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[摘要]目的：下颌角肥大有多种式术可选，对于低角型下颌角肥大，往往一种式术很难达到满意的矫治效果，本文选择了一组低角型下颌角肥大患者，来研究下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术联合应用治疗低角型下颌角肥大的治疗效果。方法：选择本科室2005年8月～2005年11月间治疗的24例低角型下颌角肥大患者，完善术前检查与分析。在全麻下应用下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术进行联合矫治。术后观察治疗效果，并在8周后对所有患者进行随访，调查患者满意度。结果：所有24例患者矫治后I期愈合，所有患者下颌角角度增大，两下颌角间宽度明显减小，达到了下颌角的正常美学标准。8周后随访，所有患者均对治疗效果表示满意。结论：下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术联合应用，可有效地矫治低角型下颌角肥大，使患者下颌角达到一个理想的美学标准。
[关键词]下颌角肥大；截骨术
[中图分类号]R782.5 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)05－0643－03
口内入路下颌角成形术现已是整形外科的常规手术。下颌角肥大有不同的类型和表现。根据口腔正畸学分类，人面部垂直方向上的发育可分为三种情况，下颌角肥大患者可以此分为三类：①正常垂直骨面型，如图1A，下颌角角度正常，为110°～20°。此类在下颌角肥大患者中较为多见，②高角型，下颌角角度大于正常角度，此类型在下颌角肥大患者中较为少见；③低角型，下颌角角度小于正常值，此类患者在下颌角肥大患者中也较为多见。根据不同的类型，选择适当的术式，才能获得满意的矫治效果。
本文报告笔者所在科室采用口内入路下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术矫治的一组低角型下颌角肥大病例，并就畸形特征表现、手术方法及要点进行分析和讨论。
1 临床资料
选取本科室2005年8月～2005年11月间治疗的低角型下颌角肥大患者24例。患者全部为女性，年龄19～37岁，平均年龄为25岁。全部无咬合紊乱，无颞下颌关节症状。经全身及实验室检查无异常，拍摄x线正侧位头影片及下颌骨曲面断层片后经测量，垂直面型均为低角型，下颌角角度均小于正常值。所有病例均采用鼻插管全麻。
2 手术方法
2.1 切开并暴露出下颌角：局部浸润注射含1/100000肾上腺素的1％利多卡因溶液，从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧约5mm向前下至第二双尖牙外侧做一粘膜切口。切口上端应低于上颌磨牙咬合平面，以免切断颊动、静脉。切开粘膜后，用电刀向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离嚼肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。
2.2 下颌角截骨术：用Shea’s光导拉钩钩住并显露好下颌角，用摆动锯根据术前设计的截骨线进行切割。截骨线的设计应尽可能使新生成的下颌角自然，避免直线切除，术后形成双角畸形。升支后缘骨质最厚，应完全切开，前端剩余一点骨性连接可用弯骨刀轻轻敲击离断。当下颌角被切开后，用Shea’s拉钩钩住截断的下颌角，以免离断的骨块被翼内肌牵拉至内侧，难以取出。切断下颌角内侧的翼内肌附着，即可将下颌角游离取出。
2.3 下颌角外侧骨板切开：在下颌支中下部位用长裂钻从升支前缘到后缘作一条水平骨切口，以刚好切透颊侧皮质骨板为度，不可切割过深以免伤及下颌管。然后，用小球钻或短裂钻，沿下颌支外斜线向前钻一排骨孔，深达髓腔。根据患者具体情况决定此矢状骨切口的长短，但最多切至距颏孔后lcm处。从矢状骨切口前端垂直转向下颌下缘用长裂钻做垂直骨切开，同样只切开皮质骨板即可。用裂钻将水平、矢状与垂直骨切口完整相连，用薄刃骨刀插入骨切口内，将骨刀刀刃紧贴皮质骨板的内侧面，敲击骨刀劈开下颌骨外板，用弯钳取出。
2.4 修整塑形：在下颌角截骨及切聊外侧骨板后，用电动骨锉或大号圆钻磨平垂直骨切口处的台阶。如咬肌特别肥厚可切除部分内层嚼肌。暴露的骨髓腔出血点，可用骨蜡填塞止血。
也可先切除下颌角外板后再行下颌角截骨术，但如骨松质渗血会影响操作时的视野，使操作困难。对需要同期加高颏部者，在行颏成形术的间隙中可植入切除的部分骨外板。彻底止血后冲洗缝合，放置引流条。口外加压包扎。术后应用抗生素3天预防感染，术后24h拔除引流条。术后流质饮食3天，7天拆线。
3 结果
