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[摘要] 目的 研究CBCT在下颌第三磨牙阻生拔除术中的应用效果。 方法 选择本院2014年5月～2015年5月间收治的70例下颌第三磨牙阻生患者为研究对象，随机分为对照组与治疗组。对照组予常规X线介导，治疗组予CBCT介导。比较两组的术前、术后并发症发生率及主观满意度。 结果 治疗组的术中并发症发生率、术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），治疗组术后疼痛、术后反应、与自身预期主观满意度高于对照组（P<0.05）。 结论 在下颌第三磨牙阻生拔除术中采取CBCT介导涡轮机钻法具有明显效果，适合推广使用。
[关键词] 下颔；第三磨牙；CBCT；拔除
[中图分类号] R782.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0063-03
[Abstract] Objective To study the effect of CBCT mandibular third molar extraction surgery application. Methods From May 2014 to May 2015， 70 cases treated mandibular third molars were enrolled， and were randomly divided into control group and treatment group. The control group patients were given conventional X-ray-mediated， the treatment group patients were given CBCT mediated. Preoperative complication rate， the incidence of postoperative complications and subjective satisfaction were compared. Results The incidence of preoperative complications， postoperative complication rate in treatment group was less than the control group（P<0.05）， the postoperative pain， postoperative reaction， subjective satisfaction in treatment group was higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Mandibular third molar extraction surgery takes CBCT mediated turbine drilling method has a significant effect， suitable for widely used.
[Key words] Chin； Third molars； CBCT； Removal
CBCT相比于传统螺旋CT能够更清晰显示牙齿与颌骨，且放射量比较小，空间分辨率高及三维立体成像是CBCT的特性，多层面重建以及再现牙体能够以自带软件获取，不但有逼真且清晰的重建图像，且不会出现重叠影像，对于唇腭侧位置和邻牙关系，对埋伏阻生牙数量和形态的观察能够实现全方位立体呈现[1-2]。本文主要对CBCT这一新兴口腔检查方法在下颌第三磨牙阻生拔除术中的使用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院于2014年5月～2015年5月间收治的70例下颌第三磨牙阻生患者为研究对象，排除药物过敏史、出血性疾病等，随机分为治疗组与对照组各35例。治疗组中男16例，女19例；年龄19～64岁，平均（31.25±4.69）岁；X线阻生类型：水平阻生9例，颊向阻生6例，垂直低位阻生7例，近中阻生5例，舌向阻生4例，倒置阻生4例。对照组患者中男18例，女17例；年龄19～65岁，平均（31.76±4.49）岁；X线阻生类型：水平阻生10例，颊向阻生4例，垂直低位阻生8例，近中阻生7例，舌向阻生3例，倒置阻生3例。两组患者的一般资料比较无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗组 行CBCT介导。首先对患者进行术前的常规检查，再以CBCT进行检查，分析采用3Mvision软件进行，在重建图像的过程中定位、从水平位、冠状位、矢状位进行观察阻生牙。
1.2.2 对照组 行X线介导。术前摄牙片或曲面断层片进行检查，阻力分析以影像学检查和临床检查为依据。实施下牙槽神经阻滞麻醉，对牙龈阻力进行判断，先将牙龈切开并将牙龈瓣翻起。牙冠离断并实施去骨增隙，通过涡轮机钻操作完成，以微创牙挺完成对牙齿的挺出与拔除。
1.3 评价指标
