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【摘 要】目的：通过对比传统手术与B超引导穿刺经皮肾镜钬激光碎石取石术的相关研究，阐述彩色多普勒超声引导穿刺能有效减少出血性并发症的临床作用。方法：回顾性分析肾结石患者案例，统计并对比分析了传统组与彩色多普勒超声组两组手术过程及术后出血情况。结果：通过对比传统组与彩色多普勒超声组两组手术过程及术后出血情况，彩色多普勒超声组出血相关并发症明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：采用彩色多普勒超声实时显示肾血管并实时引导避开血管进针，能有效减少因穿刺引起的出血性并发症，从而提高手术精确性及安全性。
【关键词】彩色多普勒超声；经皮肾镜；钬激光碎石；出血性并发症
【中图分类号】R691 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0335-01
随着腔镜技术的发展，经皮肾镜、输尿管镜以及碎石系统等广泛应用于临床，加之B超引导，使其具有创伤小、定位准确、安全有效、并发症少、术后恢复快等优点被广大患者所接受[1]，我院自2009年3月至2011年8月在彩超引导下行肾穿刺配合微创经皮肾镜钬激光碎石治疗肾结石，取得满意效果，减少了术后出血等并发症，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组80例，男52例，女28例，年龄在28岁—76岁，平均年龄48岁。左侧35例，右侧45例，多发结石43例，单发结石17例，合并同侧输尿管结石20例，结石大小2cm×1.2cm×4.5cm×3.6cm，平均2.8 ×3.6cm。术前均行彩色B超、KUB和IVP检查确诊。将80例患者随机分为传统组和B超引导组各40例。
1.2使用器械
飞利浦超凡影像彩色超声诊断仪,探头频率3.5MHZ_5MHZ,配专用穿刺架;美国科医人钬激光机,WolfF8/9.8输尿管镜,F24_F26肾镜,摄像系统.
1.3穿剌与手术方法
采用硬膜外麻醉+腰麻,麻醉成功后患者先取截石位行患侧输尿管插管，在输尿管镜直视下逆行患侧输尿管插管至肾盂，停留F5输尿管支架管，另一端连接体外无菌输液延长管及注射器，备术中人造肾积水用,如合并该侧输尿管结石的,输尿管镜在摄像系统直视下进镜至结石下方先进行钬激光碎石,然后改为俯卧位[2]。此时用超声仪探头先探查肾与同侧肺关系，与肝脏或脾脏关系，与结肠关系，由手术者根据结石及积水情况初步决定穿刺入路。穿刺点一般位于患侧腰部12肋下或11肋间，肩胛线与腋后线之间，通过二维声像图探查入路上的肾实质上有无肾血管回声,若彩色多普勒超声证实入路上确有肾血管者,应避开血管, 在彩超实时监示下,根据结石所在的位置决定穿剌角度和深度,穿剌角度一般取穿剌针与皮肤之间夹角60°角为宜,沿穿剌引导线进针,当针尖到达结石所在肾盏,拔出针芯,见到尿液流出后,置入斑马导丝,斑马导丝,一般在肾内盘曲约5 cm～10 cm以上。如肾积水不明显者,可在输尿管导管注入生理盐水,建立“人工肾积水”,利于穿剌成功,穿剌成功后,用经皮筋膜扩张器逐步扩张穿剌通道(输尿管镜扩张到16 F,肾镜扩张到24 F),留置Peelaway塑料薄鞘,建立经皮肾通道,F8/9.8的输尿管镜或F24肾镜连接灌洗泵插入肾盏观察结石情况。明确结石位置后,置入550μm钬激光光纤,功率40 W,将结石粉碎,用灌洗泵及输尿管导管逆向冲洗,将粉碎的结石从通道冲出体外,较大的结石碎片用取石钳取出。一期碎尽结石拔去输尿管导管,输尿管常规留置F5～F6双J管3周～5周,留置肾造瘘管[3]3 d～5 d。如结石较大、出血多或脓肾者,留置造瘘管待控制感染后再行二期碎石。
2 结果
40例采用传统经皮肾镜碎石扩张通道大,容易损伤血管,引起术中及术后大出血,患者平均手术时间76min，平均出血量为100ml，有2例出现出血并发症，手术过程均需输血，术后肾实质瘢痕大。另40例采用彩超引导经皮肾穿剌微创碎石,患者创伤小,扩张通道明显缩小,大大减少术中、术后出血的可能性, 患者平均手术时间65min，平均出血量为60ml，无严重出血并发症，无一例需要输血，手术对肾功能无影响,术后不引起肾皮质明显瘢痕[4]。一针穿剌成功73例,占91.25%,经建立“人工肾积水”后二针穿剌成功7例,约占8.75%,总穿剌成功率为100%,一期碎石74例,占92.5%,二期碎石6例,占7.5%,其因为穿剌扩张后发现为脓肾,留置造瘘管,待控制感染后行二期碎石.
