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摘要：上海市落实家庭医生签约服务费工作中，面对关键考核指标信息系统不支持的问题，本文通过数据的清洗、整理，信息转化为知识和决策等措施，构建家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设，做实家庭医生签约服务工作。
关键词：家庭医生;绩效管理;信息系统建设;构建
上海市社区卫生服务中心以家庭医生为核心的“1+1+1”医疗机构组合签约工作（居民自由选择签约1家社区卫生服务中心的家庭医生、1家区级二级医院、1家市级三级医院），通过与签约居民建立固定诊疗关系，逐步建立起分级诊疗制度，实现家庭医生管理健康和管控费用的“双重守门人”职责。
上海市卫生和计划生育委员会、上海市财政局等5个部门联合颁布了《本市家庭医生签约服务费实施方案》（沪卫计基层[2017]19号）文件，明确提出家庭医生团队有效管理签约居民，按照每位签约居民10元/月的标准向家庭医生团队支付签约服务费。但是目前信息化技术手段不能完整签约服务需求。
1 家庭医生签约服务团队绩效存在问题
家庭医生签约服务主要考核关键指标为就诊频次和就诊费用。组合内就诊率是指签约居民在签约的3家医疗机构内就诊率次数占全市所有医疗机构就诊次数。社区就诊率是签约居民在签约社区就诊次数占在全市所有医疗机构就诊次数。就诊次数是签约居民全年在全市医疗机构内累计就诊次数小于上一年的就诊次数。就诊费用是签约居民在全市医疗机构内累计产生的就诊费用小于上一年的就诊费用。
目前上述4个指标，社区卫生服务中心家庭医生没有信息系统支持上述数据的监督和管理，上述数据没有办法实施督查，对家庭医生签约服务工作存在很大问题。
2 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设
2.1 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设需要实现的功能描述。家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统包括2个部分组成。一个是《汇总表》，一个是《明细表》。
2.1.1 家庭医生签约服务绩效管理汇总表的功能。《汇总表》主要是8个家庭医生签约服务团队的签约居民在全市、3家签约医疗机构、签约社区的人均累计就诊次数等数据，具体详见1。
2.1.2 家庭医生签约服务绩效管理明细表的功能。为了让家庭医生团队了解每一个签约居民的就诊信息，包括在哪家医疗机构就诊、开具的药品，每个家庭医生的信息系统内能够查到每个患者在上海市所有医疗机构的就诊信息，包括就诊时间、医院、诊断、药品、检查项目等等，让家庭医生能够有目的的是了解患者的疾病情况，然后进行实时的干预，同时每个患者的就诊记录都能够点开有明细的服务内容。见表2。
2.2 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建立需要的数据
2.2.1 需要的数据与数据源
家庭医生签约服务团队绩效管理需要的数据就是签约居民在上海市所有的医疗机构就诊的信息，包括就诊的总费用、就诊的明细，包括药品、辅助检查以及辅助检查的数值情况。
签约居民就诊的数据在上海市医疗保险事务结算中心的数据库内。目前大团社区卫生服务中心签约居民都是参加上海市医疗保险的居民，每个病人就诊都是用医保卡就诊的，医保需要支付患者的医保部分费用，所以上海医疗保险事务中心拥有签约居民的就诊费用的所有数据。
2.2.2 数据清洗与整理。
（1）由信息科牵头，外请其他软件设计公司设计一个模块，以上海市医保事务中心推送的数据为基础，进行数据的清洗、关联以及设计数据抓取的脚本，形成一个查询界面，能够查到每个家庭医生团队签约居民在全市医疗机构的就诊信息，如上述表2的形式。
（2）设计外挂报表，由中心信息科负责，设计外挂报表，统计出签约居民在全市的平均就诊次数、在签约医疗机构就诊次数、在签约社区就诊次数、人均年度就诊次数、人均累计就诊费用。然后根据将签约居民与签约家庭医生进行匹配与关键，统计出每个家庭医生与自己签约的居民在全市的平均就诊次数、在签约医疗机构就诊次数、在签约社区就诊次数、人均年度就诊次数、人均累计就诊费用。
3 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统中获取的信息
3.1 家庭医生团队获得的信息。家庭医生团队能够从中心设计的家庭医生团队绩效管理系统内查处自己团队的签约居民在全市医疗机构的就诊信息，然后通过关联，可以统计出签约居民在签约机构的就诊比率、在社区的就诊比率及累计就诊费用和次数，同时能够了解所有签约居民的就诊明细，如表2。
3.2 行政管理者获得的信息。对社区卫生服务中心行政管理者来说，了解中心家庭医生签约服务整体水平，了解8个家庭医生签约服务团队与签约居民的诊疗关系情况，了解家庭医生签约服务的成效，比较中心及各个团队的签约居民在签约机构的就诊比率、在社区的就诊比率及累计就诊费用和次数，同时能够了解所有签约居民的就诊明细，如表1。
