论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨应用下颌升支矢状劈开术联合术后快速正畸建(牙合)矫治下颌前突畸形方法的可行性及优缺点。方法：2000年1月～2005年12月，应用下颌升支矢状劈开术联合术后快速正畸建(牙合)共矫治43例下颌前突畸形患者，所有患者术前均未接受过正畸治疗。结果：43例患者通过下颌升支矢状劈开术后退下颌骨，联合术后快速正畸3～7个月，基本建立良好咬合关系，恢复正常咬合功能。随访6个月～3年，效果稳定。结论：下颌前突畸形采用下颌升支矢状劈开术联合术后快速正畸，不但能够显著地改善颌骨畸形，而且可以快速建立正常咬合关系。
[关键词]下颌升支矢状劈开术；快速正畸；下颌前突畸形
[中图分类号]R782.2 R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)05－0640－03
下颌前突是一种常见的颌骨畸形，主要表现为下颌骨前突，牙齿反(牙合)、开(牙合)、偏(牙合)、牙齿不齐等，严重影响面部美观和口腔功能。下颌升支矢状劈开术是正颌外科常用的下颌前突畸形矫正术式。手术通过后退下颌骨，使之与上颌骨建立新的位置关系，从而矫正下颌前突畸形。术后上下颌牙齿关系发生了很大变化，咬合关系不稳定易造成畸形复发，需要正畸治疗来获得良好稳定的咬合关系，保证手术效果。自2000年1月～2005年12月，我们将下颌升支矢状劈开术与术后快速正畸治疗联合应用，对43例因严重下颌前突患者进行矫治，快速建立新的咬合关系，取得了良好的效果，使患者的面型和牙台关系取得了最大程度的改善。
1 临床资料
本组43例，男18例，女25例，年龄17～29岁，平均22.5岁。均为骨性下颌前突，牙齿反覆(牙合)，反覆盖0.2～1.5cm。12例伴有下颌偏斜，中线偏移0.1～0.5cm。由于经济条件和时间限制等多种原因，所有患者术前均未接受过正畸治疗。
2 治疗方法
2.1 术前准备：所有患者术前常规检查，拍摄头颅正侧位x线片，制备咬合记存石膏模型。术前正颌外科与正畸科共同进行外科正畸的测量、分析，制定手术和术后正畸方案，预测和模拟手术。下颌后退程度主要依据x线头影测量上、下颌骨位置的关系确定，同时考虑术后形成的覆盖在正畸能够矫正的范围之内。完成模型外科后，正畸科根据手术设计在术前为患者粘贴固定矫治器。选用带钩的方丝托槽(杭州新亚生产)，弓丝采用O.014～0.016英寸的Ni-Ti圆丝或澳丝。于术前1天粘贴固定矫治器。依患者牙齿的整齐稗度对托槽进行完全结扎或部分结扎。2例患者因个别牙齿条件太差，咬合过紧，术前无法粘贴托槽、带环等，只好在术后进行粘贴。根据模型外科的咬合关系用自凝塑料制作(牙合)板。
2.2 正颌手术：常规鼻插管全身麻醉，采取口腔前庭沟切口完成经典的Obwegeser－Dal Pont下颌升支矢状劈开截骨术，依患者的畸形程度和类型后退下颌骨，伴偏颌者后退同时旋转下颌骨。安放定位(牙合)板，完成临时颌问结扎，以上颌骨为标准确定下颌骨新何置，采用小钛板钛钉坚强内固定下颌骨，缝合切口。术后应用止血药物3天，抗生素5天。
2.3 术后正畸：于正颌术后第2天开始进行颌间牵引。术后患者均不同程度出现开，有的严重开牙合、偏(牙合)，有的表现出上颌前移或下颌后退不足、前牙覆盖过小，或过度、前牙覆盖过大。根据出现的畸形情况，用3m橡皮圈进行弹性颌问牵引。覆盖适中的采用垂直牵引，覆盖过小的采用Angle Ⅲ类牵引，覆盖过大的采用Angle Ⅱ类牵引，偏牙合者接受斜行牵引。依咬合关系的改善情况随时调整牵引的方向及牵引力的大小。由于本组患者均未进行术前正畸，牙齿排列不齐，此时一并进行调整，并依据调整排齐的进度尽早更换较粗、硬度较大的弓丝。术后近期复诊采用较短周期，根据牙齿的移动方向和速度以及患者的感觉反应调整矫治力，一周2次至两周1次，逐渐加长调整间隔，直至四周1次。目的在于随时调整矫治器牵引力的大小和方向，防止牵引力量过大牙齿松动、过度伸长，或力量过小矫正过缓，或方向偏斜导致新的畸形。并指导患者清洁口腔，避免牙龈炎症、牙齿松动影响术后正畸。
