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摘要目的：探討清热凉血化瘀方联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的治疗效果。方法：选取2014年6月至2015年12月黄骅市人民医院收治的急性脑梗死患者108例，随机分为观察组和对照组，每组54例。对照组患者给予阿替普酶静脉溶栓等常规治疗，观察组在此基础上加服清热凉血化瘀方。比较2组患者治疗前及治疗后5 d、10 d的美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及Barthel指数，并比较2组的住院天数及临床疗效。结果：2组治疗前的基线资料、NIHSS评分及Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。观察组治疗后5 d、10 d的NIHSS评分均显著低于同期对照组，差异有统计学意义（均P<005）。观察组治疗后10 d的Barthel指数高于同期对照组，差异有统计学意义（P<005）。观察组住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<005）。结论：清热凉血化瘀方联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效显著，可明显加快患者的神经功能恢复，缩短住院时间。
关键词清热凉血化瘀方；脑梗死；阿替普酶；中西医结合；神经功能；康复；临床疗效；自理能力
Study on Clinical Efficacy of Qingre Liangxue Huayu Decoction Combined with Alteplase Intravenous Thrombolysis on Acute Cerebral Infarction
Li Chong，Ding Changxia，Bian Jinhui，He Xiangjie，Ma Yunfeng，Sun Jiapeng
（Department of Neurology，Huanghua People′s Hospital，Huanghua 061100，China）
AbstractObjective：To investigate the clinical efficacy of Qingre Liangxue Huayu Decoction combined with alteplase intravenous thrombolysis on acute cerebral infarction.Methods：A total of 108 patients with acute cerebral infarction treated in Huanghua People′s Hospital from June 2013 to December 2015 were selected and divided into observation group and the control group，with 54 cases in each group.Patients in the control group were given alteplase intravenous thrombolysis.Based on the same treatment，patients in observation group were given Qingre Liangxue Huayu Decoction.National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score and Barthel index were compared between 2 groups before and at the 5th day，10th day after treatment.The hospitalization days and clinical efficacy were compared between the 2 groups.Results：There were no significant differences in the baseline data，NIHSS score and Barthel index before treatment between the 2 groups （P>005）.The NIHSS score in the observation group was significantly lower than that in the control group at the 5th day，10th day after treatment，and the difference was statistically significant （P<005）.The Barthel index in the observation group was significantly higher than that in the control group at the 10th day after treatment，and the difference was statistically significant （P<005）.The hospitalization days of observation group was significantly less than that of control group，and the difference was statistically significant （P<005）.The clinical efficacy and total effective rate of the observation group were significantly better than the control group，and the difference was statistically significant （P<005）.Conclusion：Qingre Liangxue Huayu Decoction combined with alteplase intravenous thrombolysise had obvious curative effect on acute cerebral infarction，and it could significantly accelerate the recovery of neurological function and shorten the hospitalization time，which is worthy of clinical application. Key WordsQingre Liangxue Huayu Decoction； Acute cerebral infarction； Alteplase； Intefration of traditional Chinese and Western Medicine； Nerve function； Rehabilitation； Clinical efficacy； Selfcare ability