4 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统中进行决策管理
4.1 家庭医生团队对绩效管理信息系统中签约居民就诊信息进行管理和决策。家庭医生从绩效管理信息系统内可以查到所有签约居民的就诊次数、费用以及与上一年度的比较。如果发现某一签约居民的就诊次數特别多、费用特别大的时候，可以有意识的进行查看患者的疾病情况，在以后的管理和随访中，与进行有针对性的干预。如果是患者的不合理就诊，可以通过电话联系或上门服务，主动与其沟通，将患者固定的社区卫生服务中心就诊。有了这个数据作为支撑，让家庭医生有意识的去管理好患者的健康与费用，能够提供有针对性的医疗保健服务，使得签约居民满意，同时家庭医生也能够最大程度的拿到签约服务费。
4.2 行政管理部门对绩效管理信息系统信息进行实时监控、分析，并适当的做决策。行政管理部门能够从整体上了解区域内签约居民的就诊流程、费用和就诊次数，整体上了解家庭医生管理签约居民的健康和费用的成效，如果大部分就诊不在签约社区就诊，那么我们需要了解居民为何不在社区就诊的原因，是家庭医生技术问题、社区卫生服务中心服务问题、中心的药品问题还是辅助检查问题，从问题着手，改变现状，不断提高家庭医生的诊疗技术、平台的建设等等，满足患者的需求，将患者留在社区就诊。同时还可以分析8个家庭医生团队的数据进行比较，如果有的团队的数据比较好，有的团队数据较差，那么可以进行比较和分析，然后相互交流、相互借鉴，起到共同提高的作用。最后为社区卫生服务中心对家庭医生团队发放家庭医生签约服务提供强有力的依据。
通过家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设，可能为家庭医生提供签约居民就诊的信息，从而更好的管理签约居民，做好管理居民健康和费用的双重守门人角色;对于卫生行政管理人员来说，该系统的建立，能够很好的掌握家庭医生工作的成效，为家庭医生签约服务费的发放提供强有力的依据。
参考文献
[1] 朱建萍，魏新萍，罗小蓉，鲍勇，栾晶.基于家庭医生制度的健康信息化建设架构[J].中华全科医学，2012，10（01）：72-73+145.
[2] 张会会，梁力凡，马敬东，肖树发，肖兴政，陈敏，沈丽宁，向菲，邸金平，王小贤.国外卫生信息化评价视角的发展及对我国的启示[J].医学信息学杂志，2014，35（08）：2-6.
[3] 吕欣航，胡红濮.基于典型地区的基层卫生信息化建设模式比较分析[J].中华医学图书情报杂志，2018，27（12）：12-16.
[4] 那旭，郭珉江，谢莉琴，胡红濮.国外居民电子健康档案共享服务体系建设及启示[J].中华医学图书情报杂志，2015，24（10）：18-21.
上海市浦东新区大团社区卫生服务中心 上海 201311 252033
关键词：家庭医生;绩效管理;信息系统建设;构建
上海市社区卫生服务中心以家庭医生为核心的“1+1+1”医疗机构组合签约工作（居民自由选择签约1家社区卫生服务中心的家庭医生、1家区级二级医院、1家市级三级医院），通过与签约居民建立固定诊疗关系，逐步建立起分级诊疗制度，实现家庭医生管理健康和管控费用的“双重守门人”职责。
上海市卫生和计划生育委员会、上海市财政局等5个部门联合颁布了《本市家庭医生签约服务费实施方案》（沪卫计基层[2017]19号）文件，明确提出家庭医生团队有效管理签约居民，按照每位签约居民10元/月的标准向家庭医生团队支付签约服务费。但是目前信息化技术手段不能完整签约服务需求。
1 家庭医生签约服务团队绩效存在问题
家庭医生签约服务主要考核关键指标为就诊频次和就诊费用。组合内就诊率是指签约居民在签约的3家医疗机构内就诊率次数占全市所有医疗机构就诊次数。社区就诊率是签约居民在签约社区就诊次数占在全市所有医疗机构就诊次数。就诊次数是签约居民全年在全市医疗机构内累计就诊次数小于上一年的就诊次数。就诊费用是签约居民在全市医疗机构内累计产生的就诊费用小于上一年的就诊费用。
目前上述4个指标，社区卫生服务中心家庭医生没有信息系统支持上述数据的监督和管理，上述数据没有办法实施督查，对家庭医生签约服务工作存在很大问题。
2 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设
2.1 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设需要实现的功能描述。家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统包括2个部分组成。一个是《汇总表》，一个是《明细表》。
2.1.1 家庭医生签约服务绩效管理汇总表的功能。《汇总表》主要是8个家庭医生签约服务团队的签约居民在全市、3家签约医疗机构、签约社区的人均累计就诊次数等数据，具体详见1。
2.1.2 家庭医生签约服务绩效管理明细表的功能。为了让家庭医生团队了解每一个签约居民的就诊信息，包括在哪家医疗机构就诊、开具的药品，每个家庭医生的信息系统内能够查到每个患者在上海市所有医疗机构的就诊信息，包括就诊时间、医院、诊断、药品、检查项目等等，让家庭医生能够有目的的是了解患者的疾病情况，然后进行实时的干预，同时每个患者的就诊记录都能够点开有明细的服务内容。见表2。