3 讨论
穿剌成功及建立通道是碎石成功的关键,穿剌成功与否取于病例的肾积水程度、穿剌肾盏的选择、进针角度和深度, 因超声引导穿剌定位准确、无射线,可以在肾结石距皮肤距离最近处穿剌,提高手术成功率;还可以选择肾皮质最薄处穿剌,避开血管，减少术中、术后出血。穿剌时如肾积水较少,结石较多的先从输尿管导管注入生理盐水使肾盂、肾盏充盈造成“人工肾积水”,使B超能清晰显示扩张的肾盂、肾盏,便于穿剌成功,同时注意尽量避免气体进入;超声图像清晰显示针尖才能进针,注意进针深度,避免损伤血管和深部结构;当针尖显示不清时,可侧动B超探头,一般能显示针尖;进针点一般取穿剌线与体表角度60°合适;如穿剌过程中进入气体,影响图像,可注水把气体冲出。
总之，彩色超声引导经皮肾穿刺定位安全、准确、损伤小、操作简便, 可以明确、客观、实时显示肾血管，并实时引导避开血管进针,避免损伤肾门区血管,可明确穿剌角度和深度,穿剌成功率高,且无射线, 能有效减少出血性并发症，是目前钬激光碎石造瘘建立通道最理想的定位穿剌方法,对临床有很好的应用价值。
参考文献：
[1] Dore B.Complications of percutaneous nephrolithotomy:riskfactors and management[J].Ann urol,2008,40(3):149.
[2] 万蕾.5例微创经皮肾镜下钬激光碎石患者的护理[J].中华现代护理學杂志，2007，4（4）：405—407。
[3] 姜红. 经皮肾镜钬激光碎石的护理配合[J].实用医技杂志2007,28:395—397
[4] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18：518
【关键词】彩色多普勒超声；经皮肾镜；钬激光碎石；出血性并发症
【中图分类号】R691 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0335-01
随着腔镜技术的发展，经皮肾镜、输尿管镜以及碎石系统等广泛应用于临床，加之B超引导，使其具有创伤小、定位准确、安全有效、并发症少、术后恢复快等优点被广大患者所接受[1]，我院自2009年3月至2011年8月在彩超引导下行肾穿刺配合微创经皮肾镜钬激光碎石治疗肾结石，取得满意效果，减少了术后出血等并发症，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组80例，男52例，女28例，年龄在28岁—76岁，平均年龄48岁。左侧35例，右侧45例，多发结石43例，单发结石17例，合并同侧输尿管结石20例，结石大小2cm×1.2cm×4.5cm×3.6cm，平均2.8 ×3.6cm。术前均行彩色B超、KUB和IVP检查确诊。将80例患者随机分为传统组和B超引导组各40例。
1.2使用器械
飞利浦超凡影像彩色超声诊断仪,探头频率3.5MHZ_5MHZ,配专用穿刺架;美国科医人钬激光机,WolfF8/9.8输尿管镜,F24_F26肾镜,摄像系统.
