论文部分内容阅读
（南京市江宁区秣陵街道方山社区卫生服务中心江苏南京 211100）摘要： 目的：通过对南京市江宁区秣陵街道方山社区两起水痘突发公共卫生事件的流行病学调查分析，及时了解流行特征，探讨发病危险因素，提出有效的防控措施。方法：采用描述性流行病学方法和病例对照研究方法对南京市江宁区秣陵街道方山社区2008年发生的两起水痘突发公共卫生事件资料进行流行病学分析。 结果：两起水痘突发公卫事件累计报告病例112例，一起发生在学校，一起发生在幼儿园，罹患率分别为3.07%和8.10%，分别历时53天和47天。小学一、二年级（占小学总病例数72.31%）和幼儿园的中、大班（占幼儿园总病例数93.18%）发病比例较高，而且在小学里，随着年级的升高水痘发病率逐渐下降；112例病例中仅有8例有明确的水痘疫苗接种史，在疫情发生幼儿园中接种过水痘疫苗学生的罹患率为2.33%，未接种过水痘疫苗学生的罹患率为7.53%，差异有统计学意义（P<0.05）。在疫情发生幼儿园中，搭乘校车上学的学生发生水痘的危险是不搭乘校车上学的3.298倍（RR=3.298，95%CI=1.228～8.862），而饭前洗手是一种保护因素（RR=0.171，95%CI=0.073～0.399）。结论：高度重视学校和幼儿园水痘暴发疫情的苗头，搭乘校车上学是水痘暴发危险因素，勤洗手能预防水痘，建议将水痘疫苗列入国家的计划内免疫范畴，降低水痘疫情的发生。
关键词：水痘；突发公共卫生事件；流行病学
【中图分类号】R197.324【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0413-01 水痘是由水痘—带状胞疹病毒引起的，以全身性丘疹、水疱及结痂为主要临床特征的一种传染性极强的疾病，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具传播[1]。水痘虽然未列入国家法定传染病，但其传染性强，主要发生于儿童，易在学校或托幼机构中流行，严重影响儿童的身心健康[2]。2008年南京市江宁区秣陵街道方山社区全年共发生两起突发公共卫生事件，均为水痘暴发疫情，为及时了解水痘突发公卫事件的流行特征，探讨发病危险因素，提出有效的防控措施，现将两起突发事件的调查分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例定义： 具有畏寒、低热， 头痛， 咽痛， 食欲不振等全身症状， 1～2日后皮肤粘膜分批出现斑疹、丘疹和水疱，经二甲以上医院确诊为水痘，并在中国疾病预防控制信息系统进行了网络直报的病例。
1.2 水痘突发公共卫生事件定义：一周内同一所学校、幼儿园等集体单位中发生10例及以上水痘病例。
1.3 统计处理方法： 所有资料采用SPSS 13.0、Excel进行数据整理和分析，病例三间分布分析采用描述性统计分析、卡方检验等，病例对照研究探索危险因素用卡方检验。
2 结果
2.1 流行病学特征
2.1.1 流行强度：两起水痘突发公卫事件均达到了一周内发生10例及以上病例的标准，其中一起发生在一所学校，内设有幼儿园、小学和初中，一起发生在一所幼儿园。疫情发生学校共设有12个年级56个班级，有学生2703人，全校共有35个班的学生出现了83例水痘病例，罹患率为3.07%，疫情从2008年5月12日开始至7月4日结束，历时53天。疫情发生幼儿园共设有3个年级11个班，有学生358人，全园共有10个班的学生出现了29例水痘病例，罹患率为8.10%，疫情从2008年12月29日开始至次年2月14日结束历时47天。学校和幼儿园患病情况的差异有统计学意义（X2=22.689，P<0.01）。
