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摘 要：目的：分析维生素D水平对血糖和甲状腺功能的影响，探讨补充维生素D对妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者的临床治疗效果。方法：选取2018年10月—2020年10月在本院就诊的妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者（孕24～28周）142例，采用连续随机数字表法分为对照组和观察组，每组71例。对照组给予常规医学治疗，观察组在常规医学治疗的基础上补充维生素D，治疗周期均为2个月。治疗前后分别检测两组患者的空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）、25-羟基维生素D（25-OH-D）及血钙（Ca2+），计算两组患者不良妊娠结局发生率，并作比较。结果：25-OH-D不同水平组FBG、HbA1c、TSH、血清Ca2+相比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。25-OH-D水平与FPG、HbA1c、TSH水平呈负相关，与Ca2+水平呈正相关;不同水平组FT4相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组患者血糖、甲状腺、维生素D、血清Ca2+各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者血糖水平较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;治疗后，两组患者TSH水平较治疗前降低，FT4水平较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组TSH降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。FT4升高程度与观察组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治療后，两组患者25-羟基维生素D（25-OH-D）、血钙（Ca2+）水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组25-羟基维生素D（25-OH-D）、血钙（Ca2+）升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组早产、巨大儿和产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;高胆红素血症和新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者不良妊娠结局总发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：维生素D对血糖和甲状腺功能有一定程度的影响，补充维生素D可提高妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者临床治疗效果，降低不良妊娠结局的发生风险。
关键词：妊娠糖尿病;亚临床甲状腺功能减退;维生素D
妊娠期糖尿病（GDM）是一种特发于妊娠期女性的疾病[1]，患者妊娠前可能存在潜在的糖耐量减退，妊娠后即被确诊，该病不仅会引发一系列母婴并发症，还会影响妊娠结局，增加患者患产后糖尿病的危险。亚临床甲状腺功能减退（SCH）是妊娠期常见合并症之一[2]，主要由内分泌代谢异常导致，主要表现为促甲状腺激素（TSH）水平超过了参考区间统计学上限，游离甲状腺素（FT4）水平在参考区间内。近年来，妊娠糖尿病合并亚临床甲减的发病率逐年增高，而相关研究表明，维生素D水平可能与GDM和SCH的发病密切相关[3-5]。因此，本研究通过分析维生素D水平对血糖和甲状腺功能的影响，探讨补充维生素D对妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者的治疗效果，为临床指导用药提供基础依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年10月—2020年10月在本院就诊的妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的患者（孕24～28周）142例。采用连续随机数字表法分为对照组和观察组，每组71例。对照组平均年龄（27.25±4.16）岁，妊娠（26.30±1.21）周;观察组平均年龄（27.50±4.37）岁，妊娠（26.20±1.33）周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合GDM并SCH诊断;（2）单胎妊娠;（3）知情同意。排除标准：（1）既往有甲状腺疾病、孕前糖尿病病史;（2）妊娠剧吐、滋养层细胞病;（3）重度慢性疾病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、急性感染、自身免疫性疾病病史;（4）近期补充维生素D及钙剂的患者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组患者给予常规医学治疗，血糖控制主要通过饮食治疗和运动疗法，亚临床甲状腺功能减退患者口服左甲状腺素钠片（规格：50 μg，默克制药江苏有限公司）;观察组在常规医学治疗的基础上，针对血清维生素D水平正常者，补充维生素D 400 U;针对血清维生素D缺乏者，遵医嘱合理补充维生素D，最高剂量控制在1 200 U/d。两组患者均定期进行血糖、TSH、FSH、维生素D、血清Ca2+水平，保证及时合理调整药物剂量。
1.2.2 标本采集及处理 两组患者均禁食10 h，于次日清晨抽空腹静脉血共10 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，分离血清用于糖耐量试验（OGTT）空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）、甲状腺功能、血清25-OH-D和血清Ca2+检测。然后给予两组患者葡萄糖75 g，口服，记录服糖时间，并分别在服糖后1 h、2 h再次检测血糖指标。