3 结果
43例患者，全部采用下颌升支矢状劈开术后退下颌骨，联合术后快速正畸3～7个月，均建立良好的上下颌骨关系，达到较好的牙齿覆(牙合)、覆盖关系，面型满意。术后软组织伤口均I期愈合，无感染及骨段坏死。随访6个月～3年，效果稳定，牙台关系良好，面型协调，无下颌前突复发现象。
4 典型病例
患者，男，25岁。系“下颌过度前突伴右偏14年”入院。专科检查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆盖4mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾。开口度正常，开口型“|”，面下1/3明显增长前突且右偏。诊断“下颌前突合并右偏畸形，发育性”。2003年5月行下颌矢状劈开术矫正下颌前突和偏颌畸形。术前一天上下前牙及双尖牙粘贴带钩方丝托槽。上下颌均选0.014英寸Ni-Ti圆丝入托槽结扎。术后出现前牙深覆盖，前后牙开(牙合)，前牙开(牙合)约0.7cm。术后48h开始，选用3M公司的5/16英寸3.50z皮圈进行颌间垂直牵引。术后1周内因肿胀较重，挂牵引皮圈困难，只限于前牙牵引，且力量轻微。肿胀基本消退后，皮圈牵引范围包括所有粘结托槽牙齿。随开牙合程度减小逐步调整皮圈的大小，更换为直径稍小的1/4英寸的皮圈，保证牵引力量的持续。术后4周，开牙合消除，前牙覆盖基本正常，此时更换弓丝为0.016英寸澳丝，保持颌间牵引，并排齐牙列，调整牙齿的尖窝关系，术后4个月颌间牵引停止加力。术后7个月拆除矫治器，牙齿排齐，覆(牙合)、覆盖基本正常，上下颌牙齿咬合紧密，面型满意。
5 讨论
5.1 下颌前突：下颌前突是最常见的牙颌面畸形之一。在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占35％。根据美国流行病学调查资料，需行外科正畸治疗的下颌前突，在12～17岁青少年中约占1％。在我国下颌前突患者的数量也很可观。下颌前突不仅给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，而且破坏了患者容貌的谐调和均衡，在社会生活、就业选择以及婚姻恋爱等方面给他们带来不利影响。下颌前突包括真性下颌前突和假性下颌前突(由于上颌发育不足所致，而非下颌骨性前突)，本组患者均为真性下颌前突。
5.2 下颌前突手术方法的选择：在下颌前突患者中，大多数是下颌升支和下颌体之间的角度异常所致，真正凶下颌体过长需做体部骨切除者仅占外科正畸病人的1.5％。故目前常用的手术方法是SSRO。SSR0是目前国际上矫正各类下颌骨畸形最常用的手术方法之一，其主要优点是：①下颌骨体及下牙列的整体移动，保留了其完整性；②下牙槽神经血 管的完整性；③近远心骨段较大的骨接触面保证了骨愈合快；④口外无切口，面部不遗留瘢痕。