中图分类号：R5435文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.033
脑梗死，又称为缺血性卒中，系由各种原因所致的局部脑组织血液供应不足导致其出现缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。近几年来，急性脑梗死已经成为国内居民的首要死因，且有一大部分存活患者遗留不同程度的肢体功能障碍与神经功能损害，严重影响患者的生命质量，故其治疗一直是临床研究的热点。早期溶栓是治疗急性脑梗死的首选方法，其中重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）是最为常用的静脉溶栓药物之一，已经得到国内外的广泛认可。近年来，中西医结合治疗急性脑梗死越来越常见，在早期溶栓后继续进行中医中药辅助治疗可提高其治疗效果，促进患者神经功能的康复，提高其生命质量[1]。本研究采用自拟的清热凉血化瘀方联合rtPA阿替普酶治疗急性脑梗死，疗效显著，报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取2014年6月至2015年12月期间我院收治的急性脑梗死患者108例，全部患者根据随机数字表随机分为观察组和对照组，每组54例。观察组中男31例，女23例，年龄51～80岁，平均年龄（629±75）岁；梗死部位：基底节区29例，大脑半球多部位16例，额叶9例；基础疾病：合并冠心病8例，糖尿病6例，风心病5例，房颤3例。对照组中男29例，女25例，年龄49～82岁，平均年龄（625±77）岁；梗死部位：基底节区27例，大脑半球多部位17例，额叶10例；基础疾病：合并冠心病6例，糖尿病6例，风心病6例，房颤4例。2组性别、年龄、梗死部位、基础疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12診断标准符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的急性脑梗死的诊断标准[2]，并经头颅CT证实。
13纳入标准1）符合溶栓的治疗指证：发病后45 h内入院，神经功能损害较严重，且持续超过1 h[3]；2）年龄≥18岁；3）临床资料完整可靠。自愿加入本研究并签署知情同意书。本研究已通过本院医学伦理委员会批准[临床项目审批件（2016）伦审第（1035）号]。
14排除标准1）近3个月内有颅脑外伤史、既往有颅内出血史、近1个月内有消化道或泌尿道出血史、近半个月有手术史、已口服抗凝药物且INR>15等溶栓治疗的禁忌证[3]；2）脑干或小脑梗死；3）患者或其家属拒绝进行溶栓者。
15脱落与剔除标准1）因严重不良反应等原因被迫停止治疗者；2）患者未根据医嘱完成全部疗程；3）患者主动撤回知情同意书，自行退出本研究。
16治疗方法全部患者入院后均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]通过静脉通路给予阿替普酶（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & CoKG，批号S20110052）溶栓治疗，剂量为09 mg/kg，最大剂量为90 mg/d。具体方案：首先将阿替普酶总剂量的10%+等量的注射用水在1 min内静脉推注完毕，然后将剩余的阿替普酶与5倍体积的生理盐水进行配置，持续静脉点注1 h。溶栓后24 h内复查头颅CT及凝血指标，排除出血后口服阿司匹林100 mg/d。对照组仅给予如上常规溶栓与抗凝治疗，观察组在此基础上联用我院神经内科与中医科联合制定的清热凉血化瘀方，药物组成：炒麦芽30 g、水牛角片30 g、黄芪30 g、丹参20 g、桃仁15 g、天麻15 g、地龙15 g、钩藤15 g、大黄10 g、全蝎10 g、红花10 g、炮穿山甲10 g、石菖蒲10 g、土鳖虫10 g、当归6 g。1剂/d，100 mL/次，早晚服，以10 d为1个疗程。
17观察指标在治疗前及治疗后5 d、10 d，所有患者均进行美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及Barthel指数测评。NIHSS评分包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动等11个条目，总分越高提示神经功能损害越重[5]。Barthel指数包括对患者的洗澡、如厕、大便、小便、吃饭、行走等各项指标进行评分，总分越高提示生活自理能力越强[6]。记录所有患者的住院天数。
18疗效判定标准参考1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行疗效评价，具体如下：神经功能缺损评分减少91%～100%为基本治愈，减少46%～90%为显效，减少18%～45%为有效，评分减少<18%或增加为无效。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率[7]。
19统计学方法采用SPSS 180统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcox秩和检验。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
212组治疗前后NIHSS评分比较2组治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。2组治疗后NIHSS评分均显著下降（均P<005）。观察组治疗后5 d、10 d的NIHSS评分均显著低于同期对照组，差异有统计学意义（均P<005）。见表1。
