摘 要 目的：评价临终患者病情评估表预测晚期胃癌患者生存期的效果。方法：回顾分析2012年1月-2017年12月安宁疗护病房收治的晚期胃癌患者73例，绘制ROC曲线分析最佳评分界限值，并计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数。根据最佳评分界限值，将73例患者分成低分（0～49.5）组52例和高分（50～）组21例，应用Kaplan-Meier法对两组晚期胃癌患者的生存期进行描述并绘制生存曲线。结果：当临终患者病情评分<50分时，ROC曲线下面积最大，为0.787（P<0.001）。預测晚期胃癌生存期<3周的灵敏度为88%，特异度为66.67%，阳性预测值为88%，阴性预测值为66.67%，约登指数为0.55。低分组的中位生存期为7 d（95%CI 3.04～10.98），高分组为27 d（95%CI 21.02～32.98），两组累积生存人数经Log Rank检验，χ2=22.210，P<0.001。结论：临终患者病情评分表与晚期胃癌患者生存期相关，能够有效预测患者的生存期。
　　关键词 胃癌；安宁疗护；预测；生存期；生存分析
　　中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）18-0033-04
　　Application and effect evaluation of dying patient condition assessment form in predicting survival time of patients with advanced gastric cancer
　　YU Wenkai1， LEI Rei2， CHEN Jianlin1， PAN Jumei2， LIU Den3， SHE Yongxin4， CHEN Qi3， LUO Wei3
　　（1. Hospice Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 3. Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai， 200435， China； 4. Research Department of Chinese Association for Life Care， Beijing， 100026， China）
　　ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the dying patient’s condition assessment form in predicting the survival time of patients with advanced gastric cancer. Methods： Seventy-three patients with advanced gastric cancer admitted to the hospice care word from January 2012 to December 2017 were retrospectively analyzed， the ROC curve was drawn to analyze the best score threshold and calculate the sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and Youden index. According to the best score threshold， 73 patients were divided into a low score （0～49.5） group of 52 cases and a high score （50～） group of 21 cases. The Kaplan-Meier method was used to describe the survival time of the two groups of patients with advanced gastric cancer and draw the survival curve. Results： When the dying patient’s condition score was less than 50 points， the area under the ROC curve was the largest， which was 0.787（P<0.001）. The sensitivity for predicting the survival time of advanced gastric cancer < 3 weeks was 88%， the specificity was 66.67%， the positive predictive value was 88%， the negative predictive value was 66.67%， and the Youden index was 0.55. The median survival time was 7 days （95% CI 3.04-10.98） in the low group and 27 days （95% CI 21.02-32.98） in the high group， and the cumulative survival time of the two groups was tested by Log Rank， χ2=22.210， P<0.001. Conclusion： The dying patient condition score is related to the survival time of patients with advanced gastric cancer， which can effectively predict the survival of patients. 　　KEY WORDS gastric cancer； hospice care； prediction； survival time； survival analysis
　　临终关怀是对临终患者提供的专业的支持性卫生保健服务，通过整体照护方法，在满足患者当前生理需求的同时，为患者及其家属提供法律、经济、情感和精神上的支持咨询，且对已故患者的家属进行丧亲支持[1]。临终关怀在我国被称为“安宁疗护”。安宁疗护机构通过预估生存期，对患者进行分层管理，并确定心理疏导、家属支持性照护、心理灵性照护及哀伤辅导的介入时间。研制较准确地评估临终患者的生存期的工具，有助于避免过度治疗，减少医疗资源浪费，并能为后续二、三级医院与安宁疗护机构间的转接模式相关研究提供时间截点依据。
　　目前，国际上预测临终患者生存期的量表较多，如姑息功能评价量表（palliative performance scale，PPS）[2]、姑息预后评分（palliative prognostic score，PaP）[3]、姑息预后指数（palliative prognostic index，PPI）[4]等，适用于预测所有临终患者的生存期，并非是针对胃癌晚期患者单独开发的量表。但国内对预估胃癌晚期患者临终阶段生存期的研究较少[5-6]。本文报道采用临终患者病情评估表预测晚期胃癌患者临终阶段生存期的效果，以指导相关临床决策。

1 资料与方法

　　1.1 研究对象
　　回顾性分析2012年1月—2017年12月临汾路街道社区卫生服务中心安宁疗护病房收治的73例晚期胃癌患者的临床资料，其中男性45例，年龄中位值72岁（IQR 65～82岁），女性28例，年龄中位值84.50岁（IQR 76.25～88歲）。患者均经病理/细胞学、临床、影像明确晚期肿瘤诊断，且均不能接受抗肿瘤治疗（手术、放疗和化疗等）。患者入院后，均根据病情给予三阶梯止痛、基础营养支持及其他对症处理。
　　1.2 方法
　　采用临终患者病情（生存期）评估表[6]评估患者生存情况，通过绘制ROC曲线分析最佳评分界限值。根据最佳评分界限值，将73例患者分为2个不同的预后组，即低分组52例和高分组21例。计算两组的中位生存期及其可信区间、累积生存人数，并进行对比分析。生存期为患者入院当天至死亡的时间（精确到天）。
　　1.3 统计学处理
　　采好用SPSS 19.0软件进行统计处理，非正态分布计量资料用中位数（M）及四分位数间距（Q3-Q1）表示，计量采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验。绘制ROC曲线分析最佳评分界限值。应用Kaplan-Meier法进行描述并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