2.1.2 性别、年龄分布： 疫情发生学校共有男学生1962例，女学生741例，发病病例中男生55 例，罹患率为2.80%，女生28例，罹患率为3.78%，男女生发病比例为1.96∶1，男、女生罹患率相比，差异无统计学意义（X2=1.719，P>0.05）。疫情发生幼儿园共有男学生227例，女学生131例，发病病例中男生19例，罹患率为8.37%，女生10例，罹患率为7.63%，男女生发病比例为1.9∶1，男、女生罹患率相比，差异无统计学意义（X2=0.061，P>0.05）。两起疫情中发病病例中年龄最小的2岁，为幼儿园小班学生，最大的15岁，为初三学生，病例平均年龄为5.94岁。
2.1.3 年级分布： 将两起疫情综合起来分析年级分布，结果见表1。可见罹患率最高的是小学的二年级（6.67%）和一年级（6.09%），其次是幼儿园的中班（5.22%）和大班（5.18%）。从病例的构成比来看，幼儿园小班的发病数仅占幼儿园发病总数的6.82%（3/44），小学一、二年级的发病数占了小学总病例数的72.31%（47/65）。从幼儿园、小学和初中三个阶段来看，幼儿园的罹患率为4.59%（44/958），小学的罹患率为3.55%（65/1831），初中的罹患率为1.10%（3/272），差异无统计学意义（X2=7.473，P<0.05）。
表1 各年级水痘病例分布情况
班级涉及人口發病人数罹患率%小班17031.76中班402215.22大班386205.18一年级410256.09二年级330226.67三年级29262.05四年级34161.76五年级24141.66六年级21720.92初一14821.35初二9500初三2913.45合计30611123.662.1.4 免疫接种史： 疫情发生学校由于学生人数较多，年龄跨度较大，无法从幼儿园至初中对每一名学生进行准确的免疫接种史调查，仅从83名病例中调查得知有明确的水痘接种史的只有6名。在对疫情发生幼儿园的调查中发现，全园学生中明确接种过水痘疫苗的有86例，接种率为24.02%，明确未接种过水痘疫苗的有146例，水痘疫苗接种史不详的有126例。接种水痘疫苗的学生中发病的有2例，未接种水痘疫苗的学生中发病的有11例，接种过水痘疫苗学生的罹患率为2.33%（2/86），未接种过水痘疫苗学生的罹患率为7.53%（11/146），差异有统计学意义（X2=2.776，P>0.05）。 2.2 危险因素分析：采用病例对照研究方法，调查了疫情发生幼儿园的学生患病与搭乘校车上学、饭前洗手的关系。结果表明，幼儿园里搭乘校车上学的学生发生水痘的危险是不搭乘校车上学的3.298倍，表明搭乘校车上学是危险因素（RR=3.298，95%CI=1.228～8.862），见表2；饭前洗手是一种保护因素（RR=0.171，95%CI=0.073～0.399），见表3。
表2 幼儿园学生发病与搭乘校车上学关系
对象搭乘校车不搭乘校车统计值OR值95%CI病例2456.190 3.298 1.228～8.862 对照195134 表3 幼儿园学生发病与饭前洗手关系
对象饭前洗手饭前不洗手统计值OR值95%CI病例821 20.2640.1710.073～0.399 对照227102 3 讨论
儿童发生水痘症状较轻，常表现自限性，多数学生患病后能够支持，仍带病上课，传染源没有早期发现和及时隔离，是造成暴发的主要原因之一[3]，而且水痘患者在发病前1～2天至皮疹完全结痂为止均具有传染性，潜伏期最长可达24天，故水痘暴发疫情往往历时较长，难以控制。在本文所讨论的两起水痘突发公卫事件中，一起历时53天，一起历时47天，因此对于学校及幼儿园等集体单位一旦发现有水痘暴发疫情的苗头，就应高度重视，及早采取防控措施。研究显示，小学一年级新生发生水痘的比例较高，随年级升高发病例数逐渐下降[4]。从本次两起水痘突发事件综合来看，小学一、二年级（占小学总病例数72.31%）和幼儿园的中、大班（占幼儿园总病例数93.18%）发病比例较高，而且在小学里，随着年级的升高水痘发病率确实逐渐下降，因此建议在水痘暴发疫情的防控工作中把小学一、二年级和幼儿园的中、大班作为重点防控年级。