222组治疗前后Barthel指数比较2组治疗前Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。2组治疗后Barthel指数均显著升高（均P<005）。2组治疗后5 d的Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>005）。观察组治疗后10 d的Barthel指数高于同期对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表1。 232组的住院时间及临床疗效比较观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<005）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
3讨论
阿替普酶是一种新型的rtPA溶栓剂，与第一代传统溶栓剂比较，其对急性脑梗死患者疗效更加显著，并发症较少，在临床上应用越来越广泛。史宝和等[8]研究对36例急性脑梗死患者给予阿替普酶溶栓治疗的疗效，结果表明溶栓后6 h、24 h、7 d，患者的NIHSS评分均逐渐降低，提示在一定时间窗内阿替普酶治疗急性脑梗死安全有效。戴德孟等[9]研究表明阿替普酶治疗急性脑梗死患者不仅能显著降低其NIHSS评分，提高日常生活能力评分和Barthel评分，且可有效调节急性脑梗死患者的血清IL6、IL10、TNFα、hsCRP等炎性因子的水平，应用效果令人满意。然而，临床经验表明单纯依靠溶栓和抗凝治疗对部分患者的疗效不佳，近年来中西医结合治疗方案在急性脑梗死患者中应用越来越广，除了早期进行溶栓、抗凝及营养神经药物治疗，联用活血、化瘀、清热等方药可促进患者神经功能恢复，提高临床疗效。周梅等[10]对老年脑梗死患者在给予维脑路通的常规治疗基础上加用活血通脉汤，结果表明联合治疗能显著提高临床疗效，配合分期综合护理干预能提高患者的生命質量，促进其全面康复。多个研究[1115]表明中西医结合治疗可改善脑梗死患者血液流变学，提高SOD活性，改善患者神经功能，疗效显著。
急性脑梗死属于中医学“卒中”范畴，好发于老年患者，多存在瘀滞不通、气血亏虚等表现，在瘀、痰、火、风等因素的影响下出现气血逆乱而发病，其中瘀、痰最为重要，故化瘀是脑梗死中医治疗的主要原则。在参考以往文献及个人的临床经验基础上，笔者对急性脑梗死患者在西医溶栓治疗基础上联用自拟清热凉血化瘀方，方剂中大黄、水牛角均可清热去火，通腑泄热，凉血化瘀，两药联用能加强其清热、凉血、化瘀的功效；钩藤、桃仁、黄芪、土鳖虫、炮穿山甲、丹参、红花、天麻、炒麦芽、当归、全蝎等共用既可稳固正气，益气活血，消除瘀滞，又能和营泄热，清热解毒，化血瘀、解脑毒，提高治疗效果，且地龙可舒筋活络通瘀，引导其他药物到达病所[1619]。本研究结果表明，治疗后2组患者的神经功能和生活自理能力均有所改善，其中观察组治疗后5 d、10 d的NHISS评分显著低于对照组，治疗后10 d的Barthel指数高于对照组；观察组住院时间较对照组缩短，临床总有效率（944%）高于对照组（815%），提示神经功能恢复效果更加明显。
综上所述，清热凉血化瘀方联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效显著，可明显加快患者的神经功能恢复，缩短住院时间。
参考文献
[1]周超杰.益气活血通络汤治疗缺血性脑中风64例[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（7）：237238.
[2]Vbarreto AD，MartinSchild S，Hallevi H，et al.Thrombolytic therapy for patients who wakeup with stroke[J].Stroke，2009，40（1）：827832.
[3]王爱明，王佼佼，张凤佳，等.急性脑梗死早期征象与阿替普酶静脉溶栓疗效相关性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（10）：10541056.
[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146153.
关键词清热凉血化瘀方；脑梗死；阿替普酶；中西医结合；神经功能；康复；临床疗效；自理能力
Study on Clinical Efficacy of Qingre Liangxue Huayu Decoction Combined with Alteplase Intravenous Thrombolysis on Acute Cerebral Infarction
Li Chong，Ding Changxia，Bian Jinhui，He Xiangjie，Ma Yunfeng，Sun Jiapeng
（Department of Neurology，Huanghua People′s Hospital，Huanghua 061100，China）
AbstractObjective：To investigate the clinical efficacy of Qingre Liangxue Huayu Decoction combined with alteplase intravenous thrombolysis on acute cerebral infarction.Methods：A total of 108 patients with acute cerebral infarction treated in Huanghua People′s Hospital from June 2013 to December 2015 were selected and divided into observation group and the control group，with 54 cases in each group.Patients in the control group were given alteplase intravenous thrombolysis.Based on the same treatment，patients in observation group were given Qingre Liangxue Huayu Decoction.National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score and Barthel index were compared between 2 groups before and at the 5th day，10th day after treatment.The hospitalization