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【中图分类号】R434【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
近年来随着腹腔镜外科、内镜外科等微创外科技术的发展和成熟，经过腔镜外科和内镜医师的共同探索，双镜联合技术（combined laparoscopic-endoscopic technique）已经逐渐发展成为较为成熟的微创手术方式，尤其是该技术在胃肠道肿瘤诊治中的应用价值越来越彰显出重要作用。
双镜联合技术的应用基础
改善胃肠道肿瘤预后的惟一有效的方法是早期发现、早期治疗。绝大部分的早期癌、癌前病变甚至黏膜下肿瘤均可通过内镜下切除治疗，当胃肠道肿瘤不能行内镜治疗时，腹腔镜又是一个微创治疗的重要方法。目前，腹腔镜手术已成熟应用于胃肠道良恶性肿瘤的手术治疗中。然而，无论是内镜治疗和腹腔镜手术都各自存在一定的局限性。
单纯的内镜下治疗的局限性及潜在风险为：①对于体积较大（直径>5 cm）的肿瘤，内镜治疗很难进行操作；②对于广基息肉或较大的黏膜下肿瘤，内镜切除治疗时，发生穿孔等并发症的风险大；③对于一些特殊部位，如回盲部、结肠肝区、结肠脾区、乙状结肠、胃贲门、胃幽门管部位的肿瘤等，内镜治疗难度较大；④内镜直视下难以全面判断肿瘤的良恶性及浸润深度，有切除范围不足及切缘阳性的可能；⑤内镜治疗通常依靠能量切割完成，能量过大或过小时发生穿孔和出血等并发症，从而造成中转开腹手术。
腹腔镜手术同样存在一定的局限性：①腹腔镜下对良性病变或早期肿瘤的准确定位有一定困难；②腹腔镜下手术治疗良性病变或早期恶变并不改变传统的手术范围，不能避免消化道的重建，手术创伤仍然较大。故近年来，腹腔镜结合内镜已成为治疗胃肠道肿瘤的一个非常重要的方式。双镜联合技术的应用不仅能够有效增加内镜治疗的安全性及适用范围，提供“合理而有效”的治疗，而且能够最大程度地减小患者所受的创伤。
目前双镜联合技术所涉及的设备和手术器械也是腹腔镜手术和治疗性内镜手术的常用设备和器械。其技术基础包括腹腔镜基本手术技术、腹腔镜胃肠道手术技术、基本内镜操作技术和内镜下治疗操作技术（包括圈套结、电灼灼除、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等），也就是说，双镜联合手术的术者需要同时具备腹腔镜和内镜技术，或者由腹腔镜外科医生和内镜医生共同完成手术。
双镜联合治疗在胃肠道肿瘤中的应用
双镜联合技术方式和治疗胃肠道肿瘤的选择根据肿瘤的不同定位及大小，双镜联合治疗胃肠道手术的方式主要有3？种：①腹腔镜辅助内镜切除（LAET），②内镜辅助楔形切除（EAWR），③内镜辅助经腔切除（EATR）。在结直肠肿瘤的治疗中，还有一种特有的方式，即内镜辅助肠段切除（EASR）。而术前的内镜对肿瘤的准确定位和超声内镜（EUS）对肿瘤侵润深度的判断对手术方式的选择有重要意义。
一、LAET适用于内镜下可切除、浸润深度不超过黏膜下层，且单纯内镜下治疗存在一定困难或风险较大的所有良性或恶性病变。LAET 技术以内镜下的切除作为主要治疗手段，常规治疗方式有圈套结扎、电灼灼除、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等，腹腔镜作为辅助全程严密监视。在用内镜切除的过程中，腹腔镜下可以通过推挡、牵拉胃壁或肠壁，必要时还可以游离部分胃壁或肠壁，使肿瘤更明显地暴露于内镜下。如果出现穿孔、出血等并发症，腹腔镜可以在第一时间做出处理，避免二次手术和时间的延误。LAET？技术中内镜仍在治疗中占主导地位，腹腔镜仅起到辅助和监视作用，因此手术创伤与内镜相仿，即达到了减少创伤和避免过度治疗的目的。
