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[摘要]目的：探讨CEREC3D CAD/CAM系统制作全瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞的临床效果。方法：选取28例33颗Ⅱ类洞后牙，按照CEREC3D CAD/CAM系统标准程序制作全瓷嵌体，修复1年后复诊，由同一医师按照改良USPHS标准对修复体进行评价。结果：各项标准中表面质地最令人满意，达到A标准者为90.91%，其次是颜色匹配，达到A标准者为87.88%，外形稍差，边缘适合性表现最差，有2颗患牙嵌体有破裂。结论：CEREC3D CAD/CAM系统制作全瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞有较好的临床效果。
[关键词]计算机辅助设计（CAD）/计算机辅助制作（CAM）；后牙；Ⅱ类洞；全瓷嵌体
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0054-03
嵌体是后牙牙体缺损的常见修复方式[1-2]，而CEREC3D作为一款全新的椅旁诊疗技术，由口内三维测量照相机、计算机设计主机和磨切设备构成，设计软件为基于Windows操作系统的CEREC3D，磨切设备和计算机主机之间采用无线传输连接，应用CEREC3D使嵌体、贴面和全冠能够在一次治疗中制作完成，而不需要进行传统的口内取模、石膏模型灌注等制作，也不必进行临时义齿修复[3-5]，近年来受到越来越多的使用及重视，本文就CEREC3D全瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞临床效果进行评价及分析。
1 材料和方法
1.1 材料
购自德国SIRONA公司的CEREC3D，包括CEREC AC/bluecam扫描系统、CEREC3.0软件、CEREC blocs长石玻璃陶瓷等，购自日本KURARAY公司的帕那碧亚粘结剂，购自美国ULTARADENT公司的排龈线。
1.2 方法
1.2.1 病例筛选：选择2013年5月-2014年5月因后牙牙体缺损就诊于泸州医学院附属口腔医院修复科并接受CEREC3D全瓷嵌体修复患者28例，33颗患牙。①患者无夜磨牙，无紧咬牙，无严重咬合错乱；②患牙有对牙合牙；③所有患者均行常规口腔卫生宣教。
1.2.2 牙体预备：按照常规嵌体牙体预备原则，制作鸠尾洞型，窝洞底平、壁直、点线角圆钝、聚合度在6°以内，采用直角肩台，无洞缘斜面，洞深不小于4mm，所有轴壁只能有一个就位道，修复体边缘不应位于咬合接触区，邻接面的洞型制备必须扩展至自洁区[6]，龈壁直角肩台宽1.2～1.5mm。
1.2.3 采集光学印模：将预备好的牙体表面吹干，要特别注意做好隔湿，尤其是在光学取模时。在牙体表面均匀喷涂二氧化钛粉末，然后嘱患者做正中咬合，在口内扫描采集患牙、邻牙、对牙合牙的光学影像，建立数据资料。
1.2.4 CAD/CAM：启动CEREC 3.0软件，在三维界面下人机交互得出设计方案，设计完成后系统自动传输并切削瓷块制作修复体。
1.2.5 粘结与调颌：修复体试戴、调颌、抛光，帕那碧亚双固化树脂粘结，完成。
1.2.6 评价：修复完成和完成1年后分别按改良USPHS标准进行临床评价，评价标准见表1。
2 结果
根据改良USPHS标准对33个嵌体临床效果进行评价，修复完成后各项指标均表现优异（见表2），修复1年后表面质地最令人满意，达到A标准者为90.91%，其次是颜色匹配，达到A标准者为87.88%（表3），有2颗患牙嵌体有破裂。
3 讨论
CEREC3D操作较易，工艺精细，患者一次就诊完成，高效。赵堂明等[7]对CAD/CAM系统CEREC3D制作的各类全瓷修复体临床效果进行评价，各项指标均达到了B标准，颜色匹配最令人满意，达到A标准者为97.01%。卢杨辉[8]通过CEREC椅旁全瓷系统制作嵌体，修复后观察至少6个月，制作的玻璃陶瓷修复体颜色及形态能较好地模拟天然牙形态，试戴顺利，邻接关系及咬合关系好，在观察期内未发现修复体折裂。本研究针对CEREC3D制作的全瓷嵌体进行临床效果评价，结果显示修复完成后各项指标均达到B标准，其中表面质地和外形最令人满意，修复完成1年后表面质地最令人满意，其次是颜色匹配，外形稍差，有两颗患牙嵌体有破裂，临床效果良好。