术中对两组患者有无发生邻牙松动或损伤、牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙、牙龈撕裂、断根和根折、舌侧骨板骨折的情况进行观察。术后对患者是否出现干槽症、颞下颌关节损伤及疼痛、术后面部肿胀和张口受限、局部麻木或感觉异常、术后疼痛异常、术后出血、术后感染情况进行观察。对两组患者术前交流、术中操作、术后疼痛、术后反应、不适期长短、与自身预期相比五方面的主观感受进行评价。满意度评价参照VAS视觉模拟评分法进行评价，10分为总分，若分数在8分以上则为满意，若分数在6～8分之间则为基本满意，若分数低于6分则为不满意。主观满意度包含满意率与基本满意率[3]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2及Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组术中并发症发生率比较
治疗组患者中发生邻牙松动或损伤2例（5.71%），并未出现牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙、牙龈撕裂、断根和根折、舌侧骨板骨折的情况，术中并发症发生率为5.71%；对照组患者中出现邻牙松动或损伤1例（2.86%），牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙2例（5.71%），断根和根折3例（8.57%），舌侧骨板骨折2例（5.71%），无牙龈撕裂病例，术中并发症发生率为22.86%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.2，P<0.05）。
2.2 两组术后并发症发生率比较
治疗组并发症发生率为2.86%，对照组并发症发生率为20.00%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者的主观满意度比较
在术前交流、术中操作、术后疼痛、术后反应、不适期长短、与自身预期五方面比较，治疗组患者的主观满意度均高于对照组，且两组间的术后疼痛、术后反应、与自身预期比较的满意度比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
口腔中下颌阻生第三磨牙拔除术并不少见，但术中、术后会出现较多的并发症，是因为邻牙和周围组织解剖结构、下颌阻生第三磨牙的位置具有一定的特殊性，易损伤下牙槽神经[3，4]。所以，需重视在术前对会对拔牙造成影响的相关因素，如患者的性别、年龄等及括颌骨的质量、下颌管走向与位置、术前炎症状况、牙根的形状与数量等。
涡轮机钻法能降低并发症发生的可能，这一点与凿劈法拔除相同[5]。在进行骨阻力与冠部阻力去除时，涡轮机对牙槽骨增隙的磨去以及牙冠的磨断是通过高速手机实现的，这一方法在方向的控制上相对简单，且用力较为轻巧，因此能够有效避免出现并发症。通过CBCT介导获得的数据准确度更高，能够将牙齿和周围组织关系、颌面部解剖复杂关系全面且直观、清晰且立体地呈现，能够实现对手术方案的简化[6，7]。在估计下颌第三磨牙阻力上不够充分准确，术前分析不足，不清晰的手术操作视野，变异情况在手术操作中出现等会导致并发症的发生。邻牙阻力、骨组织阻力和软组织阻力是构成阻生牙阻力的三个部分，术前若估计邻牙阻力不充分，去冠操作不足，邻牙的脱位或松动问题就会在实施试挺时发生；若解除骨组织阻力不充分，就可能发生折裂颊舌侧骨壁、患牙根折的问题，增加手术操作的难度；挺松之后，若未彻底去除冠部阻力，根周间隙会增加操作的难度，分冠不易进行[8]。所以，在进行下颌阻生第三磨牙的拔除时需对阻力情况进行充分的估计，通过CBCT和牙片或全景片方法，并加以涡轮机钻可快速方便的去冠去骨，才能有效避免出现并发症。
曲面断层片、X线牙片或常规口腔检查是临床检查阻生牙拔除的传统方法，在位置的准确判断、阻生牙牙根数量以及邻牙距离的确定等方面能够提供的信息并不充分，且还会受投照角度等因素的影响，对于阻生牙位置的准确定位有一定的难度，部分情况下甚至会有误判发生[9，10]。若是简单阻生牙的拔除以上问题并不存在明显的影响，然而，若是埋伏阻生牙这一比较复杂的状况，会导致拔牙手术时出现范围较大的去骨与翻瓣操作，术前失误的判断也会对手术进路造成影响，导致效果不理想。术中下颌阻生第三磨牙位置的信息与数据通过CBCT能够准确的提供，对于阻生牙弯曲方向以及分根情况能够明确判断，有助于对拔除策略以及手术方案的设计进行指导，避免出现不必要的损伤[11]。在CBCT的应用之下，三维重建能够通过相关的软件实时进行，有利于操作者与患者之间的交流与沟通。虽然CBCT具有诸多优势，但也有其缺点，在放射线剂量方面，CBCT要大于曲面体层片，在放射剂量最小化原则上并不符合，且费用较高[12]。
综上所述，本研究中结果显示治疗组的术前并发症、术后并发症均低于对照组，治疗组的术后疼痛、术后反应、与自身预期比较满意度高于对照组，证实在下颌第三磨牙阻生拔除术中采取CBCT介导涡轮机钻法具有明显优势。
[参考文献]
[1] 郭斐，叶丽娟，康非吾，等. 锥形束CT中下颌第三磨牙与下颌管的关系及其与阻生类型的相关性分析[J]. 口腔颌面外科杂志，2013，23（3）：186-191.