二、EAWR 技术适用于体积较大、粘膜下或来源于肌层的估计内镜下无法切除的良性肿瘤。在术中，肿瘤切除主要由腹腔镜完成，而内镜起肿瘤精确定位作用，避免腹腔镜下的“盲目”操作而造成的额外创伤。在胃肿瘤的手术中，EAWR术式通常被用于胃前壁及胃大小弯处的肿瘤。在双镜联合定位后，切除胃前壁肿瘤时可以在肿瘤周围利用组织钳或缝线牵引的方式将病变的胃壁牵拉起来，然后将切割器置于肿瘤后部，完整地切割肿瘤，同时要保证切缘阴性；切口缝合后，内镜可以再次检查吻合口，明确有无吻合口出血、狭窄等并发症。在结直肠肿瘤EAWR 手术中，由于肠道解剖位置及结构的特点，游离肠段和较扩张肠腔的部位如横结肠、乙结肠是适宜行EAWR？的部位，升结肠、降结肠尤其是结肠肝曲和脾曲部位的肿瘤性EAWR 时必须充分分离肠段，并特别注意楔形切除肠壁易造成的肠腔狭窄。对于病变广泛、多发的良性肿瘤，可行内镜辅助肠段切除术（EASR），内镜的精确定位能够避免腹腔镜下广泛移动翻转操作肠段。
三、EATR适用于位于胃后壁而无法行EAWR 的良性肿瘤。内镜下定位肿瘤后，腹腔镜下切开胃前壁，伸入胃腔，用缝线或组织钳提起带有肿瘤的胃壁，最后切除肿瘤。内镜在此过程中对腹腔镜进入胃腔起重要作用，腹腔镜医师首先通过观察内镜屏幕，可以明确肿瘤所在胃后壁的位置，然后利用透照技术，使腹腔镜切开胃前壁时能够避开大血管。肿瘤切除后，以内镜观察前后壁吻合口情况。
此外，在非切除性手术中，内镜辅助腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜袖状切除术、腹腔镜胃转流术等。在该技术中，腹腔镜完成手术的主要部分，内镜作为辅助起引导、支撑、定位等作用。
雙镜联合治疗面临的挑战和展望
内镜与腹腔镜优势互补、相辅相成，带给患者的创伤比传统开腹小得多，安全性比普通腹腔镜手术更高，应用范围比普通消化内镜更广，而且有着较低的术后并发症及复发率，因此，双镜联合为胃肠道肿瘤的微创治疗提供了新的思路和治疗手段。
需要注意的是，虽然双镜联合同时具备诊断和治疗功能，但是以治疗为主，根据术前准确肿瘤定位和侵犯深度评估，选择合理的手术方式，避免使用双镜联合作诊断性手段，避免治疗不足及过度治疗。这些都对临床医师提出了更高的要求，医师不但要熟练掌握内镜及腹腔镜技术、严格掌握手术指征，同时还需要腔镜外科医生和内镜医生的默契配合团队。
不可否认消化道早期或良性病变微创治疗在不断发展。近年来经自然腔道内镜外科手术（NOTES）、经脐入路单孔内镜手术（TUES）等手术使微创向无创的道路上迈进一大步。NOTES 虽然有“无痛，无瘢痕”的特点，但目前NOTES？研究还主要集中于动物实验，许多技术和设备上的问题并未解决，还存在腹腔感染的风险。而TUES 以脐为唯一的腹壁戳孔运用于双镜联合，不仅减少瘢痕，增加美观，而且弥补了NOTES 的不足，治疗的适应证更广，安全性更高。
双镜联合的不同方法选择除了依据肿瘤的大小、部位、深度等外，内镜的技术起了很关键的作用。内镜下EMR、ESD 甚至EFR（内镜下全层切除术）的技术推广和运用使得双镜联合治疗中LAER技术的使用比例不断上升，EAWR、EATR 比例下降。并且一旦内镜下处理穿孔的器械发现和技术成熟，EAWR、EATR 技术必然被LAER 技术取代，从而消化道局限性肿瘤进入更加微创化的纯内镜治疗时代。
