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【摘 要】 呼吸机相关肺炎（VAP）是ICU中最常见的难治性的医院获得性感染，是机械通气最主要的严重并发症。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是2001年美国退伍军人管理局（VA）和美国患者安全管理中心（NCPS）专门设计的在医疗保健领域使用的风险管理工具[1]。
【关键词】 医疗失效模式和效应分析 ICU 呼吸机相关肺炎
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择某三甲医院ICU2013年7月1日-2014年6月30日使用呼吸机>48h的患者共594例，按入ICU日期单双数分为两组，其中单数日期入住ICU患者共178例设为对照组，将双数日期入住ICU患者共416例设为试验组，两组入住时均无肺部感染。根据卫生部 2009年《医院感染监测规范》将临床病情分为A～E级，分值1～5 分[2]。两组患者一般资料比较均衡（P>0.05）具有可比性（见表1）。
1.2 诊断标准
根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP的诊断标准[3]。
1.3 HFMEA管理方法
1.3.1 制定主题和组建团队
从2013年6月起对ICU实施HFMEA培训，7月开始实施HFMEA管理，成立项目团队，制定降低ICUVAP发生的主题，成员由熟悉VAP防控流程的护理部主任、院感监控员、ICU护士长、专科医生和护士共9人组成。采用头脑风暴法，对ICU预防VAP流程中的关键环节进行风险评估，仔细寻找VAP感染的所有现存和潜在的失效模式（俗称安全隐患）。
1.3.2 计算危机值（RPN）
团队针对每个失效模式计算出危机值（risk priority number，RPN），将失效模式按RPN值从高到低进行排序，应该优先考虑改善名列前几名的失效模式。本HFMEA团队对预防VAP各流程中失效模式与效应分析显示呼吸机及管路细菌污染、手卫生依从性低、病房的消毒隔离管理不当、吸痰不规范、反流和误吸、机械通气时间过长等6个失效模式是造成VAP发生的主要原因。
1.3.3 实施改进方案，评价效果团员对这6个失效模式进行分析，制定改善措施。将制定的干预措施落实到实际工作中，不断监测和反馈，每季度召开专题会议，评价效果并运用PDCA执行改善计划，持续质量改进。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS18.0统计软件包分析，统计方法采用描述性分析、卡方检验、t检验。
2 结果
2.1 实施HFMEA管理前后失效模式的RPN值比较
表2可见，实施HFMEA管理模式后6个失效模式的RPN值明显降低，平均下降了69.3%，达到了预期的目标。
2.2 两组VAP发生率比较
实施HFMEA后试验组的VAP发生率12.74%，明显低于对照组21.91%，差异有统计学意义（χ2=19.166，P<0.05）。
2.3 两组患者死亡率比较
两组患者死亡率相比较，虽然没有统计学意义，但是试验组24.53%比对照组35.90%出现了下降。（χ2=1.401，P>0.05）
3 讨论
如何更有效的降低VAP的发病率是ICU院内感染控制的重要目标，而HFMEA是一种预防为先的前瞻性管理工具，经国际标准组织技术委员会建议在医疗高风险程序中使用[4]，它强调从系统层面、管理层面查找原因制定对策，在该理念引导下，我们认真审视ICU预防和控制VAP的流程中PRN值较高的6个失效模式，将可干预的因素如环境以及诊疗操作中容易导致感染的环节作为改进的重点。
有研究显示，采用声门下吸引和人工鼻会令VAP发生率减低[5]，本研究试验组患者全部使用声门下吸引。并使用复合式过滤型人工鼻来保持患者呼吸道温暖和湿润，每天更换，如有痰液阻塞，及时更换。并使用一次性呼吸机螺纹管，加强对呼吸机外机、主机、模肺等规范消毒，降低交叉感染和重复感染的几率。实施一年的HFMEA管理模式后，试验组呼吸机及管路细菌污染这一RPN值最高的失效模式的由720分降至128分。
手卫生是预防医院感染尤其是预防接触传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法[7]，科室对手卫生依从性差的实习进修人员、非ICU的医院工作人员、卫生员、探视者等着重管理，实施HFMEA管理后，我院 ICU 快速手消毒剂及洗手液从每床每日消耗15ml提高到50ml。手卫生依从性从55%提高到73%，仍然需要进一步强化手卫生。
通過HFMEA管理对吸痰流程进行优化，减少感染的发生。鼻饲前吸痰，鼻饲后30min尽可能不吸痰，抬高床头以减少反流及误吸是预防VAP不可忽视的防范措施。本研究试验组设置床角量角标识，保证了抬高角度的准确性。一般情况下对无禁忌证患者床头抬高30～45°[6]，有利于减少胃肠道内容物的反流和误吸，由此降低 VAP 的发生。
