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[中图分类号]R473
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0176-01
血液透析相关性低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一,发生率为25%～50%,其可造成透析血流不足,透析不能顺利进行,导致透析不充分,影响透析的效果,尤其是老年营养不良患者,严重危害其健康。
1临床资料
2007年1月～2008年12月在我院血液透析室接受透析共43例老年患者,男30例,女13例,总透析次数为1605例次,发生低血压659例次,占41.1%。临床表现:临床上症状性低血压表现轻重不一,轻者头晕、眼花、冷汗、打哈欠、恶心、便意,有的甚至没有任何症状,重者呕吐、面色苍白、反应迟钝、意识丧失、抽搐、心绞痛、心律失常、以脏骤停、死亡。
2血液透析相关性低血压原因
血液透析相关性低血压发生的原因很多,其主要因素为:(1)有效血容量过度减少有关:大多数血液透析相关性低血压发生在透析开始数分钟或数小时内,主要原因为血泵速度太快,大量血液短时间进入体外循环,引起有效血容量减少,发生低血压,年老体弱患者合并多种疾病,对心脏储备功能差,对容量变化调节差,常出现低血压;目标干体重设置过低,透析过程中,当超滤达到患者干体重时,液体从周围组织间向血管腔再充盈的速度减慢,一些患者在透析间期体重增加很少或无增加,提示机体不存在过多液体潴留时,透析时液体过多清除会致患者在透析过程中或透析后发生低血压。(2)植物神经病变:慢性肾功能衰竭患者常伴有植物神经病变,老年患者合并糖尿病及充血性心力衰竭植物神经病变更突出。主要是超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉地收缩效应,引起低血压。(3)透析液钠浓度过低:当透析钠浓度低于血浆钠浓度时,患者血浆渗透压下降,血液中水分从细胞外进入细胞内,引起有效血容量急剧降下低和低血压。(4)与血管收缩能力障碍有关:透析超滤引起的血管容量变化是刺激心钠素释放的主要因素,心钠素有利钠排水作用,抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节,阻断儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心钠素还可抑制心肌NA+-K+-ATP酶,减弱心肌收缩力,减少心输出量,引起低血压。(5)与心脏因素有关:透析患者经常存在左心室肥厚和舒张功能障碍,也可有非对称性心室肥厚和左室流出道障碍,这些可导致患者心脏充盈减少;老年人心功能不全,心肌储备力下降,心肌收缩力减弱,原本心输出量就减少,更容易发生低血压。(6)与透析液过热有关:透析液温度具有强有力的刺激血管扩张作用,可导致静脉和动脉的扩张,引起低血压。(7)透析中进食:餐后低血压是老年人常见而特有的症状,进餐可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠血管扩张,导致有效循环血量减少,产生低血压。餐后低血压的发生还与餐后内脏血流量增加和压力反射迟钝有关。(8)与药物的影响有关:有些患者透析前自服降压药,透析过程中因降压药发生效应,再加上血容量减少,就容易引起低血压。(9)与营养不良及贫血有关:透析患者营养不良对血液透析耐受性差,易发生低血压,血红蛋白水平与外周血管阻力有直接的相关性,贫血可引起血管扩张,严重贫血的病人更容易发生低血压。其他不常见原因包括心包堵塞、心肌梗死、潜在出血、败血症、心率失常、对透析器反应和溶血及空气栓塞等。
3预防及护理
3.1做好心理护理:需要长期血液透析的老年人往往出现消极悲观的情绪,认为长期的透析治疗只会加重子女的负担。护士要做好患者心理护理,使患者保持乐观开朗的情绪,向他们介绍疾病的发生及治疗效果,让他们对自己的疾病有所了解,消除思想顾虑和惧怕心理,树立战胜疾病的信心,同时需要家庭给予极大的支持,使患者能调整好心态,积极配合医护人员的治疗工作。
3.2对于初次透析、血容量减少不适应的患者,首先熟练掌握是否在开始血液透析时给予全部预充量,缓慢引血,透析压逐渐加大,血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,避免体外循环引起的体内循环血量突然减少,防止低血压的发生。