近年来随着腹腔镜外科、内镜外科等微创外科技术的发展和成熟，经过腔镜外科和内镜医师的共同探索，双镜联合技术（combined laparoscopic-endoscopic technique）已经逐渐发展成为较为成熟的微创手术方式，尤其是该技术在胃肠道肿瘤诊治中的应用价值越来越彰显出重要作用。
双镜联合技术的应用基础
改善胃肠道肿瘤预后的惟一有效的方法是早期发现、早期治疗。绝大部分的早期癌、癌前病变甚至黏膜下肿瘤均可通过内镜下切除治疗，当胃肠道肿瘤不能行内镜治疗时，腹腔镜又是一个微创治疗的重要方法。目前，腹腔镜手术已成熟应用于胃肠道良恶性肿瘤的手术治疗中。然而，无论是内镜治疗和腹腔镜手术都各自存在一定的局限性。
单纯的内镜下治疗的局限性及潜在风险为：①对于体积较大（直径>5 cm）的肿瘤，内镜治疗很难进行操作；②对于广基息肉或较大的黏膜下肿瘤，内镜切除治疗时，发生穿孔等并发症的风险大；③对于一些特殊部位，如回盲部、结肠肝区、结肠脾区、乙状结肠、胃贲门、胃幽门管部位的肿瘤等，内镜治疗难度较大；④内镜直视下难以全面判断肿瘤的良恶性及浸润深度，有切除范围不足及切缘阳性的可能；⑤内镜治疗通常依靠能量切割完成，能量过大或过小时发生穿孔和出血等并发症，从而造成中转开腹手术。
腹腔镜手术同样存在一定的局限性：①腹腔镜下对良性病变或早期肿瘤的准确定位有一定困难；②腹腔镜下手术治疗良性病变或早期恶变并不改变传统的手术范围，不能避免消化道的重建，手术创伤仍然较大。故近年来，腹腔镜结合内镜已成为治疗胃肠道肿瘤的一个非常重要的方式。双镜联合技术的应用不仅能够有效增加内镜治疗的安全性及适用范围，提供“合理而有效”的治疗，而且能够最大程度地减小患者所受的创伤。
目前双镜联合技术所涉及的设备和手术器械也是腹腔镜手术和治疗性内镜手术的常用设备和器械。其技术基础包括腹腔镜基本手术技术、腹腔镜胃肠道手术技术、基本内镜操作技术和内镜下治疗操作技术（包括圈套结、电灼灼除、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等），也就是说，双镜联合手术的术者需要同时具备腹腔镜和内镜技术，或者由腹腔镜外科医生和内镜医生共同完成手术。
双镜联合治疗在胃肠道肿瘤中的应用
双镜联合技术方式和治疗胃肠道肿瘤的选择根据肿瘤的不同定位及大小，双镜联合治疗胃肠道手术的方式主要有3？种：①腹腔镜辅助内镜切除（LAET），②内镜辅助楔形切除（EAWR），③内镜辅助经腔切除（EATR）。在结直肠肿瘤的治疗中，还有一种特有的方式，即内镜辅助肠段切除（EASR）。而术前的内镜对肿瘤的准确定位和超声内镜（EUS）对肿瘤侵润深度的判断对手术方式的选择有重要意义。
一、LAET适用于内镜下可切除、浸润深度不超过黏膜下层，且单纯内镜下治疗存在一定困难或风险较大的所有良性或恶性病变。LAET 技术以内镜下的切除作为主要治疗手段，常规治疗方式有圈套结扎、电灼灼除、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等，腹腔镜作为辅助全程严密监视。在用内镜切除的过程中，腹腔镜下可以通过推挡、牵拉胃壁或肠壁，必要时还可以游离部分胃壁或肠壁，使肿瘤更明显地暴露于内镜下。如果出现穿孔、出血等并发症，腹腔镜可以在第一时间做出处理，避免二次手术和时间的延误。LAET？技术中内镜仍在治疗中占主导地位，腹腔镜仅起到辅助和监视作用，因此手术创伤与内镜相仿，即达到了减少创伤和避免过度治疗的目的。