在水痘疫苗接种史方面，本次两起水痘突发公卫事件共112例病例中仅有8名学生有明确的水痘接种史，病例的疫苗接种率仅有7.14%，如此低的接种率原因可能一是目前水痘疫苗属二类疫苗，推广力度不够强，而且疫苗价格较高，使得不少家长不愿接受水痘疫苗接种[5]，二是秣陵街道作为企业密集型街道，很多外来青工均来自内地农村或山区，他们的子女出生后多数送回内地抚养至上幼儿园或小学才回来，而内地农村或山区的卫生设施较差，未能接种到水痘疫苗，本次两起疫情发生的学校和幼儿园恰恰就是外来劳务工子女较多的民办教育机构。本次调查显示，疫情发生幼儿园接种过水痘疫苗和未接种过水痘疫苗的学生患病情况相比，差异有统计学意义，说明水痘疫苗对易感儿童有一定的保护作用。另外，本次学校发生的水痘疫情最终也是经采取全校应急接种水痘疫苗的措施后才能有效控制，可以认为接种水痘疫苗是预防控制本病的最有效手段之一[6]，建议将水痘疫苗列入国家的计划内免疫范畴[7]。
在危险因素方面，通过对疫情发生幼儿园调查发现，搭乘校车上学在病例组与对照组之间的差异有统计学意义（ X2= 6.190， P<0.05） ，说明搭乘校车上学是导致此次幼儿园水痘暴发的危险因素，该观点与马智超等的报道相似[8]。饭前洗手是一种保护性措施（RR=0.171，95%CI=0.073～0.399），由于水痘能通过接触被污染的用具传播，而能做到饭前洗手的学生一般都会有一个勤洗手的卫生习惯，这说明培养勤洗手的卫生习惯在水痘防控工作中是有一定作用的。
参考文献
[1] 杨绍基. 传染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：75.
[2] 郭舫茹，吴劲，杨娜. 2007～2008 年北京市石景山区学校水痘爆发疫情[J]. 首都公共卫生，2007，3（5）：209-211.
[3] 沈建文， 胡永勤. 五起水痘局部暴发疫情的流行特征分析[J]. 热带医学杂志， 2002，2（3）：304-305.
[4] 卢莉， 索罗丹， 富继业， 等. 水痘突发公共卫生事件及其突破病例流行病学特征分析[J].疾病监测， 2010， 25（2）：134-135.
[5] 李玉， 方正杰， 吴晓英， 等. 一起学校内水痘爆发的流行病学调查[J]. 中国热带医学，2007， 7 （10）： 1879-1880.
[6] 罗耀星. 免疫预防与疾病控制[M]. 广州：广东科技出版社， 2004：260.
[7] 張万标. 4起学校水痘暴发流行引发的防控措施商榷[J].现代预防医学， 2007， 34 （20）：3945-3946.
[8]马智超， 周小涛， 李基， 等. 宝安区一起学校水痘爆发的流行病学调查[J]. 中国热带医学， 2008，8 （10）： 1096-1099.
关键词：水痘；突发公共卫生事件；流行病学
【中图分类号】R197.324【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0413-01 水痘是由水痘—带状胞疹病毒引起的，以全身性丘疹、水疱及结痂为主要临床特征的一种传染性极强的疾病，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具传播[1]。水痘虽然未列入国家法定传染病，但其传染性强，主要发生于儿童，易在学校或托幼机构中流行，严重影响儿童的身心健康[2]。2008年南京市江宁区秣陵街道方山社区全年共发生两起突发公共卫生事件，均为水痘暴发疫情，为及时了解水痘突发公卫事件的流行特征，探讨发病危险因素，提出有效的防控措施，现将两起突发事件的调查分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例定义： 具有畏寒、低热， 头痛， 咽痛， 食欲不振等全身症状， 1～2日后皮肤粘膜分批出现斑疹、丘疹和水疱，经二甲以上医院确诊为水痘，并在中国疾病预防控制信息系统进行了网络直报的病例。
1.2 水痘突发公共卫生事件定义：一周内同一所学校、幼儿园等集体单位中发生10例及以上水痘病例。