[2] Weeraya Tantanapornkul，Kiyoshi Okouchi，Yoshikuni Fujiwara，et al. A comparative study of cone-beam computed tomograghy and conventional panoramic radiograghy in assessing the topograghic relationship between the mandibular canal and impacted third molars[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103（2）：253-258.
[3] 李斌，钟小龙，黄颖荷，彭伟. 曲面体层片对下颌第三磨牙阻生的可行性探讨[J]. 中国医疗设备，2013，28（4）：156-158，153.
[4] Sipos W，Pietschmann P，Rauner M. Strategies for novel therapeutic approaehes targeting cytokines and signaling pathways of osteoelasto-and osteoblastogenesis in the fight against immune-mediated bone and joint diseases[J]. Curr Med Chem，2008，15（2）：127-136.
[5] 邓天阁，李永锋，丁宇翔，等. CBCT分析下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管的解剖关系[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，2013，23（2）：111-115.
[6] 朱志高，谢春，刘阳. 锥形束CT介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙的效果[J]. 中国医药导报，2015，12（21）：93-96.
[7] 杨映阳，杜胜男，吕宗凯. 高速涡轮机头和微创拔牙刀在下颌阻生牙拔除术中的应用效果评价[J]. 上海口腔医学，2015，24（4）：489-492.
[8] 欧阳东，胡东升，王立军，等. 曲面体层片诊断下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系价值研究[J]. 人民军医，2014，57（12）：1343-1345.
[9] Friedrich RE，Ulbricht C，von Maydell LA. Identification of developmental stages of wisdom teeth on orthopantomograms of adolescents and young adults as an aid for forensic-odontological age-estimations：Predictive values for the chronological age of 18 years[J]. Arch Kriminol，2005，216（3-4）：73-88.
[10] 孙仁义，肖进，汪池，等. 远中分块拔除法在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用[J]. 口腔医学研究，2014，30（12）：1158-1161，1165.
[11] 林后学，殷俏玮，张定承，等. 应用 PO-仰角高速涡轮手机拔除下颌阻生第三磨牙的临床体会[J]. 现代医学，2015，43（3）：330-332.
[12] 王陈保，王静娴，何磊，等. 指引下取出误入咽旁前间隙下颌阻生第三磨牙6例报告[J]. 现代口腔医学杂志，2015，29（2）：123-124.
（收稿日期：2015-10-12）
[关键词] 下颔；第三磨牙；CBCT；拔除
[中图分类号] R782.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0063-03
[Abstract] Objective To study the effect of CBCT mandibular third molar extraction surgery application. Methods From May 2014 to May 2015， 70 cases treated mandibular third molars were enrolled， and were randomly divided into control group and treatment group. The control group patients were given conventional X-ray-mediated， the treatment group patients were given CBCT mediated. Preoperative complication rate， the incidence of postoperative complications and subjective satisfaction were compared. Results The incidence of preoperative complications， postoperative complication rate in treatment group was less than the control group（P<0.05）， the postoperative pain， postoperative reaction， subjective satisfaction in treatment group was higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Mandibular third molar extraction surgery takes CBCT mediated turbine drilling method has a significant effect， suitable for widely used.