days and clinical efficacy were compared between the 2 groups.Results：There were no significant differences in the baseline data，NIHSS score and Barthel index before treatment between the 2 groups （P>005）.The NIHSS score in the observation group was significantly lower than that in the control group at the 5th day，10th day after treatment，and the difference was statistically significant （P<005）.The Barthel index in the observation group was significantly higher than that in the control group at the 10th day after treatment，and the difference was statistically significant （P<005）.The hospitalization days of observation group was significantly less than that of control group，and the difference was statistically significant （P<005）.The clinical efficacy and total effective rate of the observation group were significantly better than the control group，and the difference was statistically significant （P<005）.Conclusion：Qingre Liangxue Huayu Decoction combined with alteplase intravenous thrombolysise had obvious curative effect on acute cerebral infarction，and it could significantly accelerate the recovery of neurological function and shorten the hospitalization time，which is worthy of clinical application. Key WordsQingre Liangxue Huayu Decoction； Acute cerebral infarction； Alteplase； Intefration of traditional Chinese and Western Medicine； Nerve function； Rehabilitation； Clinical efficacy； Selfcare ability
中图分类号：R5435文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.033
脑梗死，又称为缺血性卒中，系由各种原因所致的局部脑组织血液供应不足导致其出现缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。近几年来，急性脑梗死已经成为国内居民的首要死因，且有一大部分存活患者遗留不同程度的肢体功能障碍与神经功能损害，严重影响患者的生命质量，故其治疗一直是临床研究的热点。早期溶栓是治疗急性脑梗死的首选方法，其中重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）是最为常用的静脉溶栓药物之一，已经得到国内外的广泛认可。近年来，中西医结合治疗急性脑梗死越来越常见，在早期溶栓后继续进行中医中药辅助治疗可提高其治疗效果，促进患者神经功能的康复，提高其生命质量[1]。本研究采用自拟的清热凉血化瘀方联合rtPA阿替普酶治疗急性脑梗死，疗效显著，报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取2014年6月至2015年12月期间我院收治的急性脑梗死患者108例，全部患者根据随机数字表随机分为观察组和对照组，每组54例。观察组中男31例，女23例，年龄51～80岁，平均年龄（629±75）岁；梗死部位：基底节区29例，大脑半球多部位16例，额叶9例；基础疾病：合并冠心病8例，糖尿病6例，风心病5例，房颤3例。对照组中男29例，女25例，年龄49～82岁，平均年龄（625±77）岁；梗死部位：基底节区27例，大脑半球多部位17例，额叶10例；基础疾病：合并冠心病6例，糖尿病6例，风心病6例，房颤4例。2组性别、年龄、梗死部位、基础疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
12診断标准符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的急性脑梗死的诊断标准[2]，并经头颅CT证实。
13纳入标准1）符合溶栓的治疗指证：发病后45 h内入院，神经功能损害较严重，且持续超过1 h[3]；2）年龄≥18岁；3）临床资料完整可靠。自愿加入本研究并签署知情同意书。本研究已通过本院医学伦理委员会批准[临床项目审批件（2016）伦审第（1035）号]。
14排除标准1）近3个月内有颅脑外伤史、既往有颅内出血史、近1个月内有消化道或泌尿道出血史、近半个月有手术史、已口服抗凝药物且INR>15等溶栓治疗的禁忌证[3]；2）脑干或小脑梗死；3）患者或其家属拒绝进行溶栓者。
15脱落与剔除标准1）因严重不良反应等原因被迫停止治疗者；2）患者未根据医嘱完成全部疗程；3）患者主动撤回知情同意书，自行退出本研究。