本研究显示修复完成1年后表面质地最令人满意，首先是CEREC blocs长石玻璃陶瓷具有可高度抛光、釉质磨耗降低、强度高等特性，其瓷块颗粒很细，在电镜下观察几乎没有微孔，晶体结构规则[3]，嵌体通过抛光后均表面光滑，其次是患者对修复体的较好的维护，特别是慎食硬物。颜色匹配达到A标准者占87.88%，首先CEREC blocs瓷块颜色较为全面，12款CEREC blocs瓷块具有6种不同深浅颜色，从S0（漂白）到S5（深色），以及3种不同的透明度（不透明、中等、半透明），除此之外还有三种不同型号的多色CEREC瓷块可供使用，比色系统结合了VITA Classic的简单性和Vita 3D Master的多样性，并且比色过程严格按自然光下、比色不超过5s、参照肤色及年龄等进行，这些都是颜色满意度的有力保障。
修复完成1年后有两颗嵌体有破裂，检查见两颗患牙与邻牙距离均有1.5～2mm的间隙，制作嵌体时增加了近远中径恢复接触点，接触点以上相应增加了一部分牙体组织，考虑脱落原因是由于改变了正常牙合面结构，牙合力分布不均导致。牙体缺损患牙若与邻牙有较大间隙，因慎重考虑恢复接触点，勉强恢复造成牙合力分布不均，有可能导致嵌体失败，当然这还有待进一步研究。
对于边缘适合性，需特别注意肩台的制备，张丹等研究证实，不论是嵌体、牙釉质还是粘结剂层，其最大主应力的集中部位都位于龈壁附近，龈壁是II类洞全瓷嵌体修复的薄弱部位，减小龈壁部位的应力集中，以降低颈部边缘微渗漏对保证嵌体修复的远期效果有着重要意义[9]。垂直咬合力下，90°肩台的颈缘设计产生的应力最小[10]。本研究采用直角肩台以减小应力保护嵌体及牙体组织。 修复过程中还应该注意粘结剂不能过厚，粘结剂厚度增加其聚合收缩及体积变化增大，体积变化产生的应力可导致粘结界面破坏，全瓷修复体边缘产生微渗漏，最终导致修复体失败[11]。
总之，CEREC3D全瓷嵌体有令人满意的临床效果，在未来应该不断推广使用。
[参考文献]
[1]张珑，李芳萍，杨柏松，等.不同材料嵌体修复邻牙合（Ⅱ类）洞型的应力影响分析[J].实用口腔医学杂志，2015，31（5）：627-632.
[2]李智，高承志，许永伟，等，铸造陶瓷高嵌体修复根管治疗后前磨牙的3年临床效果观察[J].华西口腔医学杂志，2015，33（3）：263-266.
[3]赵昕，战德松.CAD/CAM系统及可切削材料在口腔修复的应用现状[J].中国实用口腔科杂志，2013，（6）6：331-336.
[4]张鸣雷，王晓容，王景云，等.CEREC3D椅旁CAD/CAM操作系统制作全瓷高嵌体修复后牙严重牙体缺损的临床应用[J].吉林大学学报（医学版），2013，39（4）：820-823.
[5]谭晓蕾，杨翠萍，郭航，等.CEREC3 CAD/CAM全瓷修复体的临床研究[J].中国美容医学，2009，18（3）：358.
[6]王玉栋，潘宣，周银凤，等.全瓷嵌体修复材料体外微渗漏的研究[J].实用医学杂志，2010，26（1）：103.
[7]赵堂明，王莹，夏璐，等.CEREC 3D系统制作全瓷修复体的临床研究[J].西北国防医学杂志，2013，34（1）：34.
[8]卢杨辉.CEREC椅旁全瓷系统在牙体缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2014，23（2）：144-146.
[9]张丹，白保晶，张振庭.上颌前磨牙全瓷嵌体修复三维有限元模型的建立与应力分析[J].北京口腔医学，2011，19（1）：29.
[10]Abu-Hassan MI，Abu-hammad OA，Harrison A.Stress distribution associated with loaded ceramic onlay restorations with different designs of marginal preparation .An FEA study[J].J Oral Rehabil，2000，27（4）：294-298.