机械通气时间是导致VAP的最大诱因，缩短其时间可以有效的预防VAP的发生[7]。本研究试验组严格掌握气管插管或切开适应证，由院感监控员与ICU 医护人员按《呼吸机插管督导表》共同对患者每日进行评估，在保障治疗效果和病情允许的情况下尽早拔管。对于持续使用镇静剂的上机患者，每日上午固定的时间中断镇静剂的使用。本研究两组呼吸机使用率由25.11%降至24.89%，对照组平均每例住院29.81d，每病床周转次数为16.8次，试验组平均每例住院 27.14d，每病床周转次数为18.5次，缩短了ICU平均住院时间。
基于事前预防胜于事后补救，HFMEA虽然存在局限性，但是它融合了危害分析及重要控制点和根本原因分析的优点，有助于优化ICU的安全管理流程，降低医疗风险，促进患者安全，增加病人满意度。本研究将HFMEA的方法运用于ICU预防和控制VAP 的流程中，使试验组VAP发生率降至12.74%，明显低于对照组 （χ2 =19.166，P<0.05），提示运用HFMEA管理可有效降低VAP发生。
参考文献
[1] Shebl NA，Franklin BD， Barber N. Failure mode and effects analysis outputs： arethey valid？[J].BMC Health Serv Res，2012，12：150.
[2]黄琼华，许佳芬，李暾，等.干预组合对重症医学科呼吸机相关肺炎发病率的影响[J].华西医学，2013，28（1）：76-79.
[3]中华医学呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[S].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.
[4]ISO.ISO/TS 22367：2008 medical laboratories-reduction of error through risk Management and continual improvement[S].[2010-11-20].
[5]贾会学，贾建侠，赵艳春，等.医务人员手卫生依从率及手卫生方法调查分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（21）： 3341-3343.
[6]乔甫，宗志勇.循证感控，始于行-- 医院感染的预防与控制 [J].华西医学，2012，27（9）： 1281-1284.
[7]张志强.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预后分析[D].山东大学，2012.
作者简介 张丹丹，主管护师，硕士研究生，单位：421001，南华大学附属南华医院；
通讯作者： 张平 教授 主任医师 硕士生导师 单位：421001，南华大学护理学院护理学研究所
【关键词】 医疗失效模式和效应分析 ICU 呼吸机相关肺炎
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择某三甲医院ICU2013年7月1日-2014年6月30日使用呼吸机>48h的患者共594例，按入ICU日期单双数分为两组，其中单数日期入住ICU患者共178例设为对照组，将双数日期入住ICU患者共416例设为试验组，两组入住时均无肺部感染。根据卫生部 2009年《医院感染监测规范》将临床病情分为A～E级，分值1～5 分[2]。两组患者一般资料比较均衡（P>0.05）具有可比性（见表1）。
1.2 诊断标准
根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP的诊断标准[3]。
1.3 HFMEA管理方法
1.3.1 制定主题和组建团队
从2013年6月起对ICU实施HFMEA培训，7月开始实施HFMEA管理，成立项目团队，制定降低ICUVAP发生的主题，成员由熟悉VAP防控流程的护理部主任、院感监控员、ICU护士长、专科医生和护士共9人组成。采用头脑风暴法，对ICU预防VAP流程中的关键环节进行风险评估，仔细寻找VAP感染的所有现存和潜在的失效模式（俗称安全隐患）。
1.3.2 计算危机值（RPN）
团队针对每个失效模式计算出危机值（risk priority number，RPN），将失效模式按RPN值从高到低进行排序，应该优先考虑改善名列前几名的失效模式。本HFMEA团队对预防VAP各流程中失效模式与效应分析显示呼吸机及管路细菌污染、手卫生依从性低、病房的消毒隔离管理不当、吸痰不规范、反流和误吸、机械通气时间过长等6个失效模式是造成VAP发生的主要原因。
1.3.3 实施改进方案，评价效果团员对这6个失效模式进行分析，制定改善措施。将制定的干预措施落实到实际工作中，不断监测和反馈，每季度召开专题会议，评价效果并运用PDCA执行改善计划，持续质量改进。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS18.0统计软件包分析，统计方法采用描述性分析、卡方检验、t检验。
2 结果
