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摘 要：宁波市海曙区医改方案已实施三年，财政投入机制基本建立，医疗卫生经费成为财政投入的重点领域之一。从海曙区实际情况来看，财政补助逐年增加，基本保障了基层卫生机构的运转，社区卫生和公共卫生服务水平不断提高。但财政补助因政策性增资致总量大幅增加，财政补助重投入轻效果，财政补助难以兼顾基层医疗卫生的公益性与积极性，对结余资金的安排出现分歧等问题开始出现，需进一步理清思路，完善医药卫生体制改革的财政补助机制。
关键词：基本药物制度；基层医疗卫生；财政补助
中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）13-0102-03
巩固完善基本药物制度和建立基层疗卫生机构运行新机制是“十二五”期间深化医药卫生体制改革的重点，是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务目标的重要基础。宁波市海曙区医改方案已实施三年，财政投入机制基本建立，医疗卫生经费成为财政投入的重点领域之一。鉴于宁波市级和其他区域医疗卫生机构层次、数量，及层次均有较大差异，不具备横向比较条件，因此本文仅就宁波市海曙区实际情况做纵向比较。2012年海曙区财政安排医疗卫生经费①总共12 842万元，较2011年的10 922万元增加1 920万元，增幅为17.5%。财政资金主要用于保障基层医疗卫生机构基本运行、服务站点标准化、医疗设备、公共卫生服务等方面。本文提及的财政投入，不含社保及城市补助。
一、海曙区医药卫生体制改革情况
1.医药卫生体制改革全面推进。新医改实施的五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设、推进基层医疗卫生机构综合改革、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和推进公立医院改革试点，在海曙区已全面启动。其中，基本药物制度于2010年10月25日开始实施。据测算，2012年财政在补偿实施基本药物制度方面安排支出4 100万元，较2011年增加500万元。基层医疗卫生机构绩效工资改革于同年12月31日正式启动，建立了基础性绩效工资与奖励性绩效工资结合的分配制度。县级公立医院（区口腔医院、区中医院、区妇保院）综合改革于2012年12月28日实施，药品（除中药饮片外）全面实行零差率、执行新的医疗服务收费标准。
2.“两卫”（社区卫生和公共卫生）服务水平不断提高。海曙区作为宁波市的中心城区，医疗资源较为丰富，政府有更多的精力发展“两卫”，并取得较为显著的成绩，早在2005年就获得首批“全国社区卫生服务示范区”，2008年获“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，2012年又获得“国家慢病防控示范区”和“省级卫生应急示范区”。近年来，根据辖区人口居住集中，商业经济繁荣等特征，推出家庭医生签约制服务、楼宇公共卫生、推广中医适宜技术等工作，其“十分钟”服务圈、“粉丝式”服务理念等均体现了较强的公益性和创新性。基本公共卫生服务经费按50元/人的标准进行补助，远高于全国25元/人的平均水平。全部社区卫生服务站均进行了标准化建设，2012年门诊量达到252.3万人次。
二、财政补助政策实施情况
根据新医改政策，对基层单位经常性收支，实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”管理方式，海曙区以基层医疗卫生服务机构2009年的运营水平为基数，以其前三年的平均运营水平为参考，测算了基层医疗卫生服务机构2011年经常性收支缺口。从下页表反映，测算数在2011年出现了短暂缺口，原因主要是补发绩效工资增加当年支出。2012年出现结余871万元，主要是上年财政补助的900万元在2012年收入中体现。因此，从实际运行情况来看，除人事部门先后三次指导退休人员工资增加抬高了人员支出外，医改的财政投入能基本保障基层医疗卫生服务机构的平稳运行。