[11]Knobloch LA，Kerby RE，Seghi R，et al. Fracture toughness of resin-based luting cements[J].J Prosthet Dent，2000，83（2）：204-209.
[收稿日期]2015-11-12 [修回日期]2015-12-14
编辑/李阳利
[关键词]计算机辅助设计（CAD）/计算机辅助制作（CAM）；后牙；Ⅱ类洞；全瓷嵌体
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）24-0054-03
嵌体是后牙牙体缺损的常见修复方式[1-2]，而CEREC3D作为一款全新的椅旁诊疗技术，由口内三维测量照相机、计算机设计主机和磨切设备构成，设计软件为基于Windows操作系统的CEREC3D，磨切设备和计算机主机之间采用无线传输连接，应用CEREC3D使嵌体、贴面和全冠能够在一次治疗中制作完成，而不需要进行传统的口内取模、石膏模型灌注等制作，也不必进行临时义齿修复[3-5]，近年来受到越来越多的使用及重视，本文就CEREC3D全瓷嵌体修复后牙Ⅱ类洞临床效果进行评价及分析。
1 材料和方法
1.1 材料
购自德国SIRONA公司的CEREC3D，包括CEREC AC/bluecam扫描系统、CEREC3.0软件、CEREC blocs长石玻璃陶瓷等，购自日本KURARAY公司的帕那碧亚粘结剂，购自美国ULTARADENT公司的排龈线。
1.2 方法
1.2.1 病例筛选：选择2013年5月-2014年5月因后牙牙体缺损就诊于泸州医学院附属口腔医院修复科并接受CEREC3D全瓷嵌体修复患者28例，33颗患牙。①患者无夜磨牙，无紧咬牙，无严重咬合错乱；②患牙有对牙合牙；③所有患者均行常规口腔卫生宣教。
1.2.2 牙体预备：按照常规嵌体牙体预备原则，制作鸠尾洞型，窝洞底平、壁直、点线角圆钝、聚合度在6°以内，采用直角肩台，无洞缘斜面，洞深不小于4mm，所有轴壁只能有一个就位道，修复体边缘不应位于咬合接触区，邻接面的洞型制备必须扩展至自洁区[6]，龈壁直角肩台宽1.2～1.5mm。
1.2.3 采集光学印模：将预备好的牙体表面吹干，要特别注意做好隔湿，尤其是在光学取模时。在牙体表面均匀喷涂二氧化钛粉末，然后嘱患者做正中咬合，在口内扫描采集患牙、邻牙、对牙合牙的光学影像，建立数据资料。
1.2.4 CAD/CAM：启动CEREC 3.0软件，在三维界面下人机交互得出设计方案，设计完成后系统自动传输并切削瓷块制作修复体。
1.2.5 粘结与调颌：修复体试戴、调颌、抛光，帕那碧亚双固化树脂粘结，完成。
1.2.6 评价：修复完成和完成1年后分别按改良USPHS标准进行临床评价，评价标准见表1。
2 结果
根据改良USPHS标准对33个嵌体临床效果进行评价，修复完成后各项指标均表现优异（见表2），修复1年后表面质地最令人满意，达到A标准者为90.91%，其次是颜色匹配，达到A标准者为87.88%（表3），有2颗患牙嵌体有破裂。
3 讨论
CEREC3D操作较易，工艺精细，患者一次就诊完成，高效。赵堂明等[7]对CAD/CAM系统CEREC3D制作的各类全瓷修复体临床效果进行评价，各项指标均达到了B标准，颜色匹配最令人满意，达到A标准者为97.01%。卢杨辉[8]通过CEREC椅旁全瓷系统制作嵌体，修复后观察至少6个月，制作的玻璃陶瓷修复体颜色及形态能较好地模拟天然牙形态，试戴顺利，邻接关系及咬合关系好，在观察期内未发现修复体折裂。本研究针对CEREC3D制作的全瓷嵌体进行临床效果评价，结果显示修复完成后各项指标均达到B标准，其中表面质地和外形最令人满意，修复完成1年后表面质地最令人满意，其次是颜色匹配，外形稍差，有两颗患牙嵌体有破裂，临床效果良好。