2.2 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建立需要的数据
2.2.1 需要的数据与数据源
家庭医生签约服务团队绩效管理需要的数据就是签约居民在上海市所有的医疗机构就诊的信息，包括就诊的总费用、就诊的明细，包括药品、辅助检查以及辅助检查的数值情况。
签约居民就诊的数据在上海市医疗保险事务结算中心的数据库内。目前大团社区卫生服务中心签约居民都是参加上海市医疗保险的居民，每个病人就诊都是用医保卡就诊的，医保需要支付患者的医保部分费用，所以上海医疗保险事务中心拥有签约居民的就诊费用的所有数据。
2.2.2 数据清洗与整理。
（1）由信息科牵头，外请其他软件设计公司设计一个模块，以上海市医保事务中心推送的数据为基础，进行数据的清洗、关联以及设计数据抓取的脚本，形成一个查询界面，能够查到每个家庭医生团队签约居民在全市医疗机构的就诊信息，如上述表2的形式。
（2）设计外挂报表，由中心信息科负责，设计外挂报表，统计出签约居民在全市的平均就诊次数、在签约医疗机构就诊次数、在签约社区就诊次数、人均年度就诊次数、人均累计就诊费用。然后根据将签约居民与签约家庭医生进行匹配与关键，统计出每个家庭医生与自己签约的居民在全市的平均就诊次数、在签约医疗机构就诊次数、在签约社区就诊次数、人均年度就诊次数、人均累计就诊费用。
3 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统中获取的信息
3.1 家庭医生团队获得的信息。家庭医生团队能够从中心设计的家庭医生团队绩效管理系统内查处自己团队的签约居民在全市医疗机构的就诊信息，然后通过关联，可以统计出签约居民在签约机构的就诊比率、在社区的就诊比率及累计就诊费用和次数，同时能够了解所有签约居民的就诊明细，如表2。
3.2 行政管理者获得的信息。对社区卫生服务中心行政管理者来说，了解中心家庭医生签约服务整体水平，了解8个家庭医生签约服务团队与签约居民的诊疗关系情况，了解家庭医生签约服务的成效，比较中心及各个团队的签约居民在签约机构的就诊比率、在社区的就诊比率及累计就诊费用和次数，同时能够了解所有签约居民的就诊明细，如表1。
4 家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统中进行决策管理
4.1 家庭医生团队对绩效管理信息系统中签约居民就诊信息进行管理和决策。家庭医生从绩效管理信息系统内可以查到所有签约居民的就诊次数、费用以及与上一年度的比较。如果发现某一签约居民的就诊次數特别多、费用特别大的时候，可以有意识的进行查看患者的疾病情况，在以后的管理和随访中，与进行有针对性的干预。如果是患者的不合理就诊，可以通过电话联系或上门服务，主动与其沟通，将患者固定的社区卫生服务中心就诊。有了这个数据作为支撑，让家庭医生有意识的去管理好患者的健康与费用，能够提供有针对性的医疗保健服务，使得签约居民满意，同时家庭医生也能够最大程度的拿到签约服务费。
4.2 行政管理部门对绩效管理信息系统信息进行实时监控、分析，并适当的做决策。行政管理部门能够从整体上了解区域内签约居民的就诊流程、费用和就诊次数，整体上了解家庭医生管理签约居民的健康和费用的成效，如果大部分就诊不在签约社区就诊，那么我们需要了解居民为何不在社区就诊的原因，是家庭医生技术问题、社区卫生服务中心服务问题、中心的药品问题还是辅助检查问题，从问题着手，改变现状，不断提高家庭医生的诊疗技术、平台的建设等等，满足患者的需求，将患者留在社区就诊。同时还可以分析8个家庭医生团队的数据进行比较，如果有的团队的数据比较好，有的团队数据较差，那么可以进行比较和分析，然后相互交流、相互借鉴，起到共同提高的作用。最后为社区卫生服务中心对家庭医生团队发放家庭医生签约服务提供强有力的依据。
通过家庭医生签约服务团队绩效管理信息系统建设，可能为家庭医生提供签约居民就诊的信息，从而更好的管理签约居民，做好管理居民健康和费用的双重守门人角色;对于卫生行政管理人员来说，该系统的建立，能够很好的掌握家庭医生工作的成效，为家庭医生签约服务费的发放提供强有力的依据。
参考文献
[1] 朱建萍，魏新萍，罗小蓉，鲍勇，栾晶.基于家庭医生制度的健康信息化建设架构[J].中华全科医学，2012，10（01）：72-73+145.
[2] 张会会，梁力凡，马敬东，肖树发，肖兴政，陈敏，沈丽宁，向菲，邸金平，王小贤.国外卫生信息化评价视角的发展及对我国的启示[J].医学信息学杂志，2014，35（08）：2-6.
[3] 吕欣航，胡红濮.基于典型地区的基层卫生信息化建设模式比较分析[J].中华医学图书情报杂志，2018，27（12）：12-16.
[4] 那旭，郭珉江，谢莉琴，胡红濮.国外居民电子健康档案共享服务体系建设及启示[J].中华医学图书情报杂志，2015，24（10）：18-21.
上海市浦东新区大团社区卫生服务中心 上海 201311 252033