5.3 下颌前突正颌术后快速正畸的可行性、优点及局限性：本组患者大多数来源于外地(37例来源于京外)。因正畸治疗周期长或其他条件的限制，无法经常复诊，拒绝接受传统的术前正畸，而要求术后正畸调整咬合关系，并强调尽可能缩短治疗时间。我们采用带钩的方丝托槽在术后正畸初始即进行颌间牵引，能够快速建立咬合关系，操作简便，缩短正畸时间，降低治疗费用。用Ni－Ti丝或细的澳丝既可以避免粗弓丝引起患者牙齿严重疼痛，减轻术后痛苦，又同时矫正了不整齐的牙齿。方丝弓固定矫治器矫正效率高，效果确切。传统的颌间牵引采用方弓丝上加牵引钩，或在较粗的澳丝上弯制曲，但未经术前正畸的病人大多牙齿不齐，不能即刻放置方丝或粗的澳丝。对有可能在牵引时由于弓丝太细引起弓丝变形的部位，通过变化牵引的橡皮圈的位置及增加辅助弓丝等方法可进行预防。正畸治疗过程中，随牙齿的排齐随时更换弓丝，增加其粗度和硬度，可防止牙齿松动伸长及咬合关系牵引变形。由于本组病例全部采用骨间微型钛板坚强内固定，使新形成的骨位置稳定，能够对抗正畸力量的影响和避免对骨断面愈合产生不利影响。
5.4 术后快速正畸的优点：①快速建立止常咬合关系，缩短疗程。传统的正畸治疗包括术前和术后正畸，需要较长时问，约为1～2年，并需要每月次数不等的定期复诊。本组患者正畸仅需要3～8个月，较传统术后正畸时间大大缩短，提高了治疗效率。而良好咬合关系的快速形成，提高了患者的咀嚼效率，有利于其进食和营养的摄入，加快了患者的术后恢复；同时一定程度地减轻和缓解了治疗给患者带来的心理压力。②稳定手术效果，预防复发。畸形复发是下颌前突畸形矫治术后常见的并发症之一。未做术后正畸治疗或正畸不及时，以致不能及时获得良好的咬合关系，使新建立的(牙合)关系不能很快取得牙合平衡，是导致术后效果不稳定、复发的一个重要因素。术后快速正畸的局限性：术后口腔正畸治疗快速建立正常的咬合关系，虽然能在很大程度上稳定上下颌骨位置，避免畸形复发，但由于软组织的牵拉、舌习惯、呼吸习惯及切开部位骨质的过度增生等因素的影响，下颌前突患者在施行下颌升支矢状劈开术矫正后仍有复发的倾向。我们进行术后正畸时，在一定程度上采取过度矫正，使患者的前牙保持轻度深覆盖，并在正畸的同时加戴颅颏弹力绷带或头帽颏兜，有条件者尽量延长牵引的保持时间，避免复发。本组43例患者均为成人，均未做术前正畸。术后表现咬合关系不良，不同程度开(牙合)、偏牙台、深覆盖、个别牙齿早接触等症状。经3～8个月术后快速正畸，随访6个月～3年，均建立良好的上下颌骨关系，以及较好的牙齿覆牙合、覆盖关系，面型满意。
编辑 张惠娟
通讯作者：滕利，医学博士，教授，硕士研究生导师，专业方向：整形与颅颌面外科；E－mail:zxyytl@yahoo.com.cn
[关键词]下颌升支矢状劈开术；快速正畸；下颌前突畸形
[中图分类号]R782.2 R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)05－0640－03
下颌前突是一种常见的颌骨畸形，主要表现为下颌骨前突，牙齿反(牙合)、开(牙合)、偏(牙合)、牙齿不齐等，严重影响面部美观和口腔功能。下颌升支矢状劈开术是正颌外科常用的下颌前突畸形矫正术式。手术通过后退下颌骨，使之与上颌骨建立新的位置关系，从而矫正下颌前突畸形。术后上下颌牙齿关系发生了很大变化，咬合关系不稳定易造成畸形复发，需要正畸治疗来获得良好稳定的咬合关系，保证手术效果。自2000年1月～2005年12月，我们将下颌升支矢状劈开术与术后快速正畸治疗联合应用，对43例因严重下颌前突患者进行矫治，快速建立新的咬合关系，取得了良好的效果，使患者的面型和牙台关系取得了最大程度的改善。
1 临床资料
本组43例，男18例，女25例，年龄17～29岁，平均22.5岁。均为骨性下颌前突，牙齿反覆(牙合)，反覆盖0.2～1.5cm。12例伴有下颌偏斜，中线偏移0.1～0.5cm。由于经济条件和时间限制等多种原因，所有患者术前均未接受过正畸治疗。
2 治疗方法