1.2.3 仪器和试剂 血糖检测选用全自动生化仪;糖化血红蛋白（HbA1c）检测采用高效液相分析法;促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）检测选用全自动免疫发光分析仪;25-羟基维生素D（25-OH-D）检测选用电化学发光法，仪器及试剂盒购自贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司。血清Ca2+含量检测选用邻甲酚酞络合酮分光光度法，仪器及试剂盒购自美国Olympus公司。
1.3 诊断标准
（1）GDM：依据妊娠期糖尿病诊疗指南[6]（FPG≥5.1 mmol/L，或服糖1 h后血糖≥10 mmol/L或服糖2 h后血糖≥8.5 mmol/L）。（2）SCH：根据《妊娠和产后甲状腺诊治指南》[7]中亚临床甲状腺功能减退诊断标准（3 mIU/L<TSH<10 mIU/L且FT4<12 pmol/L）。（3）糖化血红蛋白（HbA1c）正常值范围：4%～6%。（4）维生素D正常值范围：血清25-OH-D<20 ng/mL为缺乏、20 ng/mL<25-OH-D<30 ng/mL为不足、>30 ng/mL为正常。（5）血清Ca2+正常值范围：0.7～1.3 mmol/L。 1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验;组间资料采用方差分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 25-OH-D水平与血糖、甲状腺各项指标比较
如表1所示，25-OH-D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）、TSH、血清Ca2+差异具有统计学意义（P<0.01）。25-OH-D水平与FPG、HbA1c、TSH水平呈负相关，与Ca2+水平呈正相关;不同水平组FT4相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 治疗后两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+指标比较
如表2～4，治疗前，两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者血糖水平较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;补充维生素D后两组患者TSH水平较治疗前降低，FT4水平较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组TSH降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。FT4升高程度与观察组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者25-OH-D、血钙（Ca2+）水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组25-OH-D、血钙（Ca2+）升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 治疗前后两组患者不良妊娠结局发生率的比较
如表5所示，治疗后观察组早产、巨大儿和产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;高胆红素血症和新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者不良妊娠结局总发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
作为一种脂溶性维生素，维生素 D除了具有促进细胞对钙和磷的吸收作用外，还具有促进皮肤细胞生长、分化及参与调节免疫的功能。相关研究表明，维生素 D 在体内的含量不足时可引发感染、不同程度代谢综合征、自身免疫性疾病等[8-10]。Xia J[11]等研究发现，维生素 D 缺乏的人罹患糖尿病的风险较正常人增高。Bao W[12]等研究发现，预防性补充维生素 D 可以有效改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，并降低其血糖水平。Ojo O[13]研究结果显示，在治疗糖尿病的同时补充维生素D更有利于血糖的稳定和降低。可见，维生素D水平与糖尿病预防、治疗和预后密切相关，而妊娠期糖尿病是产科常见病，且具有逐年上升的趋势。妊娠期糖尿病若未能得到及时有效的治疗可造成流产、羊水过多、不同程度感染等诸多并发症，进而增加发生胎儿畸形、早产以及巨大儿的风险，严重威胁母婴健康。本研究发现，GDM合并SCH患者中，维生素D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）存在显著差异，与上述研究结果基本一致。维生素D水平越高的患者，其FBG和HbA1c指标越接近正常值范围。因此，提出对GDM患者补充维生素D至正常水平，有利于促进胰岛素分泌和血糖维持。
GDM 孕妇除胰岛素代谢异常，还同时存在其他多种激素的分泌异常，其中甲状腺功能异常所占比例最高[14]。Vondra K[15]研究发现，糖尿病人群中甲状腺功能异常发生率是非糖尿病患者的2～3倍，以亚临床甲减最常见。有研究表明，维生素 D 可通过影响免疫状态而参与自身免疫性甲状腺疾病的发生[16]。Chailurkit LO[17]等研究显示，血清高 TSH 水平与低血清25（OH）D水平相关，在青年人中尤为明显。国内Han Y[18]、Liu J[19]等相关研究也得到了类似的结果，SCH患者维生素D 水平有一定程度的降低。本研究中，观察组补充维生素D后，GDM 合并SCH患者治疗效果优于对照组，与肖凤艳[20]等结果较一致。
补充维生素D后，患者在血糖控制及甲状腺功能各项指标恢复程度均优于未补充患者，母体中充足的维生素D有利于提高围产期质量、婴儿的生长发育和骨骼的正常钙化，以达到保护母婴健康，降低不良妊娠结局的发生率，与程柯[21]等研究结果一致，但预防性补充维生素D是否能降低GDM合并SCH的发生率尚待进一步研究。
综上所述，补充维生素D提高GDM合并SCH患者临床治疗效果，建议将维生素D作为临床上GDM合并SCH患者的常规监测指标和治疗手段推广应用。
参考文献
[1]努荣古丽·买买提，吉米兰木·买买提明，王燕，等.诺和锐联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病的疗效及对妊娠结局的影响[J].中南医学科学杂志，2019，47（1）：58-60.
[2]刘志东，缪海婷.妊娠期糖尿病（GDM）并亚临床甲状腺功能减退（SCH）孕妇检测血清25-羟基维生素D的意义[J].数理医药学杂志，2019，32（12）：1747-1749.