但同时，我们也看到，三年来财政补助的总量以每年增加2 000万元的规模在逐年增加，这给财政带来非常大的压力。
三、财政补助方面的难题
1.补助政策难以兼顾公益性与积极性。当前的财政补助政策主要是为了在新医改工作推行的第一年内能保障基层医疗卫生机构的顺利运营，总体上是根据基本药物实施后医疗机构收入和支出总量来测算的，对基层医疗卫生机构的导向功能没有过多顾及。根据三年的执行情况来看，财政对基层医疗卫生机构投入越来越多，基层医疗的硬件设施和办公环境有所改善，而财政投入对医疗机构的服务和业务引导功能尚未体现。现阶段，手术分级制度施行、基本诊疗费调整等医药卫生体制改革和基本公共卫生服务均等化建设，使社区基本医疗机构定位更加回归到公益性。绩效工资的实施，执行基础性绩效工资占60%，奖励性工资占40%，虽然人均收入有所提高，但出现了收入平均化现象，一定程度上对骨干医务人员激励性不够，较难调动积极性。在新旧机制转换期间，如果只是简单地给予补助，而人事分配、考核监督机制、预算绩效管理等改革不到位，基层医药卫生的公益性与积极性就难以兼顾。
2.由于各方立场不同，对结余资金的使用尚不能取得一致。2012年，财政补助资金弥补了上年亏损（361万元）和退休人员政策性增资（500万元），但年末卫生系统收支结算中出现了部分结余（约350万），本是一件期盼中的好事。作为财政方面，首先考虑的是公立医院改革、社区诊疗收费调整等因素，结余是否有持续性尚不明确，结余资金应当首先用于医药卫生事业的发展，或用于其他。但基层卫生机构认为社区卫生人口多，工作量大，绩效工资激励作用不够，因此要求以绩效工资总额的一定比例建立绩效考核统筹基金给予奖励，以调动医务人员积极性。双方立场不同，需进一步统一思想，提高资金使用效益。
3.政策性增资因素导致财政补助压力增大。海曙区作为老城区，退休人员负担较重，据2012年底统计，海曙医疗卫生机构离退休人员共556人，与在编在职人数基本相当。近两年，人社部门三次出台政策，调整退休人员的绩效工资补贴和福利补贴，共涉及补助资金约960万元。由于在测算时，明确过政策性增资因素应由财政资金予以保障，前几次政策调整抬高了每年的支出基数，今年又将调整离退休人员经费，每年需增加约525万元，给财政补助带来较大的压力。 4.多渠道补偿机制不完善。虽然在基层医药卫生体制改革文件中提出了建立多渠道补偿机制问题，但仍难以有实质性的进展。目前，药品零差价、退休人员政策性增资、人员工资正常增长等因素，使得部分基层医疗卫生机构负担较重，甚至亏损。而基层医疗机构都一致归结为药品零差价带来的直接影响，同时有文件规定财政补助应“保障其正常运转”，实际上施加了同级财政“兜底”补助的压力，虽然每年中央和市级财政也下拨约500万元的补助资金，但还不及区级财政补助资金的10%，补偿渠道主要来源于同级公共财政。
5.医疗服务本身的特殊性导致一些内部矛盾，对试行的财政补助政策形成一定压力。一是人员编制需求量与实际情况之间的矛盾。目前社区卫生服务机构编制核定为660人，是按照医疗机构8小时执业需求配备的，事实上每天执业超过12小时、节假日值班、超勤不能调休等现象普遍存在，多余的工作时间和任务只能通过编外人员解决，致使基层机构编外人员比例达到40%以上。二是绩效工资实施后，公共卫生单位与基层医疗卫生事业单位，由于承担的职责和实际工作内容不同，核定的绩效工资水平却相同，一定程度上对公卫单位人员的积极性造成一定影响。
四、完善医药卫生体制改革的财政补助的思考
1.补助以提高基层医疗服务水平为重点。海曙区要利用好健全的医疗服务体系和取得的既有成绩，资金补助应从保障“硬件”转移到鼓励提高医疗服务水平“软件”上来。一是基层医疗服务，应按服务人口测算总量，同时与门诊人次、建立居民健康档案、康复指导人次、健康教育宣传活动次数等量化指标挂钩，根据工作量情况按比例拨付，促使基层医疗卫生机构通过提高服务质量，使群众得到真正的实惠。二是应合理保障基层卫生机构的收支差额部分，因实施基本药物制度造成的收入减少，增长需结合实际药物差价和总体收支实际的差额排定。三是对医院业务用房的改造、设备购置所需经费列入财政预算。四是鼓励开展特色医疗服务，对中医发展等项目给予经费支持。