[Key words] Chin； Third molars； CBCT； Removal
CBCT相比于传统螺旋CT能够更清晰显示牙齿与颌骨，且放射量比较小，空间分辨率高及三维立体成像是CBCT的特性，多层面重建以及再现牙体能够以自带软件获取，不但有逼真且清晰的重建图像，且不会出现重叠影像，对于唇腭侧位置和邻牙关系，对埋伏阻生牙数量和形态的观察能够实现全方位立体呈现[1-2]。本文主要对CBCT这一新兴口腔检查方法在下颌第三磨牙阻生拔除术中的使用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院于2014年5月～2015年5月间收治的70例下颌第三磨牙阻生患者为研究对象，排除药物过敏史、出血性疾病等，随机分为治疗组与对照组各35例。治疗组中男16例，女19例；年龄19～64岁，平均（31.25±4.69）岁；X线阻生类型：水平阻生9例，颊向阻生6例，垂直低位阻生7例，近中阻生5例，舌向阻生4例，倒置阻生4例。对照组患者中男18例，女17例；年龄19～65岁，平均（31.76±4.49）岁；X线阻生类型：水平阻生10例，颊向阻生4例，垂直低位阻生8例，近中阻生7例，舌向阻生3例，倒置阻生3例。两组患者的一般资料比较无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗组 行CBCT介导。首先对患者进行术前的常规检查，再以CBCT进行检查，分析采用3Mvision软件进行，在重建图像的过程中定位、从水平位、冠状位、矢状位进行观察阻生牙。
1.2.2 对照组 行X线介导。术前摄牙片或曲面断层片进行检查，阻力分析以影像学检查和临床检查为依据。实施下牙槽神经阻滞麻醉，对牙龈阻力进行判断，先将牙龈切开并将牙龈瓣翻起。牙冠离断并实施去骨增隙，通过涡轮机钻操作完成，以微创牙挺完成对牙齿的挺出与拔除。
1.3 评价指标
术中对两组患者有无发生邻牙松动或损伤、牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙、牙龈撕裂、断根和根折、舌侧骨板骨折的情况进行观察。术后对患者是否出现干槽症、颞下颌关节损伤及疼痛、术后面部肿胀和张口受限、局部麻木或感觉异常、术后疼痛异常、术后出血、术后感染情况进行观察。对两组患者术前交流、术中操作、术后疼痛、术后反应、不适期长短、与自身预期相比五方面的主观感受进行评价。满意度评价参照VAS视觉模拟评分法进行评价，10分为总分，若分数在8分以上则为满意，若分数在6～8分之间则为基本满意，若分数低于6分则为不满意。主观满意度包含满意率与基本满意率[3]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2及Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组术中并发症发生率比较
治疗组患者中发生邻牙松动或损伤2例（5.71%），并未出现牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙、牙龈撕裂、断根和根折、舌侧骨板骨折的情况，术中并发症发生率为5.71%；对照组患者中出现邻牙松动或损伤1例（2.86%），牙根入翼下颌间隙或下颌下间隙2例（5.71%），断根和根折3例（8.57%），舌侧骨板骨折2例（5.71%），无牙龈撕裂病例，术中并发症发生率为22.86%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.2，P<0.05）。
2.2 两组术后并发症发生率比较
治疗组并发症发生率为2.86%，对照组并发症发生率为20.00%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组患者的主观满意度比较
在术前交流、术中操作、术后疼痛、术后反应、不适期长短、与自身预期五方面比较，治疗组患者的主观满意度均高于对照组，且两组间的术后疼痛、术后反应、与自身预期比较的满意度比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
口腔中下颌阻生第三磨牙拔除术并不少见，但术中、术后会出现较多的并发症，是因为邻牙和周围组织解剖结构、下颌阻生第三磨牙的位置具有一定的特殊性，易损伤下牙槽神经[3，4]。所以，需重视在术前对会对拔牙造成影响的相关因素，如患者的性别、年龄等及括颌骨的质量、下颌管走向与位置、术前炎症状况、牙根的形状与数量等。
涡轮机钻法能降低并发症发生的可能，这一点与凿劈法拔除相同[5]。在进行骨阻力与冠部阻力去除时，涡轮机对牙槽骨增隙的磨去以及牙冠的磨断是通过高速手机实现的，这一方法在方向的控制上相对简单，且用力较为轻巧，因此能够有效避免出现并发症。通过CBCT介导获得的数据准确度更高，能够将牙齿和周围组织关系、颌面部解剖复杂关系全面且直观、清晰且立体地呈现，能够实现对手术方案的简化[6，7]。在估计下颌第三磨牙阻力上不够充分准确，术前分析不足，不清晰的手术操作视野，变异情况在手术操作中出现等会导致并发症的发生。邻牙阻力、骨组织阻力和软组织阻力是构成阻生牙阻力的三个部分，术前若估计邻牙阻力不充分，去冠操作不足，邻牙的脱位或松动问题就会在实施试挺时发生；若解除骨组织阻力不充分，就可能发生折裂颊舌侧骨壁、患牙根折的问题，增加手术操作的难度；挺松之后，若未彻底去除冠部阻力，根周间隙会增加操作的难度，分冠不易进行[8]。所以，在进行下颌阻生第三磨牙的拔除时需对阻力情况进行充分的估计，通过CBCT和牙片或全景片方法，并加以涡轮机钻可快速方便的去冠去骨，才能有效避免出现并发症。
