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摘要：目的 观察髋部骨折患者围手术期运用“桃红四物汤合健脾丸、速碧林”对D-二聚体的作用。方法 将50例髋部骨折患者随机分为治疗组和对照组各25例，治疗组给予桃红四物汤健脾丸等治疗，对照组给予速碧林等治疗。 对比2组数据结果，评估出更有效的对于预防DVT发生的治疗方法。结果 与对照组比较，治疗组患者术前1 d、术后第1 d、第3 d、第7 d的D-二聚體明显降低（P<0.05），而治疗组患者术前1 d天、术后第1 d、第3 d、第7 d的下肢周径测量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 治疗组的D-二聚体表达结果优于速碧林的D-二聚体表达结果，说明中药治疗组能够降低患者术后并发下肢DVT的发生率，有利于患者康复。
关键词：桃红四物汤;健脾丸;髋部骨折;D-二聚体;深静脉血栓
中图分类号：R683 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）06-0043-03
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髋部骨折手术后并发症严重之一。其过程主要是在形成DVT后，有可能会全部或者部分脱落，而脱落部分随血液流动循环会堵塞血管，导致栓塞，严重时会发生肺栓塞或者下肢深静脉功能不全等，甚至危及生命，严重影响人类健康[1]。通过研究发现，内因子和组织因子途径在凝血级联活动中凝血酶原复合体激活后，活化的酶原系列是血液高凝状态的标记[2]。
DVT属于中医学“脉痹、股肿、血瘀证”等范畴，应用中医的活血化瘀药治疗创伤后血瘀证患者的血液有显著的改善作用[3]。中医基础理论中讲“脾主统血”，髋部骨折及术后会对脾气有所损伤，导致不能统摄血液，使血液流出脉外形成瘀血，骨折手术会使气血损伤，气虚则血运不畅，加重瘀血阻络，脾气受损不能运化水湿，引发水肿，水湿聚集，久而化热，则湿热内蕴，阻于经脉，加剧瘀血阻络。所以不单单只是运用活血化瘀药治疗，还应添加健脾补气之药。当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花、白术等共奏活血化瘀、健脾益气、化湿除痹之功效。
本研究对比治疗组和对照组在髋部骨折手术患者围手术期中D-二聚体的表达变化特点和并发症影响因素的相关性，证实治疗组患者获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 昆明市中医医院骨科病房的髋部骨折病人50例。随机分为治疗组25例和对照组25例。治疗组男4例，女21例;其中合并股骨颈骨折13例，合并粗隆骨折12例;患侧在左16例，在右9例;年龄59～71岁，平均年龄（65.49±5.21）岁。对照组男5例，女20例;其中合并股骨颈骨折16例，粗隆间骨折9例;患侧在左12例，在右13例;年龄58～70岁，平均年龄（66.31±3.41）岁。2组在性别、年龄、髋部骨折类型上比较，异差无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准 （1）髋部骨折需要进行手术的患者。（2）愿意接受手术的患者。（3）肝肾功能正常。（4）术前凝血功能正常。（5）对抗凝药物无禁忌症。（6）术前无下肢血管疾病及静脉血栓。（7）高血压病、糖尿病、心脑血管疾病得到很好控制。
1.3 排除标准 （1）西医诊断为血栓病患者。（2）严重凝血功能障碍患者。（3）严重心、肝、肾功能不全患者。（4）妊娠、哺乳期妇女。（5）近期有接受抗凝治疗或服用避孕药者。（6）重症感染和恶性肿瘤者。