本研究显示修复完成1年后表面质地最令人满意，首先是CEREC blocs长石玻璃陶瓷具有可高度抛光、釉质磨耗降低、强度高等特性，其瓷块颗粒很细，在电镜下观察几乎没有微孔，晶体结构规则[3]，嵌体通过抛光后均表面光滑，其次是患者对修复体的较好的维护，特别是慎食硬物。颜色匹配达到A标准者占87.88%，首先CEREC blocs瓷块颜色较为全面，12款CEREC blocs瓷块具有6种不同深浅颜色，从S0（漂白）到S5（深色），以及3种不同的透明度（不透明、中等、半透明），除此之外还有三种不同型号的多色CEREC瓷块可供使用，比色系统结合了VITA Classic的简单性和Vita 3D Master的多样性，并且比色过程严格按自然光下、比色不超过5s、参照肤色及年龄等进行，这些都是颜色满意度的有力保障。
修复完成1年后有两颗嵌体有破裂，检查见两颗患牙与邻牙距离均有1.5～2mm的间隙，制作嵌体时增加了近远中径恢复接触点，接触点以上相应增加了一部分牙体组织，考虑脱落原因是由于改变了正常牙合面结构，牙合力分布不均导致。牙体缺损患牙若与邻牙有较大间隙，因慎重考虑恢复接触点，勉强恢复造成牙合力分布不均，有可能导致嵌体失败，当然这还有待进一步研究。
对于边缘适合性，需特别注意肩台的制备，张丹等研究证实，不论是嵌体、牙釉质还是粘结剂层，其最大主应力的集中部位都位于龈壁附近，龈壁是II类洞全瓷嵌体修复的薄弱部位，减小龈壁部位的应力集中，以降低颈部边缘微渗漏对保证嵌体修复的远期效果有着重要意义[9]。垂直咬合力下，90°肩台的颈缘设计产生的应力最小[10]。本研究采用直角肩台以减小应力保护嵌体及牙体组织。 修复过程中还应该注意粘结剂不能过厚，粘结剂厚度增加其聚合收缩及体积变化增大，体积变化产生的应力可导致粘结界面破坏，全瓷修复体边缘产生微渗漏，最终导致修复体失败[11]。
总之，CEREC3D全瓷嵌体有令人满意的临床效果，在未来应该不断推广使用。
[参考文献]
[1]张珑，李芳萍，杨柏松，等.不同材料嵌体修复邻牙合（Ⅱ类）洞型的应力影响分析[J].实用口腔医学杂志，2015，31（5）：627-632.
[2]李智，高承志，许永伟，等，铸造陶瓷高嵌体修复根管治疗后前磨牙的3年临床效果观察[J].华西口腔医学杂志，2015，33（3）：263-266.
[3]赵昕，战德松.CAD/CAM系统及可切削材料在口腔修复的应用现状[J].中国实用口腔科杂志，2013，（6）6：331-336.
[4]张鸣雷，王晓容，王景云，等.CEREC3D椅旁CAD/CAM操作系统制作全瓷高嵌体修复后牙严重牙体缺损的临床应用[J].吉林大学学报（医学版），2013，39（4）：820-823.
[5]谭晓蕾，杨翠萍，郭航，等.CEREC3 CAD/CAM全瓷修复体的临床研究[J].中国美容医学，2009，18（3）：358.
[6]王玉栋，潘宣，周银凤，等.全瓷嵌体修复材料体外微渗漏的研究[J].实用医学杂志，2010，26（1）：103.
[7]赵堂明，王莹，夏璐，等.CEREC 3D系统制作全瓷修复体的临床研究[J].西北国防医学杂志，2013，34（1）：34.
[8]卢杨辉.CEREC椅旁全瓷系统在牙体缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2014，23（2）：144-146.
[9]张丹，白保晶，张振庭.上颌前磨牙全瓷嵌体修复三维有限元模型的建立与应力分析[J].北京口腔医学，2011，19（1）：29.
[10]Abu-Hassan MI，Abu-hammad OA，Harrison A.Stress distribution associated with loaded ceramic onlay restorations with different designs of marginal preparation .An FEA study[J].J Oral Rehabil，2000，27（4）：294-298.
[11]Knobloch LA，Kerby RE，Seghi R，et al. Fracture toughness of resin-based luting cements[J].J Prosthet Dent，2000，83（2）：204-209.
[收稿日期]2015-11-12 [修回日期]2015-12-14
编辑/李阳利