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[目的]探索依托全科服务团队开展糖尿病眼病综合干预的模式,并评估综合干预的效果。[方法]开展为期2年的前瞻性队列研究,依托全科服务团队开展防盲、治盲与健康教育为一体的综合干预,以健康知识掌握、疾病管理能力、实验室指标变化、视力改善情况、糖尿病视网膜病变的变化情况为评价指标。[结果]干预组在健康知识掌握、疾病管理能力、实验室指标的改善、视力损伤的发生及糖尿病视网膜病变的控制等方面情况均优于对照组。[结论]让全科医生和专科医生参与到慢性病防治网络中的综合干预模式的效果是显著的。