1.4 治疗方法 治疗组：术前1 d、术后1周连续服用桃红四物汤，连续服用1周，方药组成及用量为桃仁15 g，当归12 g，川芍12 g，红花10 g，赤芍10 g，生地12 g。每日1剂，早晚温服;且同时服用同仁堂制药厂生产的健脾丸，每日3次，每次2丸，连服1周。 对照组：速碧林对照组（参照宋奕宁、吕厚山方法制定）术前1 d、术后连续1周腹壁皮下注射低分子肝素钙（速碧林）0.4 mL，每天1次，（速碧林由葛兰素史克有限公司提供国药准字：J20040118，产品批号：060929）。 所有患者均有同一组医师主刀手术，采用腰硬联合麻醉，患者止血带止血。术后2组患者治疗方式均相同（常规抗生素预防感染;制动抬高患肢;术后第1 d嘱患者开始进行早期功能锻炼，下肢肌肉主动收缩，脚踝主动屈伸;术后第2 d嘱患者持续功能锻炼患肢，膝关节主动屈伸，上肢主动拉吊杆，逐渐恢复关节活动及周围肌肉功能，术后24 h后使用CPM机，从小角度及最小速度开始增加，每日2次，每次30～60 min，力求每天屈曲角度有所增加，1周内达到90°）。
1.5 观察指标及测定方法
1.5.1 下肢周径测量 在膝关节髌骨上缘以上15cm由同一操作者用同一软尺划线标记，下肢伸直放松，软尺绕肢体1周，松紧适中，记录测量值，每个患者分别于手术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d检测患肢肢体周径并记录。
1.5.2 D-二聚体测定 A组与B组于术前1天、术后1天、术后3天、术后7天，由同一试验人员同种试剂进行测定。
1.6 统计学方法 采用 SPSS22.0 统计软件处理，计量资料采用t，计量资料采用均数±标准差表示（x2±s），P<0.05差异有统计学意义。分别于术前，术后第1 d，第3 d，第7 d结合2组D-二聚体数值作对比。
2 结果
2.1 2组D-二聚体比较 术前2组的D-二聚体接近，无统计学意义（P>0.05），术后第1 d、第3 d、第7 d治疗组患者D-二聚体明显降低（P<0.05）。见表1。
2.2 2组下肢周径测量值比较 治疗前2组的下肢周径测量值无统计学意义（P>0.05），治疗后，2组下肢周经测量值术后第1 d、第3 d、第7 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论
3.1 DVT与D-二聚体的关联 D-二聚体可以动态反映凝血与纤溶过程，是机体处于高凝状态以及DVT形成风险随之明显增大[4]的信号。在临床上，绝大多数闭合性骨折后下肢DVT患者的早期症状隐匿，常规检查方法诊断的效能较差，公认的能诊断此疾病的金标准是静脉造影，然而静脉造影是有创的，不仅存在一定风险，对于患者也会存在一些顾虑，所以难以广泛用于筛查下肢 DVT。 D-二聚体可以预測术后DVT的发生，有参考价值。D-二聚体也可以大概率反映出是否有微血栓形成。 但临床上D-二聚体水平异常升高并不仅限于静脉血栓性疾病，还表现在冠心病、动脉硬化等疾病，且D-二聚体阴性（血浆D-二聚体浓度<0.5 mg/L）结果有可能表示微血栓，或活动期已过等，并不能说明没有深静脉血栓的发生，不能作为唯一诊断指标。
髋部骨折围手术期下肢DVT形成是影响骨折愈合质量的独立危险因素，及时诊断并治疗对于患者病情的恢复预后有重要意义[5]。为了提高髋部骨折手术的疗效，早期预防DVT是重中之重，也是改善术后恢复机能的重要因素。DVT发病的具体分子机制尚不明确，但下静脉血栓的主要病理生理性改变为血小板反应性变化，血液高黏滞状态致血栓形成[6]，常将能反映血液凝集状态的指标来评估术后DVT发生的几率。
本研究治疗组D-二聚体数值下降优于对照组，表明应用桃红四物汤合健脾丸能降低D-二聚体数值，从而有利于降低DVT的发生风险。所以检测D-二聚体有评估围手术期形成DVT预测的临床参考价值。
3.2 中医药领域对髋部骨折围手术期下肢DVT形成的治疗 近年来，随着科技的发展，医疗领域知识技术的进步，也带动着骨外科手术技术的提升，经过髋部骨折手术的患者对手术疗效的满意度越来越高，也提高了患者生活质量[7]。但髋部骨折手术依旧有风险，并且术后容易发生DVT。所以重要的是选择有效的治疗方案在术前降低风险在术后减少DVT形成。本研究显示，服用桃红四物汤合健脾丸的中医药治疗方法，可以有效预防髋部骨折围手术期DVT的形成。
目前预防骨折术后 DVT 形成的首选药物是低分子肝素（钙盐和钠盐制剂），具有比较强溶解血栓及抗凝作用[8]。但该药物在临床治疗中有一定的限制[9]，不能完全防治DVT的发生。中医药治疗经济实惠安全有效，活血化瘀药物可以改善血液中血小板的凝聚，从而加速纤维蛋白溶解、扩张血管、增加血流量、减少血液黏稠来预防DVT产生[10-11]。本研究的方药组成中当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花、白术等共奏活血化瘀、健脾益气、化湿除痹之功效。此方中诸药共营活血化瘀、补气生血[12]。研究结果显示中医药治疗效果明显优于纯西药治疗效果。