除1例患者去除咬肌后渗血明显，术后2h后再次手术止血，术后一期愈合。所有病例创口均为I期愈合，无感染、面神经损伤症状及其他并发症。术后8周随访，患者均较感满意。所有病例面型均得到明显改善。拍头颅正侧位x光片，术后下颌角角度增大为正常角度110°～120°，下颌角间宽度均小于颧弓间宽度。所有病例医患双方对手术效果均感满意。下颌角截骨术与下颌外板劈开术联合矫治低角型下颌角肥大可获得满意的效果。典型病例
4 讨论
下颌角肥大目前病因不很明确，根据经验，应与遗传，青春期喜欢咀嚼较硬食物及口香糖有关。越来越多面型正常的女性为求更美观的下面部形态而要求行下颌角成形术。近些年来下颌角成形术不仅是一种改善畸形的手术，更多地成为一种美容于术。因此，准确的术前设计，术式选择与精细的术中操作相结合，才能达到锦上添花的目的。
4.1 术前设计：所有的下颌角肥大患者统一表现为正面观下颌角之间宽度过大。而侧面观则有不同的表现形式。对于正常型及高角型下颌角肥大患者，宜行下颌角外板切除术，减小两侧下颌角之间的距离，保留下颌角侧面角度。 对于低角型下颌角肥大患者，如行单纯下颌角截骨术则下颌角侧面角度变大，侧面观较术前美观，但正面观新形成的下颌角之间距离仍较宽，正面观形态不佳。而单纯行下颌角外板劈开术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。故单独行两种手术方法均不能取得良好的矫治效果，两种术式联合应用则会取得满意的效果。对于咬肌肥大的患者，术中应切除部分内层咬肌。
4.2 截骨线的设计：设计截骨线时，要使截骨后新形成的下颌角位置距耳垂2～3cm为宜，截骨过多则侧面观下颌角消失，影响美观。不同的施术者，采用不同的手术工具，会有不同的于术过程。摆动锯片截骨只能走直线，故截骨后容易形成下颌下缘的角形突起或双角畸形。所以，使用摆动锯应二次截骨或多次截骨形成自然的下颌角。可调锯片角度的大摆锯可使下颌角截骨变得更为方便，容易形成圆滑的截骨曲线。大多数的下颌角肥大患者都存存一定程度两侧不对称，因此，术前应拍头颅定位的正位与侧位X片，在手术设计时，应根据患者两侧卜颌角情况分别设计截骨线，以改善其术后的不对称度。
4.3 为求术后达到下颌角及下颌下缘曲线自然美观的效果，应在截骨后对切除外板及截骨的边缘进行修整，使其顺滑无台阶感。
4.4 软组织的处理：①术中注意保护下颌骨浅面的骨膜及软组织，否则易损伤面神经下颌缘支、面动脉，造成大出血及各种并发症；软组织损伤后，即使无神经血管损伤，也会导致下颌骨表面软组织变薄，造成术后患者下颌下缘软组织厚薄不匀及扭头时有不自然表现；②术后缝合时尽可能将切口处骨膜对缝，以避免术后颌下软组织的下垂感。放置引流条并于24～48h拔除，可使渗出物引流，缩短术后的肿胀期。
4.5 咬肌的处理：截骨术后咬肌因附着面积的减小会有相应的萎缩。因此，除咬肌特别肥厚外，一般无需手术切除，以免引起出血。
下颌角截骨术与下颌角外板切除术联合应用，可很理想地矫正低角型下颌角肥大，值得在临床工作中进一步推广。
编辑 张惠娟
[关键词]下颌角肥大；截骨术
[中图分类号]R782.5 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)05－0643－03
口内入路下颌角成形术现已是整形外科的常规手术。下颌角肥大有不同的类型和表现。根据口腔正畸学分类，人面部垂直方向上的发育可分为三种情况，下颌角肥大患者可以此分为三类：①正常垂直骨面型，如图1A，下颌角角度正常，为110°～20°。此类在下颌角肥大患者中较为多见，②高角型，下颌角角度大于正常角度，此类型在下颌角肥大患者中较为少见；③低角型，下颌角角度小于正常值，此类患者在下颌角肥大患者中也较为多见。根据不同的类型，选择适当的术式，才能获得满意的矫治效果。
本文报告笔者所在科室采用口内入路下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术矫治的一组低角型下颌角肥大病例，并就畸形特征表现、手术方法及要点进行分析和讨论。
1 临床资料
选取本科室2005年8月～2005年11月间治疗的低角型下颌角肥大患者24例。患者全部为女性，年龄19～37岁，平均年龄为25岁。全部无咬合紊乱，无颞下颌关节症状。经全身及实验室检查无异常，拍摄x线正侧位头影片及下颌骨曲面断层片后经测量，垂直面型均为低角型，下颌角角度均小于正常值。所有病例均采用鼻插管全麻。
2 手术方法
2.1 切开并暴露出下颌角：局部浸润注射含1/100000肾上腺素的1％利多卡因溶液，从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧约5mm向前下至第二双尖牙外侧做一粘膜切口。切口上端应低于上颌磨牙咬合平面，以免切断颊动、静脉。切开粘膜后，用电刀向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离嚼肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。