16治疗方法全部患者入院后均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]通过静脉通路给予阿替普酶（德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & CoKG，批号S20110052）溶栓治疗，剂量为09 mg/kg，最大剂量为90 mg/d。具体方案：首先将阿替普酶总剂量的10%+等量的注射用水在1 min内静脉推注完毕，然后将剩余的阿替普酶与5倍体积的生理盐水进行配置，持续静脉点注1 h。溶栓后24 h内复查头颅CT及凝血指标，排除出血后口服阿司匹林100 mg/d。对照组仅给予如上常规溶栓与抗凝治疗，观察组在此基础上联用我院神经内科与中医科联合制定的清热凉血化瘀方，药物组成：炒麦芽30 g、水牛角片30 g、黄芪30 g、丹参20 g、桃仁15 g、天麻15 g、地龙15 g、钩藤15 g、大黄10 g、全蝎10 g、红花10 g、炮穿山甲10 g、石菖蒲10 g、土鳖虫10 g、当归6 g。1剂/d，100 mL/次，早晚服，以10 d为1个疗程。
17观察指标在治疗前及治疗后5 d、10 d，所有患者均进行美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及Barthel指数测评。NIHSS评分包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动等11个条目，总分越高提示神经功能损害越重[5]。Barthel指数包括对患者的洗澡、如厕、大便、小便、吃饭、行走等各项指标进行评分，总分越高提示生活自理能力越强[6]。记录所有患者的住院天数。
18疗效判定标准参考1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行疗效评价，具体如下：神经功能缺损评分减少91%～100%为基本治愈，减少46%～90%为显效，减少18%～45%为有效，评分减少<18%或增加为无效。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率[7]。
19统计学方法采用SPSS 180统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcox秩和检验。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
212组治疗前后NIHSS评分比较2组治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。2组治疗后NIHSS评分均显著下降（均P<005）。观察组治疗后5 d、10 d的NIHSS评分均显著低于同期对照组，差异有统计学意义（均P<005）。见表1。
222组治疗前后Barthel指数比较2组治疗前Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。2组治疗后Barthel指数均显著升高（均P<005）。2组治疗后5 d的Barthel指数比较，差异无统计学意义（P>005）。观察组治疗后10 d的Barthel指数高于同期对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表1。 232组的住院时间及临床疗效比较观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<005）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
3讨论
阿替普酶是一种新型的rtPA溶栓剂，与第一代传统溶栓剂比较，其对急性脑梗死患者疗效更加显著，并发症较少，在临床上应用越来越广泛。史宝和等[8]研究对36例急性脑梗死患者给予阿替普酶溶栓治疗的疗效，结果表明溶栓后6 h、24 h、7 d，患者的NIHSS评分均逐渐降低，提示在一定时间窗内阿替普酶治疗急性脑梗死安全有效。戴德孟等[9]研究表明阿替普酶治疗急性脑梗死患者不仅能显著降低其NIHSS评分，提高日常生活能力评分和Barthel评分，且可有效调节急性脑梗死患者的血清IL6、IL10、TNFα、hsCRP等炎性因子的水平，应用效果令人满意。然而，临床经验表明单纯依靠溶栓和抗凝治疗对部分患者的疗效不佳，近年来中西医结合治疗方案在急性脑梗死患者中应用越来越广，除了早期进行溶栓、抗凝及营养神经药物治疗，联用活血、化瘀、清热等方药可促进患者神经功能恢复，提高临床疗效。周梅等[10]对老年脑梗死患者在给予维脑路通的常规治疗基础上加用活血通脉汤，结果表明联合治疗能显著提高临床疗效，配合分期综合护理干预能提高患者的生命質量，促进其全面康复。多个研究[1115]表明中西医结合治疗可改善脑梗死患者血液流变学，提高SOD活性，改善患者神经功能，疗效显著。
急性脑梗死属于中医学“卒中”范畴，好发于老年患者，多存在瘀滞不通、气血亏虚等表现，在瘀、痰、火、风等因素的影响下出现气血逆乱而发病，其中瘀、痰最为重要，故化瘀是脑梗死中医治疗的主要原则。在参考以往文献及个人的临床经验基础上，笔者对急性脑梗死患者在西医溶栓治疗基础上联用自拟清热凉血化瘀方，方剂中大黄、水牛角均可清热去火，通腑泄热，凉血化瘀，两药联用能加强其清热、凉血、化瘀的功效；钩藤、桃仁、黄芪、土鳖虫、炮穿山甲、丹参、红花、天麻、炒麦芽、当归、全蝎等共用既可稳固正气，益气活血，消除瘀滞，又能和营泄热，清热解毒，化血瘀、解脑毒，提高治疗效果，且地龙可舒筋活络通瘀，引导其他药物到达病所[1619]。本研究结果表明，治疗后2组患者的神经功能和生活自理能力均有所改善，其中观察组治疗后5 d、10 d的NHISS评分显著低于对照组，治疗后10 d的Barthel指数高于对照组；观察组住院时间较对照组缩短，临床总有效率（944%）高于对照组（815%），提示神经功能恢复效果更加明显。
综上所述，清热凉血化瘀方联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效显著，可明显加快患者的神经功能恢复，缩短住院时间。
参考文献
[1]周超杰.益气活血通络汤治疗缺血性脑中风64例[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（7）：237238.
[2]Vbarreto AD，MartinSchild S，Hallevi H，et al.Thrombolytic therapy for patients who wakeup with stroke[J].Stroke，2009，40（1）：827832.
[3]王爱明，王佼佼，张凤佳，等.急性脑梗死早期征象与阿替普酶静脉溶栓疗效相关性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（10）：10541056.
[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146153.