综上所述，髋部骨折病情复杂，手术常需联合多学科会诊及术前讨论，术前骨折机体损伤程度，术中止血带止血、切口的损伤，术后功能锻炼的不及时、感染等均影响手术疗效，增加并发症风险。目前要为患者寻找出一种防治术后严重并发症、经济适用、简易方便的有效治疗方法，也为更深一步的研究打好基础。针对髋部骨折围手术期DVT形成的临床治疗方法，建议以桃红四物汤合健脾丸中医药治疗为主。髋部骨折患者应用桃红四物汤合健脾丸指导围手术期治疗DVT形成的模式优于速碧林的治疗模式。具体优点有：降低术后DVT的发生率、有效改善机体肿胀疼痛、便于功能恢复、减少卧床周期、提高生活质量。
通过本研究，不仅提供了一种中医药预防髋部骨折围术期并发DVT的治疗方法，而且也为预防髋部骨折围术期并发DVT提供了临床数据，发展了中医药资源在临床的运用，也又一次证实了中医药治疗的临床效果，积极的推动了中医药在临床研究的发展。但本研究仍存在不足之处，采取单中心研究、样本量少、缺少长期随访数据、可能会受到骨折严重程度及手术类型对D-二聚体的影响，有待日后增加研究样本量，收集长期随访，对于研究设计更全面，予以更深层次的研究证明。
参考文献：
[1]古玲玲，侯万玉，陈峰.深静脉血栓形成危险因素及诊断的研究进展[J].中华临床医师杂志，2012，6：1243-1245.
[2]Amaral FM，Silva CR，Borém MG，et al.Cerebral venous thrombosis in young adult with familial protein S deficiency[J].Blood Coagulation & Fibrinolysis，2015，26（3）：342-345.
[3]王晓慧，张建春.复方丹参注射液在非心脑血管系统中的应用[J].中国误诊学杂志，2003，3（1）：47.
[4]郑春莲，杨建科，童小东，等.下肢深静脉血栓形成患者血清IL-6、D-二聚体和C反应蛋白的表达特征及干预后的变化[J].血栓与止血学，2018，24（5）：815-820.
[5]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）[J].中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.
[6]Wang D，Bao F，Li Q，et al.Semiautomatic intermittent pneumatic compression device applied to deep vein thrombosis in major orthopedic surgery[J].Biomed Eng Online，2018，17（1）：78-81.
[7]吴建国，尹律平，汤俊连，等.老年髋部骨折的治疗选择及围手术期处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：47-48.
[8]冯海峰，顾云峰，周俊，等.舒血宁联合低分子肝素钙预防老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].基层医学论坛，2018，22（29）：4074-4075.
[9]陈东阳，王惠冰，顾新，等.低分子肝素钙致全髋关节置换术患者大量滲血[J].药物不良反应杂志，2009，11（2）：135-136.
[10]王昭佩，张雪飞.活血化瘀中药预防髋关节置换术后深静脉栓塞的体会[J].中医药学刊，2005，23（12）：2147-2147.
[11]阮洪江，张世华.活血复元汤配合低分子肝素钠预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中国骨伤，2005，18（12）：719-721.
[12]朱文虎，陈国平，顾玉强.髋关节置换术结合桃红四物汤治疗髋关节疾病的临床疗效观察[J].光明中医，2017，32（21）：3151-3153.