[3]廖琪.妊娠期糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退孕妇检测血清25-羥基维生素D的意义[J].中国妇幼保健，2017，32（8）：1643-1645.
[4]邱丽君.妊娠期亚临床甲状腺功能减退合并TPOAb阴性治疗与否对妊娠期糖尿病发病率的影响研究[D].江苏苏州：苏州大学，2020.
[5]陈刘红.亚临床甲状腺功能减退与妊娠期糖尿病发病、妊娠结局的相关性研究[J].医学食疗与健康，2021（3）：83-84.
[6]陈俊，刘玉环，徐明娟.妊娠期糖尿病筛查与诊断标准探讨[J].上海医学，2021，44（2）：116-120.
关键词：妊娠糖尿病;亚临床甲状腺功能减退;维生素D
妊娠期糖尿病（GDM）是一种特发于妊娠期女性的疾病[1]，患者妊娠前可能存在潜在的糖耐量减退，妊娠后即被确诊，该病不仅会引发一系列母婴并发症，还会影响妊娠结局，增加患者患产后糖尿病的危险。亚临床甲状腺功能减退（SCH）是妊娠期常见合并症之一[2]，主要由内分泌代谢异常导致，主要表现为促甲状腺激素（TSH）水平超过了参考区间统计学上限，游离甲状腺素（FT4）水平在参考区间内。近年来，妊娠糖尿病合并亚临床甲减的发病率逐年增高，而相关研究表明，维生素D水平可能与GDM和SCH的发病密切相关[3-5]。因此，本研究通过分析维生素D水平对血糖和甲状腺功能的影响，探讨补充维生素D对妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者的治疗效果，为临床指导用药提供基础依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年10月—2020年10月在本院就诊的妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的患者（孕24～28周）142例。采用连续随机数字表法分为对照组和观察组，每组71例。对照组平均年龄（27.25±4.16）岁，妊娠（26.30±1.21）周;观察组平均年龄（27.50±4.37）岁，妊娠（26.20±1.33）周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合GDM并SCH诊断;（2）单胎妊娠;（3）知情同意。排除标准：（1）既往有甲状腺疾病、孕前糖尿病病史;（2）妊娠剧吐、滋养层细胞病;（3）重度慢性疾病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、急性感染、自身免疫性疾病病史;（4）近期补充维生素D及钙剂的患者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组患者给予常规医学治疗，血糖控制主要通过饮食治疗和运动疗法，亚临床甲状腺功能减退患者口服左甲状腺素钠片（规格：50 μg，默克制药江苏有限公司）;观察组在常规医学治疗的基础上，针对血清维生素D水平正常者，补充维生素D 400 U;针对血清维生素D缺乏者，遵医嘱合理补充维生素D，最高剂量控制在1 200 U/d。两组患者均定期进行血糖、TSH、FSH、维生素D、血清Ca2+水平，保证及时合理调整药物剂量。
1.2.2 标本采集及处理 两组患者均禁食10 h，于次日清晨抽空腹静脉血共10 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，分离血清用于糖耐量试验（OGTT）空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）、甲状腺功能、血清25-OH-D和血清Ca2+检测。然后给予两组患者葡萄糖75 g，口服，记录服糖时间，并分别在服糖后1 h、2 h再次检测血糖指标。
1.2.3 仪器和试剂 血糖检测选用全自动生化仪;糖化血红蛋白（HbA1c）检测采用高效液相分析法;促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）检测选用全自动免疫发光分析仪;25-羟基维生素D（25-OH-D）检测选用电化学发光法，仪器及试剂盒购自贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司。血清Ca2+含量检测选用邻甲酚酞络合酮分光光度法，仪器及试剂盒购自美国Olympus公司。
1.3 诊断标准
（1）GDM：依据妊娠期糖尿病诊疗指南[6]（FPG≥5.1 mmol/L，或服糖1 h后血糖≥10 mmol/L或服糖2 h后血糖≥8.5 mmol/L）。（2）SCH：根据《妊娠和产后甲状腺诊治指南》[7]中亚临床甲状腺功能减退诊断标准（3 mIU/L<TSH<10 mIU/L且FT4<12 pmol/L）。（3）糖化血红蛋白（HbA1c）正常值范围：4%～6%。（4）维生素D正常值范围：血清25-OH-D<20 ng/mL为缺乏、20 ng/mL<25-OH-D<30 ng/mL为不足、>30 ng/mL为正常。（5）血清Ca2+正常值范围：0.7～1.3 mmol/L。 1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验;组间资料采用方差分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 25-OH-D水平与血糖、甲状腺各项指标比较
