可以创造每年7000万元的营业额，我们可以作为优质资源招商引资，长护险能带动一条产业链，成为新的经济增长点。”上饶医保局曾这样向市长汇报。同时，上饶作为江西唯一的长护险试点，未来可以借助实践经验对外输出长护险的各项技术和标准，引进新企业后，企业的大本营也很可能建在上饶，未来再向全省或周边省份铺开。
　　在一些医保局官员看来，新建立的长护险还能够为历史更久的基本医保探路，这是他们的美好期望——试点城市的长护险基金一般只有一个资金池，把资金从县抽调到市，实现统筹统支，而医保实现的市级统筹，是从更低的统筹区域抽调一定资金，形成一笔市级的风险调剂金，并不是完全意义的市级统筹。 　　不过，事物在起步阶段注定要经历“摸着石头过河”，既有经验少，新鲜的尝试经常处在调试当中。
　　比如说，不少城市都遇到了前期数据统计不够准确的问题，基金后续的使用效率受到一定影响。
　　嘉兴2018年的长护险基金收入为4.75亿元，但当期结余4.2亿元，基金沉淀量超过了90%，制度运行尚未发挥应有的效果。
　　王保国告诉《财经》记者，在对当地所有高龄老人、失能人员的初步摸底中，测算出重度失能人员的比例为5‰，整个嘉兴有400万来自城乡的参保人，预期有2万人会领取待遇。但这个数字有些失真，制度运行一年多后，累计只受理了1.5万人的失能评定，且并非其中的所有人都为重度失能。同时，最初没有考虑到重度失能老人接受居家照料的情况，因在养老机构内需要更多资金支持，制度设计得更高的筹资额度，导致基金出现了大量结余。
　　江苏南通的一名医保局官员也曾告诉《财经》记者，南通最初设计制度时借鉴了一家保险公司在江苏另一城市测算的数据，即失能人员占总人口的5‰左右，并借此拟定了筹资标准，但后期测算发现，失能比例并没有那么高。
　　中国社科院世界社保研究中心的一项研究指出，大数据平台与精算平衡机制对决策的客观性、科学性有着重要影响，但这两者在中国的长期护理保险中都尚未建立。中国没有出台统一的失能認定和等级评定标准，基础数据或缺乏、或标准不统一。
　　仅官方统计的失能率就存在两个口径：全国老龄办的调查数据，2016年全国老年人口的失能率为18.3%，以及“六普”数据，2010年城镇60岁及以上老年人口失能率为2.5%，农村为3.3%。
　　此外，部门协同是一个长期存在的问题。今年的政府工作报告，以及国务院办公厅3月下发的《关于推进养老服务发展意见》都明确提出，加快实施长期护理保险制度试点的要求，除了推动形成基本制度框架以外，还要建立完善养老服务的行业规范、行业监管、收费标准、职业技能等方面的配套政策制度。
　　“但现阶段，这些行业规范、行业监管、收费标准、职业培训都是医保部门以外的部门在负责。”王保国表示。
　　他举例，医院内的各个项目都有明确的通过物价局批准的收费标准，但养老服务机构并没有，收费标准都是自己制定的。在他看来，在接下来长护险制度的深入实施中，这会是一个很大的瓶颈，因为它是一个根本性的配套制度。