（收稿日期：2020-12-28）
关键词：桃红四物汤;健脾丸;髋部骨折;D-二聚体;深静脉血栓
中图分类号：R683 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）06-0043-03
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髋部骨折手术后并发症严重之一。其过程主要是在形成DVT后，有可能会全部或者部分脱落，而脱落部分随血液流动循环会堵塞血管，导致栓塞，严重时会发生肺栓塞或者下肢深静脉功能不全等，甚至危及生命，严重影响人类健康[1]。通过研究发现，内因子和组织因子途径在凝血级联活动中凝血酶原复合体激活后，活化的酶原系列是血液高凝状态的标记[2]。
DVT属于中医学“脉痹、股肿、血瘀证”等范畴，应用中医的活血化瘀药治疗创伤后血瘀证患者的血液有显著的改善作用[3]。中医基础理论中讲“脾主统血”，髋部骨折及术后会对脾气有所损伤，导致不能统摄血液，使血液流出脉外形成瘀血，骨折手术会使气血损伤，气虚则血运不畅，加重瘀血阻络，脾气受损不能运化水湿，引发水肿，水湿聚集，久而化热，则湿热内蕴，阻于经脉，加剧瘀血阻络。所以不单单只是运用活血化瘀药治疗，还应添加健脾补气之药。当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花、白术等共奏活血化瘀、健脾益气、化湿除痹之功效。
本研究对比治疗组和对照组在髋部骨折手术患者围手术期中D-二聚体的表达变化特点和并发症影响因素的相关性，证实治疗组患者获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 昆明市中医医院骨科病房的髋部骨折病人50例。随机分为治疗组25例和对照组25例。治疗组男4例，女21例;其中合并股骨颈骨折13例，合并粗隆骨折12例;患侧在左16例，在右9例;年龄59～71岁，平均年龄（65.49±5.21）岁。对照组男5例，女20例;其中合并股骨颈骨折16例，粗隆间骨折9例;患侧在左12例，在右13例;年龄58～70岁，平均年龄（66.31±3.41）岁。2组在性别、年龄、髋部骨折类型上比较，异差无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准 （1）髋部骨折需要进行手术的患者。（2）愿意接受手术的患者。（3）肝肾功能正常。（4）术前凝血功能正常。（5）对抗凝药物无禁忌症。（6）术前无下肢血管疾病及静脉血栓。（7）高血压病、糖尿病、心脑血管疾病得到很好控制。
1.3 排除标准 （1）西医诊断为血栓病患者。（2）严重凝血功能障碍患者。（3）严重心、肝、肾功能不全患者。（4）妊娠、哺乳期妇女。（5）近期有接受抗凝治疗或服用避孕药者。（6）重症感染和恶性肿瘤者。
1.4 治疗方法 治疗组：术前1 d、术后1周连续服用桃红四物汤，连续服用1周，方药组成及用量为桃仁15 g，当归12 g，川芍12 g，红花10 g，赤芍10 g，生地12 g。每日1剂，早晚温服;且同时服用同仁堂制药厂生产的健脾丸，每日3次，每次2丸，连服1周。 对照组：速碧林对照组（参照宋奕宁、吕厚山方法制定）术前1 d、术后连续1周腹壁皮下注射低分子肝素钙（速碧林）0.4 mL，每天1次，（速碧林由葛兰素史克有限公司提供国药准字：J20040118，产品批号：060929）。 所有患者均有同一组医师主刀手术，采用腰硬联合麻醉，患者止血带止血。术后2组患者治疗方式均相同（常规抗生素预防感染;制动抬高患肢;术后第1 d嘱患者开始进行早期功能锻炼，下肢肌肉主动收缩，脚踝主动屈伸;术后第2 d嘱患者持续功能锻炼患肢，膝关节主动屈伸，上肢主动拉吊杆，逐渐恢复关节活动及周围肌肉功能，术后24 h后使用CPM机，从小角度及最小速度开始增加，每日2次，每次30～60 min，力求每天屈曲角度有所增加，1周内达到90°）。
1.5 观察指标及测定方法
1.5.1 下肢周径测量 在膝关节髌骨上缘以上15cm由同一操作者用同一软尺划线标记，下肢伸直放松，软尺绕肢体1周，松紧适中，记录测量值，每个患者分别于手术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d检测患肢肢体周径并记录。
1.5.2 D-二聚体测定 A组与B组于术前1天、术后1天、术后3天、术后7天，由同一试验人员同种试剂进行测定。
1.6 统计学方法 采用 SPSS22.0 统计软件处理，计量资料采用t，计量资料采用均数±标准差表示（x2±s），P<0.05差异有统计学意义。分别于术前，术后第1 d，第3 d，第7 d结合2组D-二聚体数值作对比。
2 结果
2.1 2组D-二聚体比较 术前2组的D-二聚体接近，无统计学意义（P>0.05），术后第1 d、第3 d、第7 d治疗组患者D-二聚体明显降低（P<0.05）。见表1。
2.2 2组下肢周径测量值比较 治疗前2组的下肢周径测量值无统计学意义（P>0.05），治疗后，2组下肢周经测量值术后第1 d、第3 d、第7 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论