曲面断层片、X线牙片或常规口腔检查是临床检查阻生牙拔除的传统方法，在位置的准确判断、阻生牙牙根数量以及邻牙距离的确定等方面能够提供的信息并不充分，且还会受投照角度等因素的影响，对于阻生牙位置的准确定位有一定的难度，部分情况下甚至会有误判发生[9，10]。若是简单阻生牙的拔除以上问题并不存在明显的影响，然而，若是埋伏阻生牙这一比较复杂的状况，会导致拔牙手术时出现范围较大的去骨与翻瓣操作，术前失误的判断也会对手术进路造成影响，导致效果不理想。术中下颌阻生第三磨牙位置的信息与数据通过CBCT能够准确的提供，对于阻生牙弯曲方向以及分根情况能够明确判断，有助于对拔除策略以及手术方案的设计进行指导，避免出现不必要的损伤[11]。在CBCT的应用之下，三维重建能够通过相关的软件实时进行，有利于操作者与患者之间的交流与沟通。虽然CBCT具有诸多优势，但也有其缺点，在放射线剂量方面，CBCT要大于曲面体层片，在放射剂量最小化原则上并不符合，且费用较高[12]。
综上所述，本研究中结果显示治疗组的术前并发症、术后并发症均低于对照组，治疗组的术后疼痛、术后反应、与自身预期比较满意度高于对照组，证实在下颌第三磨牙阻生拔除术中采取CBCT介导涡轮机钻法具有明显优势。
[参考文献]
[1] 郭斐，叶丽娟，康非吾，等. 锥形束CT中下颌第三磨牙与下颌管的关系及其与阻生类型的相关性分析[J]. 口腔颌面外科杂志，2013，23（3）：186-191.
[2] Weeraya Tantanapornkul，Kiyoshi Okouchi，Yoshikuni Fujiwara，et al. A comparative study of cone-beam computed tomograghy and conventional panoramic radiograghy in assessing the topograghic relationship between the mandibular canal and impacted third molars[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103（2）：253-258.
[3] 李斌，钟小龙，黄颖荷，彭伟. 曲面体层片对下颌第三磨牙阻生的可行性探讨[J]. 中国医疗设备，2013，28（4）：156-158，153.
[4] Sipos W，Pietschmann P，Rauner M. Strategies for novel therapeutic approaehes targeting cytokines and signaling pathways of osteoelasto-and osteoblastogenesis in the fight against immune-mediated bone and joint diseases[J]. Curr Med Chem，2008，15（2）：127-136.
[5] 邓天阁，李永锋，丁宇翔，等. CBCT分析下颌阻生第三磨牙牙根与下颌管的解剖关系[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，2013，23（2）：111-115.
[6] 朱志高，谢春，刘阳. 锥形束CT介导下超声骨刀联合微创拔牙术拔除下颌阻生第三磨牙的效果[J]. 中国医药导报，2015，12（21）：93-96.
[7] 杨映阳，杜胜男，吕宗凯. 高速涡轮机头和微创拔牙刀在下颌阻生牙拔除术中的应用效果评价[J]. 上海口腔医学，2015，24（4）：489-492.
[8] 欧阳东，胡东升，王立军，等. 曲面体层片诊断下颌阻生第三磨牙与下颌管位置关系价值研究[J]. 人民军医，2014，57（12）：1343-1345.
[9] Friedrich RE，Ulbricht C，von Maydell LA. Identification of developmental stages of wisdom teeth on orthopantomograms of adolescents and young adults as an aid for forensic-odontological age-estimations：Predictive values for the chronological age of 18 years[J]. Arch Kriminol，2005，216（3-4）：73-88.
[10] 孙仁义，肖进，汪池，等. 远中分块拔除法在下颌阻生第三磨牙拔除术中的应用[J]. 口腔医学研究，2014，30（12）：1158-1161，1165.
[11] 林后学，殷俏玮，张定承，等. 应用 PO-仰角高速涡轮手机拔除下颌阻生第三磨牙的临床体会[J]. 现代医学，2015，43（3）：330-332.
[12] 王陈保，王静娴，何磊，等. 指引下取出误入咽旁前间隙下颌阻生第三磨牙6例报告[J]. 现代口腔医学杂志，2015，29（2）：123-124.
（收稿日期：2015-10-12）