1.3 统计处理方法： 所有资料采用SPSS 13.0、Excel进行数据整理和分析，病例三间分布分析采用描述性统计分析、卡方检验等，病例对照研究探索危险因素用卡方检验。
2 结果
2.1 流行病学特征
2.1.1 流行强度：两起水痘突发公卫事件均达到了一周内发生10例及以上病例的标准，其中一起发生在一所学校，内设有幼儿园、小学和初中，一起发生在一所幼儿园。疫情发生学校共设有12个年级56个班级，有学生2703人，全校共有35个班的学生出现了83例水痘病例，罹患率为3.07%，疫情从2008年5月12日开始至7月4日结束，历时53天。疫情发生幼儿园共设有3个年级11个班，有学生358人，全园共有10个班的学生出现了29例水痘病例，罹患率为8.10%，疫情从2008年12月29日开始至次年2月14日结束历时47天。学校和幼儿园患病情况的差异有统计学意义（X2=22.689，P<0.01）。
2.1.2 性别、年龄分布： 疫情发生学校共有男学生1962例，女学生741例，发病病例中男生55 例，罹患率为2.80%，女生28例，罹患率为3.78%，男女生发病比例为1.96∶1，男、女生罹患率相比，差异无统计学意义（X2=1.719，P>0.05）。疫情发生幼儿园共有男学生227例，女学生131例，发病病例中男生19例，罹患率为8.37%，女生10例，罹患率为7.63%，男女生发病比例为1.9∶1，男、女生罹患率相比，差异无统计学意义（X2=0.061，P>0.05）。两起疫情中发病病例中年龄最小的2岁，为幼儿园小班学生，最大的15岁，为初三学生，病例平均年龄为5.94岁。
2.1.3 年级分布： 将两起疫情综合起来分析年级分布，结果见表1。可见罹患率最高的是小学的二年级（6.67%）和一年级（6.09%），其次是幼儿园的中班（5.22%）和大班（5.18%）。从病例的构成比来看，幼儿园小班的发病数仅占幼儿园发病总数的6.82%（3/44），小学一、二年级的发病数占了小学总病例数的72.31%（47/65）。从幼儿园、小学和初中三个阶段来看，幼儿园的罹患率为4.59%（44/958），小学的罹患率为3.55%（65/1831），初中的罹患率为1.10%（3/272），差异无统计学意义（X2=7.473，P<0.05）。
表1 各年级水痘病例分布情况
班级涉及人口發病人数罹患率%小班17031.76中班402215.22大班386205.18一年级410256.09二年级330226.67三年级29262.05四年级34161.76五年级24141.66六年级21720.92初一14821.35初二9500初三2913.45合计30611123.662.1.4 免疫接种史： 疫情发生学校由于学生人数较多，年龄跨度较大，无法从幼儿园至初中对每一名学生进行准确的免疫接种史调查，仅从83名病例中调查得知有明确的水痘接种史的只有6名。在对疫情发生幼儿园的调查中发现，全园学生中明确接种过水痘疫苗的有86例，接种率为24.02%，明确未接种过水痘疫苗的有146例，水痘疫苗接种史不详的有126例。接种水痘疫苗的学生中发病的有2例，未接种水痘疫苗的学生中发病的有11例，接种过水痘疫苗学生的罹患率为2.33%（2/86），未接种过水痘疫苗学生的罹患率为7.53%（11/146），差异有统计学意义（X2=2.776，P>0.05）。 2.2 危险因素分析：采用病例对照研究方法，调查了疫情发生幼儿园的学生患病与搭乘校车上学、饭前洗手的关系。结果表明，幼儿园里搭乘校车上学的学生发生水痘的危险是不搭乘校车上学的3.298倍，表明搭乘校车上学是危险因素（RR=3.298，95%CI=1.228～8.862），见表2；饭前洗手是一种保护因素（RR=0.171，95%CI=0.073～0.399），见表3。
表2 幼儿园学生发病与搭乘校车上学关系