2.健全资金补偿制度，探索多渠道筹集资金。在目前医改资金需求量大、地方财政普遍困难的情况下，多渠道筹集资金十分必要。笔者调研了其他城市和地区的做法，建议从以下方面筹集资金：一是探索发挥医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用。考虑到区内城镇居民医疗保险基金结余较多，建议从其结余中拿出一部分，对基层医疗机构实施基本药物零差价销售进行适当补助，减轻地方财政的补助压力。二是加大市级公共卫生补助经费，在区级补助标准不变的情况下，市级标准可提高到常住人口每人每年20元的标准，用于推进社区卫生服务均等化。三是加大中央、市级转移支付力度，把基本药物实行零差价销售和推行基层医疗机构绩效工资改革，作为转移支付的重要因素，建立起较为稳定的补助财力分担机制。
3.建立预算资金绩效管理，财政补助方式由注重源头向注重结果转变。通过建立公开、公正的绩效管理体系，建立奖优罚劣、多劳多得的分配机制和社会民主监督机制，使基层卫生机构坚持公益性和以居民健康权益为中心，引导其工作重点由基本医疗向公共卫生转变，提高服务的效率。在具体的绩效指标设置上，既要设置完成任务的数量指标、质量指标，也要设置居民满意度和职工满意度的指标，既要使其充分与新医改的目标对接，也要兼顾员工的权益和积极性，必要时引入第三方评价机构。
4.针对基层卫生机构的结余，建议设立事业发展基金、医疗风险基金及绩效统筹基金。前两个基金可每月按照医疗收入（不含药品收入）的一定比例提取，用于人才引进、业务培训、购买医疗责任保险、基层医疗卫生机构事故赔偿、处理应收款呆账等。绩效统筹基金，在核定收支、核定补助不变的前提下，基层医疗卫生通过提高服务水平、改善服务质量等获取的合理利润可全部留用，其中50%用于补充事业发展基金和医疗风险，50%用于绩效统筹基金。基金筹集后纳入财政专户统一管理。
5.进一步完善相关配套制度。首先要完善人事分配和激励机制，按地区服务人数合理进行“定编定岗”，多劳多得，合理拉开收入差距。其次充分调动基层医疗卫生机构的自补积极性。在每年财政排定资金补助的时候，适当留有缺口，鼓励基层医疗卫生机构充分发挥积极性和能动性，提高服务质量、开展特色服务项目，增加医疗服务收入。同时提高卫技人员及管理人员的素质，从而进一步规范基层医疗卫生服务机构的基建、政府采购管理、及资金使用管理，有助于财政补助机制的进一步完善。
[责任编辑 吴明宇]
关键词：基本药物制度；基层医疗卫生；财政补助
中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）13-0102-03
巩固完善基本药物制度和建立基层疗卫生机构运行新机制是“十二五”期间深化医药卫生体制改革的重点，是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务目标的重要基础。宁波市海曙区医改方案已实施三年，财政投入机制基本建立，医疗卫生经费成为财政投入的重点领域之一。鉴于宁波市级和其他区域医疗卫生机构层次、数量，及层次均有较大差异，不具备横向比较条件，因此本文仅就宁波市海曙区实际情况做纵向比较。2012年海曙区财政安排医疗卫生经费①总共12 842万元，较2011年的10 922万元增加1 920万元，增幅为17.5%。财政资金主要用于保障基层医疗卫生机构基本运行、服务站点标准化、医疗设备、公共卫生服务等方面。本文提及的财政投入，不含社保及城市补助。
一、海曙区医药卫生体制改革情况
1.医药卫生体制改革全面推进。新医改实施的五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设、推进基层医疗卫生机构综合改革、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和推进公立医院改革试点，在海曙区已全面启动。其中，基本药物制度于2010年10月25日开始实施。据测算，2012年财政在补偿实施基本药物制度方面安排支出4 100万元，较2011年增加500万元。基层医疗卫生机构绩效工资改革于同年12月31日正式启动，建立了基础性绩效工资与奖励性绩效工资结合的分配制度。县级公立医院（区口腔医院、区中医院、区妇保院）综合改革于2012年12月28日实施，药品（除中药饮片外）全面实行零差率、执行新的医疗服务收费标准。