3.3为避免患者在透析间期体重增加过快或透析治疗时间过短,快速超滤造成低血压,告诫患者透析间期应尽量控制水分和盐的摄入,每天体重增加不应超过1kg。由医护人员监测体重,准确评估计算病人干体重和脱水量,以防病人虚报体重致过快过量脱水而发生低血压。
3.4透析期间向患者解释透析注意事项,高血压患者透析前尽量避免服用降压药或在医生指导下服用,以免在透析过程中血压降低。有低血压倾向的患者,应避免在透析过程中进食,对透析过程中需进食的患者,可于进食前静脉注射高渗糖或高渗盐水,调慢血流量,适当减少负压,嘱患者少量及缓慢进食,可防止低血压。因为餐量大比餐量小后血压下降明显;高碳水化合物饮食后血压明显下降。
3.5给予低温透析:低温透析预防低血压具有良好的效果低温35℃～36℃时,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压较稳定。
3.6改善营养状况:增加高蛋白质及维生素的摄入,定期补充白蛋白、血浆及成分血以改善患者的一般情况,积极纠正贫血,透析前红细胞比容应大于0.33。加强健康教育,配合医生做好基础治疗。
3.7定期对透析液进行检测,观察电解质浓度,避免钠浓度过低。对经常发生透析相关性低血压的患者,可将醋酸盐透析改为碳酸盐透析或采用序贯钠浓度透析:设置透析液钠浓度由透析开始的145~150mmol/L逐渐降至血透结束前半至1小时的140mmol/L。
3.8在透析过程中,密切关注病情变化,关注监测指标,做到勤问、勤巡视,急性低血压发作时,快速输注50%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠液;减慢超滤速度到接近零;仔细观察患者;一旦生命体征稳定,可恢复超滤(开始以较低的速度)。
4小结
近年来,随着维持性血液透析的老年人伴原发或继发心血管疾病及糖尿病患者的增加,透析中如何预防低血压并发症也越来越引起人们重视,老年人因各器官功能逐渐退化、衰竭,神经、血管调节功能减退,动脉血管硬化、管腔变窄、血流量减少,再加上老年人血流缓慢,血粘度和血凝固性增高,导致大脑、心脏供血不足,缺血缺氧,造成脑血栓、冠心病、心肌梗塞的发生,影响其长期生活质量及存活率。通过有效的预防及护理,可以很好的降低低血压的发生率,从而提高老年血液透析患者的透析质量。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0176-01
血液透析相关性低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一,发生率为25%～50%,其可造成透析血流不足,透析不能顺利进行,导致透析不充分,影响透析的效果,尤其是老年营养不良患者,严重危害其健康。
1临床资料
2007年1月～2008年12月在我院血液透析室接受透析共43例老年患者,男30例,女13例,总透析次数为1605例次,发生低血压659例次,占41.1%。临床表现:临床上症状性低血压表现轻重不一,轻者头晕、眼花、冷汗、打哈欠、恶心、便意,有的甚至没有任何症状,重者呕吐、面色苍白、反应迟钝、意识丧失、抽搐、心绞痛、心律失常、以脏骤停、死亡。
2血液透析相关性低血压原因
血液透析相关性低血压发生的原因很多,其主要因素为:(1)有效血容量过度减少有关:大多数血液透析相关性低血压发生在透析开始数分钟或数小时内,主要原因为血泵速度太快,大量血液短时间进入体外循环,引起有效血容量减少,发生低血压,年老体弱患者合并多种疾病,对心脏储备功能差,对容量变化调节差,常出现低血压;目标干体重设置过低,透析过程中,当超滤达到患者干体重时,液体从周围组织间向血管腔再充盈的速度减慢,一些患者在透析间期体重增加很少或无增加,提示机体不存在过多液体潴留时,透析时液体过多清除会致患者在透析过程中或透析后发生低血压。(2)植物神经病变:慢性肾功能衰竭患者常伴有植物神经病变,老年患者合并糖尿病及充血性心力衰竭植物神经病变更突出。主要是超滤后期交感神经张力的异常降低,外周血管对交感神经刺激反应减弱,当血容量下降时,不能有效地引起静脉与小动脉地收缩效应,引起低血压。(3)透析液钠浓度过低:当透析钠浓度低于血浆钠浓度时,患者血浆渗透压下降,血液中水分从细胞外进入细胞内,引起有效血容量急剧降下低和低血压。