　　73例中68例在住院期间死亡，另有5人因出院失访。入院临终患者病情评分分布为10～88分（总分为0～100分），入院评分均数为43.01分（SD±11.74分）。
　　2.1 患者总体生存状况
　　73例患者入院后的生存时间分布为0.5～96 d，入院后中位生存时间为13 d（95%CI 10.05～15.95 d）。患者1周生存率为62.77%；2周为39.94%；4周为18.54%。Kaplan-Meier生存曲线见图1。

　　剔除出院失访的5例，剩余的68例患者的临终病情评分的ROC曲线提示，预测患者生存期小于3周的最佳评分界限值为50分，曲线下面积为0.787（P<0.001），说明当评分<50分时，对预测晚期胃癌患者的生存期小于3周有意义（图2）。当临终患者病情评分<50时，预测晚期胃癌生存期<3周的灵敏度为88% 、特异度为66.67%、阳性预测值88%、阴性预测值66.67%、约登指数0.55。

　　2.2 病情评分预测生存率的效果分析
　　根据ROC曲线提示“患者生存期小于3周的最佳评分界限值为50分”，将73例患者分成低分组（0～4.5）、高分组（50～）两组，低分组50例，失访2例；高分组21例，失访3例。计算每组相应的中位生存期及其95%置信区间，结果显示低分组的中位生存期为7 d（95%CI 3.04～10.98 d），高分组为27 d（95%CI 21.02～32.98 d）。采用Kaplan-Meier法计算，低分组1、2和4周累积生存数分别为24例、9例和3例；高分组分别为19例、19例和10例，组间差异有统计学意义（χ2=22.210，P<0.001），见表1。Kaplan-Meier生存曲线见图3。

3 讨论

　　本研究显示73例患者的中位生存时间13 d，2周生存率不足40%，4周生存率不足20%。安宁疗护机构收治的对象常为生存期小于3个月的临终阶段患者，但本研究晚期胃癌患者的生存时间明显短于3个月，而英美等国家的老年安宁疗护的准入标准多数为<6个月[7]，这也反映出目前我国安宁疗护机构普遍的困境，由于我国安宁疗护起步较晚，安宁疗护理念尚未普及，社会对安宁疗护存在偏见及抵触心理，导致绝大多数家属及患者本人不愿接受专业安宁疗护机构的照护，为此，加强安宁疗护理念的宣传，完善上级医院与安宁疗护机构的转接制度显得极为重要。 　　当临终患者病情评分<50分时，预测晚期胃癌生存期<3周的灵敏度为88%、特异度为66.67%、阳性预测值88%、阴性预测值66.67%、约登指数为0.55。当临终患者病情评分<50分时，判断生存期<3周的灵敏度很高而特异度偏低（分别为88%及66.67%），特异度提示所有生存期≥3周的患者中，有66.67%的患者被成功排除，该方法的误诊率为33.33%（1-特异度）；灵敏度提示在所有生存期<3周的患者中，将会有88%的患者被检出，即该方法的漏诊率为22%（1-灵敏度）。阳性预测值88%，表示所有评分<50分的患者中，生存期<3周的患者占比为88%；阴性预测值表示所有评分≥50分的患者，生存期≥3周的患者占比66.67%。约登指数（范围-1～1）为0.56，指数越大，诊断的真实性越好。
　　本研究预测生存期少于3周的灵敏度和特异度均高于赵舞阳等[5]研究中的KPS评分（少于3周的灵敏度和特异度分别为80%和62.5%），PPI指数相比特异度较低但灵敏度更高（PPI指数少于3周的灵敏度和特异度为65.5%和87.5%），约登指数0.55高于PPI约登指数0.53。本研究中的临终患者病情评估表相较PPI有更好的灵敏度、更高的约登指数，但样本量均不高，未来可进一步加大样本量比较这三个评分表对中国胃癌患者的优劣。
　　综上所述，临终患者病情评分表与晚期胃癌患者生存期相关，能够有效预测患者的生存期，可用于临床评估晚期胃癌患者生存期。
　　参考文献
　　[1] 施永兴. 临终关怀学概论[M]. 上海： 复旦大学出版社， 2015： 2.
　　[2] Weng LC， Huang HL， Wilkie DJ， et al. Predicting survival with the Palliative Performance Scale in a minority-serving hospice and palliative care program[J]. J Pain Symptom Manage， 2009， 37（4）： 642-648.
　　[3] Maltoni M， Scarpi E， Pittureri C， et al. Prospective comparison of prognostic scores in palliative care cancer populations[J]. Oncologist， 2012， 17（3）： 446-454.
　　[4] Hung CY， Wang HM， Kao CY， et al. Magnitude of score change for the palliative prognostic index for survival prediction in patients with poor prognostic terminal cancer[J]. Support Care Cancer， 2014， 22（10）： 2725-2731.
　　[5] 趙舞阳， 王玉梅， 崔檬， 等. 基于姑息预后指数（PPI）的晚期胃癌患者的生存分析[J]. 中国卫生统计， 2017， 34（6）： 900-903
　　[6] 毛伯根， 严勤， 谢懿珍， 等. 临终病人病情评估表的初步编制[J]. 中国医疗前沿， 2009， 4（19）： 4-6.
　　[7] 崔檬， 王玉梅. 老年安宁疗护准入标准的研究进展[J]. 实用老年医学， 2018， 32（1）： 23-25.