2.2 下颌角截骨术：用Shea’s光导拉钩钩住并显露好下颌角，用摆动锯根据术前设计的截骨线进行切割。截骨线的设计应尽可能使新生成的下颌角自然，避免直线切除，术后形成双角畸形。升支后缘骨质最厚，应完全切开，前端剩余一点骨性连接可用弯骨刀轻轻敲击离断。当下颌角被切开后，用Shea’s拉钩钩住截断的下颌角，以免离断的骨块被翼内肌牵拉至内侧，难以取出。切断下颌角内侧的翼内肌附着，即可将下颌角游离取出。
2.3 下颌角外侧骨板切开：在下颌支中下部位用长裂钻从升支前缘到后缘作一条水平骨切口，以刚好切透颊侧皮质骨板为度，不可切割过深以免伤及下颌管。然后，用小球钻或短裂钻，沿下颌支外斜线向前钻一排骨孔，深达髓腔。根据患者具体情况决定此矢状骨切口的长短，但最多切至距颏孔后lcm处。从矢状骨切口前端垂直转向下颌下缘用长裂钻做垂直骨切开，同样只切开皮质骨板即可。用裂钻将水平、矢状与垂直骨切口完整相连，用薄刃骨刀插入骨切口内，将骨刀刀刃紧贴皮质骨板的内侧面，敲击骨刀劈开下颌骨外板，用弯钳取出。
2.4 修整塑形：在下颌角截骨及切聊外侧骨板后，用电动骨锉或大号圆钻磨平垂直骨切口处的台阶。如咬肌特别肥厚可切除部分内层嚼肌。暴露的骨髓腔出血点，可用骨蜡填塞止血。
也可先切除下颌角外板后再行下颌角截骨术，但如骨松质渗血会影响操作时的视野，使操作困难。对需要同期加高颏部者，在行颏成形术的间隙中可植入切除的部分骨外板。彻底止血后冲洗缝合，放置引流条。口外加压包扎。术后应用抗生素3天预防感染，术后24h拔除引流条。术后流质饮食3天，7天拆线。
3 结果
除1例患者去除咬肌后渗血明显，术后2h后再次手术止血，术后一期愈合。所有病例创口均为I期愈合，无感染、面神经损伤症状及其他并发症。术后8周随访，患者均较感满意。所有病例面型均得到明显改善。拍头颅正侧位x光片，术后下颌角角度增大为正常角度110°～120°，下颌角间宽度均小于颧弓间宽度。所有病例医患双方对手术效果均感满意。下颌角截骨术与下颌外板劈开术联合矫治低角型下颌角肥大可获得满意的效果。典型病例
4 讨论
下颌角肥大目前病因不很明确，根据经验，应与遗传，青春期喜欢咀嚼较硬食物及口香糖有关。越来越多面型正常的女性为求更美观的下面部形态而要求行下颌角成形术。近些年来下颌角成形术不仅是一种改善畸形的手术，更多地成为一种美容于术。因此，准确的术前设计，术式选择与精细的术中操作相结合，才能达到锦上添花的目的。
4.1 术前设计：所有的下颌角肥大患者统一表现为正面观下颌角之间宽度过大。而侧面观则有不同的表现形式。对于正常型及高角型下颌角肥大患者，宜行下颌角外板切除术，减小两侧下颌角之间的距离，保留下颌角侧面角度。 对于低角型下颌角肥大患者，如行单纯下颌角截骨术则下颌角侧面角度变大，侧面观较术前美观，但正面观新形成的下颌角之间距离仍较宽，正面观形态不佳。而单纯行下颌角外板劈开术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。故单独行两种手术方法均不能取得良好的矫治效果，两种术式联合应用则会取得满意的效果。对于咬肌肥大的患者，术中应切除部分内层咬肌。
4.2 截骨线的设计：设计截骨线时，要使截骨后新形成的下颌角位置距耳垂2～3cm为宜，截骨过多则侧面观下颌角消失，影响美观。不同的施术者，采用不同的手术工具，会有不同的于术过程。摆动锯片截骨只能走直线，故截骨后容易形成下颌下缘的角形突起或双角畸形。所以，使用摆动锯应二次截骨或多次截骨形成自然的下颌角。可调锯片角度的大摆锯可使下颌角截骨变得更为方便，容易形成圆滑的截骨曲线。大多数的下颌角肥大患者都存存一定程度两侧不对称，因此，术前应拍头颅定位的正位与侧位X片，在手术设计时，应根据患者两侧卜颌角情况分别设计截骨线，以改善其术后的不对称度。
4.3 为求术后达到下颌角及下颌下缘曲线自然美观的效果，应在截骨后对切除外板及截骨的边缘进行修整，使其顺滑无台阶感。
4.4 软组织的处理：①术中注意保护下颌骨浅面的骨膜及软组织，否则易损伤面神经下颌缘支、面动脉，造成大出血及各种并发症；软组织损伤后，即使无神经血管损伤，也会导致下颌骨表面软组织变薄，造成术后患者下颌下缘软组织厚薄不匀及扭头时有不自然表现；②术后缝合时尽可能将切口处骨膜对缝，以避免术后颌下软组织的下垂感。放置引流条并于24～48h拔除，可使渗出物引流，缩短术后的肿胀期。
4.5 咬肌的处理：截骨术后咬肌因附着面积的减小会有相应的萎缩。因此，除咬肌特别肥厚外，一般无需手术切除，以免引起出血。
下颌角截骨术与下颌角外板切除术联合应用，可很理想地矫正低角型下颌角肥大，值得在临床工作中进一步推广。
编辑 张惠娟