2.1 术前准备：所有患者术前常规检查，拍摄头颅正侧位x线片，制备咬合记存石膏模型。术前正颌外科与正畸科共同进行外科正畸的测量、分析，制定手术和术后正畸方案，预测和模拟手术。下颌后退程度主要依据x线头影测量上、下颌骨位置的关系确定，同时考虑术后形成的覆盖在正畸能够矫正的范围之内。完成模型外科后，正畸科根据手术设计在术前为患者粘贴固定矫治器。选用带钩的方丝托槽(杭州新亚生产)，弓丝采用O.014～0.016英寸的Ni-Ti圆丝或澳丝。于术前1天粘贴固定矫治器。依患者牙齿的整齐稗度对托槽进行完全结扎或部分结扎。2例患者因个别牙齿条件太差，咬合过紧，术前无法粘贴托槽、带环等，只好在术后进行粘贴。根据模型外科的咬合关系用自凝塑料制作(牙合)板。
2.2 正颌手术：常规鼻插管全身麻醉，采取口腔前庭沟切口完成经典的Obwegeser－Dal Pont下颌升支矢状劈开截骨术，依患者的畸形程度和类型后退下颌骨，伴偏颌者后退同时旋转下颌骨。安放定位(牙合)板，完成临时颌问结扎，以上颌骨为标准确定下颌骨新何置，采用小钛板钛钉坚强内固定下颌骨，缝合切口。术后应用止血药物3天，抗生素5天。
2.3 术后正畸：于正颌术后第2天开始进行颌间牵引。术后患者均不同程度出现开，有的严重开牙合、偏(牙合)，有的表现出上颌前移或下颌后退不足、前牙覆盖过小，或过度、前牙覆盖过大。根据出现的畸形情况，用3m橡皮圈进行弹性颌问牵引。覆盖适中的采用垂直牵引，覆盖过小的采用Angle Ⅲ类牵引，覆盖过大的采用Angle Ⅱ类牵引，偏牙合者接受斜行牵引。依咬合关系的改善情况随时调整牵引的方向及牵引力的大小。由于本组患者均未进行术前正畸，牙齿排列不齐，此时一并进行调整，并依据调整排齐的进度尽早更换较粗、硬度较大的弓丝。术后近期复诊采用较短周期，根据牙齿的移动方向和速度以及患者的感觉反应调整矫治力，一周2次至两周1次，逐渐加长调整间隔，直至四周1次。目的在于随时调整矫治器牵引力的大小和方向，防止牵引力量过大牙齿松动、过度伸长，或力量过小矫正过缓，或方向偏斜导致新的畸形。并指导患者清洁口腔，避免牙龈炎症、牙齿松动影响术后正畸。
3 结果
43例患者，全部采用下颌升支矢状劈开术后退下颌骨，联合术后快速正畸3～7个月，均建立良好的上下颌骨关系，达到较好的牙齿覆(牙合)、覆盖关系，面型满意。术后软组织伤口均I期愈合，无感染及骨段坏死。随访6个月～3年，效果稳定，牙台关系良好，面型协调，无下颌前突复发现象。
4 典型病例
患者，男，25岁。系“下颌过度前突伴右偏14年”入院。专科检查：前牙反覆(牙合)2mm，反覆盖4mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾。开口度正常，开口型“|”，面下1/3明显增长前突且右偏。诊断“下颌前突合并右偏畸形，发育性”。2003年5月行下颌矢状劈开术矫正下颌前突和偏颌畸形。术前一天上下前牙及双尖牙粘贴带钩方丝托槽。上下颌均选0.014英寸Ni-Ti圆丝入托槽结扎。术后出现前牙深覆盖，前后牙开(牙合)，前牙开(牙合)约0.7cm。术后48h开始，选用3M公司的5/16英寸3.50z皮圈进行颌间垂直牵引。术后1周内因肿胀较重，挂牵引皮圈困难，只限于前牙牵引，且力量轻微。肿胀基本消退后，皮圈牵引范围包括所有粘结托槽牙齿。随开牙合程度减小逐步调整皮圈的大小，更换为直径稍小的1/4英寸的皮圈，保证牵引力量的持续。术后4周，开牙合消除，前牙覆盖基本正常，此时更换弓丝为0.016英寸澳丝，保持颌间牵引，并排齐牙列，调整牙齿的尖窝关系，术后4个月颌间牵引停止加力。术后7个月拆除矫治器，牙齿排齐，覆(牙合)、覆盖基本正常，上下颌牙齿咬合紧密，面型满意。
5 讨论