3.1 DVT与D-二聚体的关联 D-二聚体可以动态反映凝血与纤溶过程，是机体处于高凝状态以及DVT形成风险随之明显增大[4]的信号。在临床上，绝大多数闭合性骨折后下肢DVT患者的早期症状隐匿，常规检查方法诊断的效能较差，公认的能诊断此疾病的金标准是静脉造影，然而静脉造影是有创的，不仅存在一定风险，对于患者也会存在一些顾虑，所以难以广泛用于筛查下肢 DVT。 D-二聚体可以预測术后DVT的发生，有参考价值。D-二聚体也可以大概率反映出是否有微血栓形成。 但临床上D-二聚体水平异常升高并不仅限于静脉血栓性疾病，还表现在冠心病、动脉硬化等疾病，且D-二聚体阴性（血浆D-二聚体浓度<0.5 mg/L）结果有可能表示微血栓，或活动期已过等，并不能说明没有深静脉血栓的发生，不能作为唯一诊断指标。
髋部骨折围手术期下肢DVT形成是影响骨折愈合质量的独立危险因素，及时诊断并治疗对于患者病情的恢复预后有重要意义[5]。为了提高髋部骨折手术的疗效，早期预防DVT是重中之重，也是改善术后恢复机能的重要因素。DVT发病的具体分子机制尚不明确，但下静脉血栓的主要病理生理性改变为血小板反应性变化，血液高黏滞状态致血栓形成[6]，常将能反映血液凝集状态的指标来评估术后DVT发生的几率。
本研究治疗组D-二聚体数值下降优于对照组，表明应用桃红四物汤合健脾丸能降低D-二聚体数值，从而有利于降低DVT的发生风险。所以检测D-二聚体有评估围手术期形成DVT预测的临床参考价值。
3.2 中医药领域对髋部骨折围手术期下肢DVT形成的治疗 近年来，随着科技的发展，医疗领域知识技术的进步，也带动着骨外科手术技术的提升，经过髋部骨折手术的患者对手术疗效的满意度越来越高，也提高了患者生活质量[7]。但髋部骨折手术依旧有风险，并且术后容易发生DVT。所以重要的是选择有效的治疗方案在术前降低风险在术后减少DVT形成。本研究显示，服用桃红四物汤合健脾丸的中医药治疗方法，可以有效预防髋部骨折围手术期DVT的形成。
目前预防骨折术后 DVT 形成的首选药物是低分子肝素（钙盐和钠盐制剂），具有比较强溶解血栓及抗凝作用[8]。但该药物在临床治疗中有一定的限制[9]，不能完全防治DVT的发生。中医药治疗经济实惠安全有效，活血化瘀药物可以改善血液中血小板的凝聚，从而加速纤维蛋白溶解、扩张血管、增加血流量、减少血液黏稠来预防DVT产生[10-11]。本研究的方药组成中当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花、白术等共奏活血化瘀、健脾益气、化湿除痹之功效。此方中诸药共营活血化瘀、补气生血[12]。研究结果显示中医药治疗效果明显优于纯西药治疗效果。
综上所述，髋部骨折病情复杂，手术常需联合多学科会诊及术前讨论，术前骨折机体损伤程度，术中止血带止血、切口的损伤，术后功能锻炼的不及时、感染等均影响手术疗效，增加并发症风险。目前要为患者寻找出一种防治术后严重并发症、经济适用、简易方便的有效治疗方法，也为更深一步的研究打好基础。针对髋部骨折围手术期DVT形成的临床治疗方法，建议以桃红四物汤合健脾丸中医药治疗为主。髋部骨折患者应用桃红四物汤合健脾丸指导围手术期治疗DVT形成的模式优于速碧林的治疗模式。具体优点有：降低术后DVT的发生率、有效改善机体肿胀疼痛、便于功能恢复、减少卧床周期、提高生活质量。
通过本研究，不仅提供了一种中医药预防髋部骨折围术期并发DVT的治疗方法，而且也为预防髋部骨折围术期并发DVT提供了临床数据，发展了中医药资源在临床的运用，也又一次证实了中医药治疗的临床效果，积极的推动了中医药在临床研究的发展。但本研究仍存在不足之处，采取单中心研究、样本量少、缺少长期随访数据、可能会受到骨折严重程度及手术类型对D-二聚体的影响，有待日后增加研究样本量，收集长期随访，对于研究设计更全面，予以更深层次的研究证明。
参考文献：
[1]古玲玲，侯万玉，陈峰.深静脉血栓形成危险因素及诊断的研究进展[J].中华临床医师杂志，2012，6：1243-1245.
[2]Amaral FM，Silva CR，Borém MG，et al.Cerebral venous thrombosis in young adult with familial protein S deficiency[J].Blood Coagulation & Fibrinolysis，2015，26（3）：342-345.
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[5]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）[J].中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.
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[9]陈东阳，王惠冰，顾新，等.低分子肝素钙致全髋关节置换术患者大量滲血[J].药物不良反应杂志，2009，11（2）：135-136.
[10]王昭佩，张雪飞.活血化瘀中药预防髋关节置换术后深静脉栓塞的体会[J].中医药学刊，2005，23（12）：2147-2147.
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（收稿日期：2020-12-28）