2.1 实施HFMEA管理前后失效模式的RPN值比较
表2可见，实施HFMEA管理模式后6个失效模式的RPN值明显降低，平均下降了69.3%，达到了预期的目标。
2.2 两组VAP发生率比较
实施HFMEA后试验组的VAP发生率12.74%，明显低于对照组21.91%，差异有统计学意义（χ2=19.166，P<0.05）。
2.3 两组患者死亡率比较
两组患者死亡率相比较，虽然没有统计学意义，但是试验组24.53%比对照组35.90%出现了下降。（χ2=1.401，P>0.05）
3 讨论
如何更有效的降低VAP的发病率是ICU院内感染控制的重要目标，而HFMEA是一种预防为先的前瞻性管理工具，经国际标准组织技术委员会建议在医疗高风险程序中使用[4]，它强调从系统层面、管理层面查找原因制定对策，在该理念引导下，我们认真审视ICU预防和控制VAP的流程中PRN值较高的6个失效模式，将可干预的因素如环境以及诊疗操作中容易导致感染的环节作为改进的重点。
有研究显示，采用声门下吸引和人工鼻会令VAP发生率减低[5]，本研究试验组患者全部使用声门下吸引。并使用复合式过滤型人工鼻来保持患者呼吸道温暖和湿润，每天更换，如有痰液阻塞，及时更换。并使用一次性呼吸机螺纹管，加强对呼吸机外机、主机、模肺等规范消毒，降低交叉感染和重复感染的几率。实施一年的HFMEA管理模式后，试验组呼吸机及管路细菌污染这一RPN值最高的失效模式的由720分降至128分。
手卫生是预防医院感染尤其是预防接触传播疾病最重要、简便、经济和有效的方法[7]，科室对手卫生依从性差的实习进修人员、非ICU的医院工作人员、卫生员、探视者等着重管理，实施HFMEA管理后，我院 ICU 快速手消毒剂及洗手液从每床每日消耗15ml提高到50ml。手卫生依从性从55%提高到73%，仍然需要进一步强化手卫生。
通過HFMEA管理对吸痰流程进行优化，减少感染的发生。鼻饲前吸痰，鼻饲后30min尽可能不吸痰，抬高床头以减少反流及误吸是预防VAP不可忽视的防范措施。本研究试验组设置床角量角标识，保证了抬高角度的准确性。一般情况下对无禁忌证患者床头抬高30～45°[6]，有利于减少胃肠道内容物的反流和误吸，由此降低 VAP 的发生。
机械通气时间是导致VAP的最大诱因，缩短其时间可以有效的预防VAP的发生[7]。本研究试验组严格掌握气管插管或切开适应证，由院感监控员与ICU 医护人员按《呼吸机插管督导表》共同对患者每日进行评估，在保障治疗效果和病情允许的情况下尽早拔管。对于持续使用镇静剂的上机患者，每日上午固定的时间中断镇静剂的使用。本研究两组呼吸机使用率由25.11%降至24.89%，对照组平均每例住院29.81d，每病床周转次数为16.8次，试验组平均每例住院 27.14d，每病床周转次数为18.5次，缩短了ICU平均住院时间。
基于事前预防胜于事后补救，HFMEA虽然存在局限性，但是它融合了危害分析及重要控制点和根本原因分析的优点，有助于优化ICU的安全管理流程，降低医疗风险，促进患者安全，增加病人满意度。本研究将HFMEA的方法运用于ICU预防和控制VAP 的流程中，使试验组VAP发生率降至12.74%，明显低于对照组 （χ2 =19.166，P<0.05），提示运用HFMEA管理可有效降低VAP发生。
参考文献
[1] Shebl NA，Franklin BD， Barber N. Failure mode and effects analysis outputs： arethey valid？[J].BMC Health Serv Res，2012，12：150.
[2]黄琼华，许佳芬，李暾，等.干预组合对重症医学科呼吸机相关肺炎发病率的影响[J].华西医学，2013，28（1）：76-79.
[3]中华医学呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[S].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.
[4]ISO.ISO/TS 22367：2008 medical laboratories-reduction of error through risk Management and continual improvement[S].[2010-11-20].
[5]贾会学，贾建侠，赵艳春，等.医务人员手卫生依从率及手卫生方法调查分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（21）： 3341-3343.
[6]乔甫，宗志勇.循证感控，始于行-- 医院感染的预防与控制 [J].华西医学，2012，27（9）： 1281-1284.
[7]张志强.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预后分析[D].山东大学，2012.
作者简介 张丹丹，主管护师，硕士研究生，单位：421001，南华大学附属南华医院；
通讯作者： 张平 教授 主任医师 硕士生导师 单位：421001，南华大学护理学院护理学研究所