对象搭乘校车不搭乘校车统计值OR值95%CI病例2456.190 3.298 1.228～8.862 对照195134 表3 幼儿园学生发病与饭前洗手关系
对象饭前洗手饭前不洗手统计值OR值95%CI病例821 20.2640.1710.073～0.399 对照227102 3 讨论
儿童发生水痘症状较轻，常表现自限性，多数学生患病后能够支持，仍带病上课，传染源没有早期发现和及时隔离，是造成暴发的主要原因之一[3]，而且水痘患者在发病前1～2天至皮疹完全结痂为止均具有传染性，潜伏期最长可达24天，故水痘暴发疫情往往历时较长，难以控制。在本文所讨论的两起水痘突发公卫事件中，一起历时53天，一起历时47天，因此对于学校及幼儿园等集体单位一旦发现有水痘暴发疫情的苗头，就应高度重视，及早采取防控措施。研究显示，小学一年级新生发生水痘的比例较高，随年级升高发病例数逐渐下降[4]。从本次两起水痘突发事件综合来看，小学一、二年级（占小学总病例数72.31%）和幼儿园的中、大班（占幼儿园总病例数93.18%）发病比例较高，而且在小学里，随着年级的升高水痘发病率确实逐渐下降，因此建议在水痘暴发疫情的防控工作中把小学一、二年级和幼儿园的中、大班作为重点防控年级。
在水痘疫苗接种史方面，本次两起水痘突发公卫事件共112例病例中仅有8名学生有明确的水痘接种史，病例的疫苗接种率仅有7.14%，如此低的接种率原因可能一是目前水痘疫苗属二类疫苗，推广力度不够强，而且疫苗价格较高，使得不少家长不愿接受水痘疫苗接种[5]，二是秣陵街道作为企业密集型街道，很多外来青工均来自内地农村或山区，他们的子女出生后多数送回内地抚养至上幼儿园或小学才回来，而内地农村或山区的卫生设施较差，未能接种到水痘疫苗，本次两起疫情发生的学校和幼儿园恰恰就是外来劳务工子女较多的民办教育机构。本次调查显示，疫情发生幼儿园接种过水痘疫苗和未接种过水痘疫苗的学生患病情况相比，差异有统计学意义，说明水痘疫苗对易感儿童有一定的保护作用。另外，本次学校发生的水痘疫情最终也是经采取全校应急接种水痘疫苗的措施后才能有效控制，可以认为接种水痘疫苗是预防控制本病的最有效手段之一[6]，建议将水痘疫苗列入国家的计划内免疫范畴[7]。
在危险因素方面，通过对疫情发生幼儿园调查发现，搭乘校车上学在病例组与对照组之间的差异有统计学意义（ X2= 6.190， P<0.05） ，说明搭乘校车上学是导致此次幼儿园水痘暴发的危险因素，该观点与马智超等的报道相似[8]。饭前洗手是一种保护性措施（RR=0.171，95%CI=0.073～0.399），由于水痘能通过接触被污染的用具传播，而能做到饭前洗手的学生一般都会有一个勤洗手的卫生习惯，这说明培养勤洗手的卫生习惯在水痘防控工作中是有一定作用的。
参考文献
[1] 杨绍基. 传染病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：75.
[2] 郭舫茹，吴劲，杨娜. 2007～2008 年北京市石景山区学校水痘爆发疫情[J]. 首都公共卫生，2007，3（5）：209-211.
[3] 沈建文， 胡永勤. 五起水痘局部暴发疫情的流行特征分析[J]. 热带医学杂志， 2002，2（3）：304-305.
[4] 卢莉， 索罗丹， 富继业， 等. 水痘突发公共卫生事件及其突破病例流行病学特征分析[J].疾病监测， 2010， 25（2）：134-135.
[5] 李玉， 方正杰， 吴晓英， 等. 一起学校内水痘爆发的流行病学调查[J]. 中国热带医学，2007， 7 （10）： 1879-1880.
[6] 罗耀星. 免疫预防与疾病控制[M]. 广州：广东科技出版社， 2004：260.
[7] 張万标. 4起学校水痘暴发流行引发的防控措施商榷[J].现代预防医学， 2007， 34 （20）：3945-3946.
[8]马智超， 周小涛， 李基， 等. 宝安区一起学校水痘爆发的流行病学调查[J]. 中国热带医学， 2008，8 （10）： 1096-1099.