二、EAWR 技术适用于体积较大、粘膜下或来源于肌层的估计内镜下无法切除的良性肿瘤。在术中，肿瘤切除主要由腹腔镜完成，而内镜起肿瘤精确定位作用，避免腹腔镜下的“盲目”操作而造成的额外创伤。在胃肿瘤的手术中，EAWR术式通常被用于胃前壁及胃大小弯处的肿瘤。在双镜联合定位后，切除胃前壁肿瘤时可以在肿瘤周围利用组织钳或缝线牵引的方式将病变的胃壁牵拉起来，然后将切割器置于肿瘤后部，完整地切割肿瘤，同时要保证切缘阴性；切口缝合后，内镜可以再次检查吻合口，明确有无吻合口出血、狭窄等并发症。在结直肠肿瘤EAWR 手术中，由于肠道解剖位置及结构的特点，游离肠段和较扩张肠腔的部位如横结肠、乙结肠是适宜行EAWR？的部位，升结肠、降结肠尤其是结肠肝曲和脾曲部位的肿瘤性EAWR 时必须充分分离肠段，并特别注意楔形切除肠壁易造成的肠腔狭窄。对于病变广泛、多发的良性肿瘤，可行内镜辅助肠段切除术（EASR），内镜的精确定位能够避免腹腔镜下广泛移动翻转操作肠段。
三、EATR适用于位于胃后壁而无法行EAWR 的良性肿瘤。内镜下定位肿瘤后，腹腔镜下切开胃前壁，伸入胃腔，用缝线或组织钳提起带有肿瘤的胃壁，最后切除肿瘤。内镜在此过程中对腹腔镜进入胃腔起重要作用，腹腔镜医师首先通过观察内镜屏幕，可以明确肿瘤所在胃后壁的位置，然后利用透照技术，使腹腔镜切开胃前壁时能够避开大血管。肿瘤切除后，以内镜观察前后壁吻合口情况。
此外，在非切除性手术中，内镜辅助腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜袖状切除术、腹腔镜胃转流术等。在该技术中，腹腔镜完成手术的主要部分，内镜作为辅助起引导、支撑、定位等作用。
雙镜联合治疗面临的挑战和展望
内镜与腹腔镜优势互补、相辅相成，带给患者的创伤比传统开腹小得多，安全性比普通腹腔镜手术更高，应用范围比普通消化内镜更广，而且有着较低的术后并发症及复发率，因此，双镜联合为胃肠道肿瘤的微创治疗提供了新的思路和治疗手段。
需要注意的是，虽然双镜联合同时具备诊断和治疗功能，但是以治疗为主，根据术前准确肿瘤定位和侵犯深度评估，选择合理的手术方式，避免使用双镜联合作诊断性手段，避免治疗不足及过度治疗。这些都对临床医师提出了更高的要求，医师不但要熟练掌握内镜及腹腔镜技术、严格掌握手术指征，同时还需要腔镜外科医生和内镜医生的默契配合团队。
不可否认消化道早期或良性病变微创治疗在不断发展。近年来经自然腔道内镜外科手术（NOTES）、经脐入路单孔内镜手术（TUES）等手术使微创向无创的道路上迈进一大步。NOTES 虽然有“无痛，无瘢痕”的特点，但目前NOTES？研究还主要集中于动物实验，许多技术和设备上的问题并未解决，还存在腹腔感染的风险。而TUES 以脐为唯一的腹壁戳孔运用于双镜联合，不仅减少瘢痕，增加美观，而且弥补了NOTES 的不足，治疗的适应证更广，安全性更高。
双镜联合的不同方法选择除了依据肿瘤的大小、部位、深度等外，内镜的技术起了很关键的作用。内镜下EMR、ESD 甚至EFR（内镜下全层切除术）的技术推广和运用使得双镜联合治疗中LAER技术的使用比例不断上升，EAWR、EATR 比例下降。并且一旦内镜下处理穿孔的器械发现和技术成熟，EAWR、EATR 技术必然被LAER 技术取代，从而消化道局限性肿瘤进入更加微创化的纯内镜治疗时代。