(4)与血管收缩能力障碍有关:透析超滤引起的血管容量变化是刺激心钠素释放的主要因素,心钠素有利钠排水作用,抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节,阻断儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心钠素还可抑制心肌NA+-K+-ATP酶,减弱心肌收缩力,减少心输出量,引起低血压。(5)与心脏因素有关:透析患者经常存在左心室肥厚和舒张功能障碍,也可有非对称性心室肥厚和左室流出道障碍,这些可导致患者心脏充盈减少;老年人心功能不全,心肌储备力下降,心肌收缩力减弱,原本心输出量就减少,更容易发生低血压。(6)与透析液过热有关:透析液温度具有强有力的刺激血管扩张作用,可导致静脉和动脉的扩张,引起低血压。(7)透析中进食:餐后低血压是老年人常见而特有的症状,进餐可使迷走神经兴奋,分泌大量消化液,胃肠血管扩张,导致有效循环血量减少,产生低血压。餐后低血压的发生还与餐后内脏血流量增加和压力反射迟钝有关。(8)与药物的影响有关:有些患者透析前自服降压药,透析过程中因降压药发生效应,再加上血容量减少,就容易引起低血压。(9)与营养不良及贫血有关:透析患者营养不良对血液透析耐受性差,易发生低血压,血红蛋白水平与外周血管阻力有直接的相关性,贫血可引起血管扩张,严重贫血的病人更容易发生低血压。其他不常见原因包括心包堵塞、心肌梗死、潜在出血、败血症、心率失常、对透析器反应和溶血及空气栓塞等。
3预防及护理
3.1做好心理护理:需要长期血液透析的老年人往往出现消极悲观的情绪,认为长期的透析治疗只会加重子女的负担。护士要做好患者心理护理,使患者保持乐观开朗的情绪,向他们介绍疾病的发生及治疗效果,让他们对自己的疾病有所了解,消除思想顾虑和惧怕心理,树立战胜疾病的信心,同时需要家庭给予极大的支持,使患者能调整好心态,积极配合医护人员的治疗工作。
3.2对于初次透析、血容量减少不适应的患者,首先熟练掌握是否在开始血液透析时给予全部预充量,缓慢引血,透析压逐渐加大,血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,避免体外循环引起的体内循环血量突然减少,防止低血压的发生。
3.3为避免患者在透析间期体重增加过快或透析治疗时间过短,快速超滤造成低血压,告诫患者透析间期应尽量控制水分和盐的摄入,每天体重增加不应超过1kg。由医护人员监测体重,准确评估计算病人干体重和脱水量,以防病人虚报体重致过快过量脱水而发生低血压。
3.4透析期间向患者解释透析注意事项,高血压患者透析前尽量避免服用降压药或在医生指导下服用,以免在透析过程中血压降低。有低血压倾向的患者,应避免在透析过程中进食,对透析过程中需进食的患者,可于进食前静脉注射高渗糖或高渗盐水,调慢血流量,适当减少负压,嘱患者少量及缓慢进食,可防止低血压。因为餐量大比餐量小后血压下降明显;高碳水化合物饮食后血压明显下降。
3.5给予低温透析:低温透析预防低血压具有良好的效果低温35℃～36℃时,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压较稳定。
3.6改善营养状况:增加高蛋白质及维生素的摄入,定期补充白蛋白、血浆及成分血以改善患者的一般情况,积极纠正贫血,透析前红细胞比容应大于0.33。加强健康教育,配合医生做好基础治疗。
3.7定期对透析液进行检测,观察电解质浓度,避免钠浓度过低。对经常发生透析相关性低血压的患者,可将醋酸盐透析改为碳酸盐透析或采用序贯钠浓度透析:设置透析液钠浓度由透析开始的145~150mmol/L逐渐降至血透结束前半至1小时的140mmol/L。
3.8在透析过程中,密切关注病情变化,关注监测指标,做到勤问、勤巡视,急性低血压发作时,快速输注50%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠液;减慢超滤速度到接近零;仔细观察患者;一旦生命体征稳定,可恢复超滤(开始以较低的速度)。
4小结
近年来,随着维持性血液透析的老年人伴原发或继发心血管疾病及糖尿病患者的增加,透析中如何预防低血压并发症也越来越引起人们重视,老年人因各器官功能逐渐退化、衰竭,神经、血管调节功能减退,动脉血管硬化、管腔变窄、血流量减少,再加上老年人血流缓慢,血粘度和血凝固性增高,导致大脑、心脏供血不足,缺血缺氧,造成脑血栓、冠心病、心肌梗塞的发生,影响其长期生活质量及存活率。通过有效的预防及护理,可以很好的降低低血压的发生率,从而提高老年血液透析患者的透析质量。