1.3穿剌与手术方法
采用硬膜外麻醉+腰麻,麻醉成功后患者先取截石位行患侧输尿管插管，在输尿管镜直视下逆行患侧输尿管插管至肾盂，停留F5输尿管支架管，另一端连接体外无菌输液延长管及注射器，备术中人造肾积水用,如合并该侧输尿管结石的,输尿管镜在摄像系统直视下进镜至结石下方先进行钬激光碎石,然后改为俯卧位[2]。此时用超声仪探头先探查肾与同侧肺关系，与肝脏或脾脏关系，与结肠关系，由手术者根据结石及积水情况初步决定穿刺入路。穿刺点一般位于患侧腰部12肋下或11肋间，肩胛线与腋后线之间，通过二维声像图探查入路上的肾实质上有无肾血管回声,若彩色多普勒超声证实入路上确有肾血管者,应避开血管, 在彩超实时监示下,根据结石所在的位置决定穿剌角度和深度,穿剌角度一般取穿剌针与皮肤之间夹角60°角为宜,沿穿剌引导线进针,当针尖到达结石所在肾盏,拔出针芯,见到尿液流出后,置入斑马导丝,斑马导丝,一般在肾内盘曲约5 cm～10 cm以上。如肾积水不明显者,可在输尿管导管注入生理盐水,建立“人工肾积水”,利于穿剌成功,穿剌成功后,用经皮筋膜扩张器逐步扩张穿剌通道(输尿管镜扩张到16 F,肾镜扩张到24 F),留置Peelaway塑料薄鞘,建立经皮肾通道,F8/9.8的输尿管镜或F24肾镜连接灌洗泵插入肾盏观察结石情况。明确结石位置后,置入550μm钬激光光纤,功率40 W,将结石粉碎,用灌洗泵及输尿管导管逆向冲洗,将粉碎的结石从通道冲出体外,较大的结石碎片用取石钳取出。一期碎尽结石拔去输尿管导管,输尿管常规留置F5～F6双J管3周～5周,留置肾造瘘管[3]3 d～5 d。如结石较大、出血多或脓肾者,留置造瘘管待控制感染后再行二期碎石。
2 结果
40例采用传统经皮肾镜碎石扩张通道大,容易损伤血管,引起术中及术后大出血,患者平均手术时间76min，平均出血量为100ml，有2例出现出血并发症，手术过程均需输血，术后肾实质瘢痕大。另40例采用彩超引导经皮肾穿剌微创碎石,患者创伤小,扩张通道明显缩小,大大减少术中、术后出血的可能性, 患者平均手术时间65min，平均出血量为60ml，无严重出血并发症，无一例需要输血，手术对肾功能无影响,术后不引起肾皮质明显瘢痕[4]。一针穿剌成功73例,占91.25%,经建立“人工肾积水”后二针穿剌成功7例,约占8.75%,总穿剌成功率为100%,一期碎石74例,占92.5%,二期碎石6例,占7.5%,其因为穿剌扩张后发现为脓肾,留置造瘘管,待控制感染后行二期碎石.
3 讨论
穿剌成功及建立通道是碎石成功的关键,穿剌成功与否取于病例的肾积水程度、穿剌肾盏的选择、进针角度和深度, 因超声引导穿剌定位准确、无射线,可以在肾结石距皮肤距离最近处穿剌,提高手术成功率;还可以选择肾皮质最薄处穿剌,避开血管，减少术中、术后出血。穿剌时如肾积水较少,结石较多的先从输尿管导管注入生理盐水使肾盂、肾盏充盈造成“人工肾积水”,使B超能清晰显示扩张的肾盂、肾盏,便于穿剌成功,同时注意尽量避免气体进入;超声图像清晰显示针尖才能进针,注意进针深度,避免损伤血管和深部结构;当针尖显示不清时,可侧动B超探头,一般能显示针尖;进针点一般取穿剌线与体表角度60°合适;如穿剌过程中进入气体,影响图像,可注水把气体冲出。
总之，彩色超声引导经皮肾穿刺定位安全、准确、损伤小、操作简便, 可以明确、客观、实时显示肾血管，并实时引导避开血管进针,避免损伤肾门区血管,可明确穿剌角度和深度,穿剌成功率高,且无射线, 能有效减少出血性并发症，是目前钬激光碎石造瘘建立通道最理想的定位穿剌方法,对临床有很好的应用价值。
参考文献：
[1] Dore B.Complications of percutaneous nephrolithotomy:riskfactors and management[J].Ann urol,2008,40(3):149.
[2] 万蕾.5例微创经皮肾镜下钬激光碎石患者的护理[J].中华现代护理學杂志，2007，4（4）：405—407。
[3] 姜红. 经皮肾镜钬激光碎石的护理配合[J].实用医技杂志2007,28:395—397
[4] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18：518