[摘要] 目的 为制定出一套规范化的脑卒中后患者社区诊疗、康复随访机制，以预防和控制脑卒中的危险因素，降低其再发率和致残率。方法 将2009年-2010年间随诊于浙江省三个研究社区医院的31例脑卒中患者作为研究对象，对其进行为期一年的各项脑卒中危险因素、运动功能、心理状况的随访，并给予药物、康复治疗的干预，每月按照随访项目记录随访结果。结果：① 危险因素基线筛查：31例患者在基线资料筛查中发现高血压25人（80.65%），糖尿病9人（29.03%），吸烟6人（19.35%），肥胖5人（16.12%），颈动脉斑块4人（12.90%），高脂血症2人（6.46%），房颤1人（3.23%）。②危险因素的控制：在随后一年社区医生健康教育及用药指导下，高血压、糖尿病、高血脂等危险因素得到有效控制：吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物等不良生活行为也有一定的改善。③运动功能的康复：患病时间<1年的患者在早期（3-5个月）进行康复锻炼恢复更快，但即使在患病≥1年时进行康复锻炼，仍能够取得肌力的改善和日常功能的提高。④心理功能康复：通过长达一年的健康教育、心理治疗及部分药物治疗，抑郁和焦虑患者的整体情况有所好转，但无明显统计学意义。结论 进行社区康复的随访和健康指导，能有效控制各项危险因素并促进患者的康复，为制定脑卒中患者社区康复的管理规范提供依据。
　　[关键词] 脑卒中；社区随访；康复治疗；管理规范