如表1所示，25-OH-D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）、TSH、血清Ca2+差异具有统计学意义（P<0.01）。25-OH-D水平与FPG、HbA1c、TSH水平呈负相关，与Ca2+水平呈正相关;不同水平组FT4相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 治疗后两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+指标比较
如表2～4，治疗前，两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者血糖水平较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;补充维生素D后两组患者TSH水平较治疗前降低，FT4水平较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组TSH降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。FT4升高程度与观察组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者25-OH-D、血钙（Ca2+）水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组25-OH-D、血钙（Ca2+）升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 治疗前后两组患者不良妊娠结局发生率的比较
如表5所示，治疗后观察组早产、巨大儿和产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;高胆红素血症和新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者不良妊娠结局总发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
作为一种脂溶性维生素，维生素 D除了具有促进细胞对钙和磷的吸收作用外，还具有促进皮肤细胞生长、分化及参与调节免疫的功能。相关研究表明，维生素 D 在体内的含量不足时可引发感染、不同程度代谢综合征、自身免疫性疾病等[8-10]。Xia J[11]等研究发现，维生素 D 缺乏的人罹患糖尿病的风险较正常人增高。Bao W[12]等研究发现，预防性补充维生素 D 可以有效改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，并降低其血糖水平。Ojo O[13]研究结果显示，在治疗糖尿病的同时补充维生素D更有利于血糖的稳定和降低。可见，维生素D水平与糖尿病预防、治疗和预后密切相关，而妊娠期糖尿病是产科常见病，且具有逐年上升的趋势。妊娠期糖尿病若未能得到及时有效的治疗可造成流产、羊水过多、不同程度感染等诸多并发症，进而增加发生胎儿畸形、早产以及巨大儿的风险，严重威胁母婴健康。本研究发现，GDM合并SCH患者中，维生素D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）存在显著差异，与上述研究结果基本一致。维生素D水平越高的患者，其FBG和HbA1c指标越接近正常值范围。因此，提出对GDM患者补充维生素D至正常水平，有利于促进胰岛素分泌和血糖维持。
GDM 孕妇除胰岛素代谢异常，还同时存在其他多种激素的分泌异常，其中甲状腺功能异常所占比例最高[14]。Vondra K[15]研究发现，糖尿病人群中甲状腺功能异常发生率是非糖尿病患者的2～3倍，以亚临床甲减最常见。有研究表明，维生素 D 可通过影响免疫状态而参与自身免疫性甲状腺疾病的发生[16]。Chailurkit LO[17]等研究显示，血清高 TSH 水平与低血清25（OH）D水平相关，在青年人中尤为明显。国内Han Y[18]、Liu J[19]等相关研究也得到了类似的结果，SCH患者维生素D 水平有一定程度的降低。本研究中，观察组补充维生素D后，GDM 合并SCH患者治疗效果优于对照组，与肖凤艳[20]等结果较一致。
补充维生素D后，患者在血糖控制及甲状腺功能各项指标恢复程度均优于未补充患者，母体中充足的维生素D有利于提高围产期质量、婴儿的生长发育和骨骼的正常钙化，以达到保护母婴健康，降低不良妊娠结局的发生率，与程柯[21]等研究结果一致，但预防性补充维生素D是否能降低GDM合并SCH的发生率尚待进一步研究。
综上所述，补充维生素D提高GDM合并SCH患者临床治疗效果，建议将维生素D作为临床上GDM合并SCH患者的常规监测指标和治疗手段推广应用。
参考文献
[1]努荣古丽·买买提，吉米兰木·买买提明，王燕，等.诺和锐联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病的疗效及对妊娠结局的影响[J].中南医学科学杂志，2019，47（1）：58-60.
[2]刘志东，缪海婷.妊娠期糖尿病（GDM）并亚临床甲状腺功能减退（SCH）孕妇检测血清25-羟基维生素D的意义[J].数理医药学杂志，2019，32（12）：1747-1749.
[3]廖琪.妊娠期糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退孕妇检测血清25-羥基维生素D的意义[J].中国妇幼保健，2017，32（8）：1643-1645.
[4]邱丽君.妊娠期亚临床甲状腺功能减退合并TPOAb阴性治疗与否对妊娠期糖尿病发病率的影响研究[D].江苏苏州：苏州大学，2020.
[5]陈刘红.亚临床甲状腺功能减退与妊娠期糖尿病发病、妊娠结局的相关性研究[J].医学食疗与健康，2021（3）：83-84.
[6]陈俊，刘玉环，徐明娟.妊娠期糖尿病筛查与诊断标准探讨[J].上海医学，2021，44（2）：116-120.