5.1 下颌前突：下颌前突是最常见的牙颌面畸形之一。在临床矫治的各类牙颌面畸形患者中约占35％。根据美国流行病学调查资料，需行外科正畸治疗的下颌前突，在12～17岁青少年中约占1％。在我国下颌前突患者的数量也很可观。下颌前突不仅给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，而且破坏了患者容貌的谐调和均衡，在社会生活、就业选择以及婚姻恋爱等方面给他们带来不利影响。下颌前突包括真性下颌前突和假性下颌前突(由于上颌发育不足所致，而非下颌骨性前突)，本组患者均为真性下颌前突。
5.2 下颌前突手术方法的选择：在下颌前突患者中，大多数是下颌升支和下颌体之间的角度异常所致，真正凶下颌体过长需做体部骨切除者仅占外科正畸病人的1.5％。故目前常用的手术方法是SSRO。SSR0是目前国际上矫正各类下颌骨畸形最常用的手术方法之一，其主要优点是：①下颌骨体及下牙列的整体移动，保留了其完整性；②下牙槽神经血 管的完整性；③近远心骨段较大的骨接触面保证了骨愈合快；④口外无切口，面部不遗留瘢痕。
5.3 下颌前突正颌术后快速正畸的可行性、优点及局限性：本组患者大多数来源于外地(37例来源于京外)。因正畸治疗周期长或其他条件的限制，无法经常复诊，拒绝接受传统的术前正畸，而要求术后正畸调整咬合关系，并强调尽可能缩短治疗时间。我们采用带钩的方丝托槽在术后正畸初始即进行颌间牵引，能够快速建立咬合关系，操作简便，缩短正畸时间，降低治疗费用。用Ni－Ti丝或细的澳丝既可以避免粗弓丝引起患者牙齿严重疼痛，减轻术后痛苦，又同时矫正了不整齐的牙齿。方丝弓固定矫治器矫正效率高，效果确切。传统的颌间牵引采用方弓丝上加牵引钩，或在较粗的澳丝上弯制曲，但未经术前正畸的病人大多牙齿不齐，不能即刻放置方丝或粗的澳丝。对有可能在牵引时由于弓丝太细引起弓丝变形的部位，通过变化牵引的橡皮圈的位置及增加辅助弓丝等方法可进行预防。正畸治疗过程中，随牙齿的排齐随时更换弓丝，增加其粗度和硬度，可防止牙齿松动伸长及咬合关系牵引变形。由于本组病例全部采用骨间微型钛板坚强内固定，使新形成的骨位置稳定，能够对抗正畸力量的影响和避免对骨断面愈合产生不利影响。
5.4 术后快速正畸的优点：①快速建立止常咬合关系，缩短疗程。传统的正畸治疗包括术前和术后正畸，需要较长时问，约为1～2年，并需要每月次数不等的定期复诊。本组患者正畸仅需要3～8个月，较传统术后正畸时间大大缩短，提高了治疗效率。而良好咬合关系的快速形成，提高了患者的咀嚼效率，有利于其进食和营养的摄入，加快了患者的术后恢复；同时一定程度地减轻和缓解了治疗给患者带来的心理压力。②稳定手术效果，预防复发。畸形复发是下颌前突畸形矫治术后常见的并发症之一。未做术后正畸治疗或正畸不及时，以致不能及时获得良好的咬合关系，使新建立的(牙合)关系不能很快取得牙合平衡，是导致术后效果不稳定、复发的一个重要因素。术后快速正畸的局限性：术后口腔正畸治疗快速建立正常的咬合关系，虽然能在很大程度上稳定上下颌骨位置，避免畸形复发，但由于软组织的牵拉、舌习惯、呼吸习惯及切开部位骨质的过度增生等因素的影响，下颌前突患者在施行下颌升支矢状劈开术矫正后仍有复发的倾向。我们进行术后正畸时，在一定程度上采取过度矫正，使患者的前牙保持轻度深覆盖，并在正畸的同时加戴颅颏弹力绷带或头帽颏兜，有条件者尽量延长牵引的保持时间，避免复发。本组43例患者均为成人，均未做术前正畸。术后表现咬合关系不良，不同程度开(牙合)、偏牙台、深覆盖、个别牙齿早接触等症状。经3～8个月术后快速正畸，随访6个月～3年，均建立良好的上下颌骨关系，以及较好的牙齿覆牙合、覆盖关系，面型满意。
编辑 张惠娟
通讯作者：滕利，医学博士，教授，硕士研究生导师，专业方向：整形与颅颌面外科；E－mail:zxyytl@yahoo.com.cn