2.“两卫”（社区卫生和公共卫生）服务水平不断提高。海曙区作为宁波市的中心城区，医疗资源较为丰富，政府有更多的精力发展“两卫”，并取得较为显著的成绩，早在2005年就获得首批“全国社区卫生服务示范区”，2008年获“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，2012年又获得“国家慢病防控示范区”和“省级卫生应急示范区”。近年来，根据辖区人口居住集中，商业经济繁荣等特征，推出家庭医生签约制服务、楼宇公共卫生、推广中医适宜技术等工作，其“十分钟”服务圈、“粉丝式”服务理念等均体现了较强的公益性和创新性。基本公共卫生服务经费按50元/人的标准进行补助，远高于全国25元/人的平均水平。全部社区卫生服务站均进行了标准化建设，2012年门诊量达到252.3万人次。
二、财政补助政策实施情况
根据新医改政策，对基层单位经常性收支，实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”管理方式，海曙区以基层医疗卫生服务机构2009年的运营水平为基数，以其前三年的平均运营水平为参考，测算了基层医疗卫生服务机构2011年经常性收支缺口。从下页表反映，测算数在2011年出现了短暂缺口，原因主要是补发绩效工资增加当年支出。2012年出现结余871万元，主要是上年财政补助的900万元在2012年收入中体现。因此，从实际运行情况来看，除人事部门先后三次指导退休人员工资增加抬高了人员支出外，医改的财政投入能基本保障基层医疗卫生服务机构的平稳运行。
但同时，我们也看到，三年来财政补助的总量以每年增加2 000万元的规模在逐年增加，这给财政带来非常大的压力。
三、财政补助方面的难题
1.补助政策难以兼顾公益性与积极性。当前的财政补助政策主要是为了在新医改工作推行的第一年内能保障基层医疗卫生机构的顺利运营，总体上是根据基本药物实施后医疗机构收入和支出总量来测算的，对基层医疗卫生机构的导向功能没有过多顾及。根据三年的执行情况来看，财政对基层医疗卫生机构投入越来越多，基层医疗的硬件设施和办公环境有所改善，而财政投入对医疗机构的服务和业务引导功能尚未体现。现阶段，手术分级制度施行、基本诊疗费调整等医药卫生体制改革和基本公共卫生服务均等化建设，使社区基本医疗机构定位更加回归到公益性。绩效工资的实施，执行基础性绩效工资占60%，奖励性工资占40%，虽然人均收入有所提高，但出现了收入平均化现象，一定程度上对骨干医务人员激励性不够，较难调动积极性。在新旧机制转换期间，如果只是简单地给予补助，而人事分配、考核监督机制、预算绩效管理等改革不到位，基层医药卫生的公益性与积极性就难以兼顾。
2.由于各方立场不同，对结余资金的使用尚不能取得一致。2012年，财政补助资金弥补了上年亏损（361万元）和退休人员政策性增资（500万元），但年末卫生系统收支结算中出现了部分结余（约350万），本是一件期盼中的好事。作为财政方面，首先考虑的是公立医院改革、社区诊疗收费调整等因素，结余是否有持续性尚不明确，结余资金应当首先用于医药卫生事业的发展，或用于其他。但基层卫生机构认为社区卫生人口多，工作量大，绩效工资激励作用不够，因此要求以绩效工资总额的一定比例建立绩效考核统筹基金给予奖励，以调动医务人员积极性。双方立场不同，需进一步统一思想，提高资金使用效益。
3.政策性增资因素导致财政补助压力增大。海曙区作为老城区，退休人员负担较重，据2012年底统计，海曙医疗卫生机构离退休人员共556人，与在编在职人数基本相当。近两年，人社部门三次出台政策，调整退休人员的绩效工资补贴和福利补贴，共涉及补助资金约960万元。由于在测算时，明确过政策性增资因素应由财政资金予以保障，前几次政策调整抬高了每年的支出基数，今年又将调整离退休人员经费，每年需增加约525万元，给财政补助带来较大的压力。 4.多渠道补偿机制不完善。虽然在基层医药卫生体制改革文件中提出了建立多渠道补偿机制问题，但仍难以有实质性的进展。目前，药品零差价、退休人员政策性增资、人员工资正常增长等因素，使得部分基层医疗卫生机构负担较重，甚至亏损。而基层医疗机构都一致归结为药品零差价带来的直接影响，同时有文件规定财政补助应“保障其正常运转”，实际上施加了同级财政“兜底”补助的压力，虽然每年中央和市级财政也下拨约500万元的补助资金，但还不及区级财政补助资金的10%，补偿渠道主要来源于同级公共财政。
5.医疗服务本身的特殊性导致一些内部矛盾，对试行的财政补助政策形成一定压力。一是人员编制需求量与实际情况之间的矛盾。目前社区卫生服务机构编制核定为660人，是按照医疗机构8小时执业需求配备的，事实上每天执业超过12小时、节假日值班、超勤不能调休等现象普遍存在，多余的工作时间和任务只能通过编外人员解决，致使基层机构编外人员比例达到40%以上。二是绩效工资实施后，公共卫生单位与基层医疗卫生事业单位，由于承担的职责和实际工作内容不同，核定的绩效工资水平却相同，一定程度上对公卫单位人员的积极性造成一定影响。
四、完善医药卫生体制改革的财政补助的思考
1.补助以提高基层医疗服务水平为重点。海曙区要利用好健全的医疗服务体系和取得的既有成绩，资金补助应从保障“硬件”转移到鼓励提高医疗服务水平“软件”上来。一是基层医疗服务，应按服务人口测算总量，同时与门诊人次、建立居民健康档案、康复指导人次、健康教育宣传活动次数等量化指标挂钩，根据工作量情况按比例拨付，促使基层医疗卫生机构通过提高服务质量，使群众得到真正的实惠。二是应合理保障基层卫生机构的收支差额部分，因实施基本药物制度造成的收入减少，增长需结合实际药物差价和总体收支实际的差额排定。三是对医院业务用房的改造、设备购置所需经费列入财政预算。四是鼓励开展特色医疗服务，对中医发展等项目给予经费支持。
2.健全资金补偿制度，探索多渠道筹集资金。在目前医改资金需求量大、地方财政普遍困难的情况下，多渠道筹集资金十分必要。笔者调研了其他城市和地区的做法，建议从以下方面筹集资金：一是探索发挥医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用。考虑到区内城镇居民医疗保险基金结余较多，建议从其结余中拿出一部分，对基层医疗机构实施基本药物零差价销售进行适当补助，减轻地方财政的补助压力。二是加大市级公共卫生补助经费，在区级补助标准不变的情况下，市级标准可提高到常住人口每人每年20元的标准，用于推进社区卫生服务均等化。三是加大中央、市级转移支付力度，把基本药物实行零差价销售和推行基层医疗机构绩效工资改革，作为转移支付的重要因素，建立起较为稳定的补助财力分担机制。
3.建立预算资金绩效管理，财政补助方式由注重源头向注重结果转变。通过建立公开、公正的绩效管理体系，建立奖优罚劣、多劳多得的分配机制和社会民主监督机制，使基层卫生机构坚持公益性和以居民健康权益为中心，引导其工作重点由基本医疗向公共卫生转变，提高服务的效率。在具体的绩效指标设置上，既要设置完成任务的数量指标、质量指标，也要设置居民满意度和职工满意度的指标，既要使其充分与新医改的目标对接，也要兼顾员工的权益和积极性，必要时引入第三方评价机构。
4.针对基层卫生机构的结余，建议设立事业发展基金、医疗风险基金及绩效统筹基金。前两个基金可每月按照医疗收入（不含药品收入）的一定比例提取，用于人才引进、业务培训、购买医疗责任保险、基层医疗卫生机构事故赔偿、处理应收款呆账等。绩效统筹基金，在核定收支、核定补助不变的前提下，基层医疗卫生通过提高服务水平、改善服务质量等获取的合理利润可全部留用，其中50%用于补充事业发展基金和医疗风险，50%用于绩效统筹基金。基金筹集后纳入财政专户统一管理。
5.进一步完善相关配套制度。首先要完善人事分配和激励机制，按地区服务人数合理进行“定编定岗”，多劳多得，合理拉开收入差距。其次充分调动基层医疗卫生机构的自补积极性。在每年财政排定资金补助的时候，适当留有缺口，鼓励基层医疗卫生机构充分发挥积极性和能动性，提高服务质量、开展特色服务项目，增加医疗服务收入。同时提高卫技人员及管理人员的素质，从而进一步规范基层医疗卫生服务机构的基建、政府采购管理、及资金使用管理，有助于财政补助机制的进一步完善。
[责任编辑 吴明宇]