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[摘要]目的：通过对792份肿瘤患者护理病历进行质量检查，对存在的问题进行总结分析并提出相应管理对策。方法：采用随机数字表法选取2016年5月至2018年6月该院护理病历792份，以<吉林省医疗机构病历书写规范与管理规定>第3版及该院<护理病历书写质量标准>為依据进行检查，主要对护理病历中的体温单、护理记录单、护理评估单出现的问题进行分类总结、分析。结果：792份护理病历中有缺陷护理病历619份，出现问题总频次1489次;其中电子体温单544次，护理记录单525次，护理评估单420次。结论：以基础护理为依据，突出专科护理特点，加强专科知识及护理病历书写规范培训，增强法律意识，全面提升护士职业综合素质，落实护理病历质量控制管理体系。
[关键词]肿瘤/护理;质量控制;护理工作/组织和管理;护理病历
[中图分类号]R473.73[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0119-02
在医疗护理活动中护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间的治疗、护理及病情变化过程的动态完整记录，具有连续性和系统性;同时，也是护士专业综合素质能力的体现。护理病历是护理文书构成的重要部分，而护理病历已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书，护理病历的效用不仅是衡量护理质量、提供诊疗依据，也是民事诉讼的证据之一。本研究对792份护理病历进行了质量检查，对存在的问题进行了分析，并提出了相应管理对策，现报道如下。
1 资料与方法
1.1资料来源：采用随机数字表法选取2016年5月至2018年6月本院护理病历792份。
1.2方法：对792份护理病历进行质量检查。依据《吉林医疗机构病历书写规范与管理规定》第3版和本院《护理病历书写质量标准》对护理病历中的体温单、手术记录单、危重患者护理记录单、转科交接护理记录单、深静脉置管维护记录单等及各种护理评估单包括住院患者首次入院护理记录单、患者日常生活能力评估单、跌倒风险评估单、压疮评估单等进行检查，对出现的问题进行分类统计分析。
1.3统计学处理：应用SPSSl3.0统计软件建立数据库，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。
2 结果
2.1检查情况：792份护理病历中出现书写缺陷病历619份，存在问题1489频次，其中电子体温单544次，护理记录单525次，护理评估单420次。见表1。
2.2主要缺陷问题
2.2.1电子体温单：电子体温单记录内容主要包含体温、脉搏、心率、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。电子体温单存在问题频次544次，占36.53%（544/1489）。主要包括：（1）体温监测不规范，体温大于37.5℃的患者、危重患者、手术前后患者监测体温次数未达4次以上;发热患者物理或药物降温后体温未在体温单上进行标识。（2）监测数据不全，监测血压、体重等数据记录不全;尿量记录缺失或不准确;统计出入量漏报或不准确。（3）其他，灌肠后排便次数表达方式错误、留置尿管尿量记录不一致等。
2.2.2护理记录单
护理记录单主要包括危重患者记录单、手术记录单、深静脉置管维护记录单等。619份缺陷病历中护理记录单存在问题总频次525次，占35.26%（525/1489），不及时、不完整、缺乏准确性、动态观察缺失等出现频次相对较高。
2.2.2.1危重患者护理记录单：主要存在问题：（1）心电监护的患者缺乏监护内容及异常监护结果的实时描述，监测数据记录不全，如无血氧饱和度及体温数据。（2）病情记录描述不全、过于简单，且缺乏及时性、准确性、连续性。如1例肺癌晚期患者右颈部肿物破溃、有渗液，全程无具体描述。对全身皮肤完整性理解有偏差，护士描写为完好。有关上腔静脉、右颈内静脉血栓症状无交接班记录;使用溶栓药未观察用药效果等。（3）病情变化卧床无压疮评估，压疮交接班记录不完整;描述采取的护理措施与记录不一致等。（4）对出人量统计理解也不清楚，如输注红细胞未计人量。（5）吸氧患者无吸入氧气流量及相关症状的描述。（6）未做到每4小时记录生命体征1次。部分缺陷病历动态观察病情描述内容较少，缺乏实质性内容;对专科重点观察和护理措施记录不清或无记录，患者心理反应及护理内容缺乏，健康教育内容缺失。辅助检查中与疾病相关的主要阳性结果在护理记录中未体现。
2.2.2.2手术记录单：手术记录单主要观察的内容有患者神志、生命体征、用药、出入量、手术切口、各引流管引流情况及患者病情变化等。记录应体现动态、连续、及时、准确、完整、规范且符合肿瘤专科护理的特点。主要存在问题：（1）出入量。描述引流管通畅，但无引流量的相关数据;24h总结缺引流液量;术后尿量记录方式表达不清楚（如连续2d记录方式为400/C+/4、500/C+/9），术后连续9h无尿量记录（留置尿管）或描述引出尿液50m L，出量记录无相关数据。（2）用药观察。术后监测中心静脉压达14cmH2O（1cmH2O=0.098ka），按医嘱用药后未及时观察数据变化，血压154/107mmHg（1mmHg=0.133kPa），未描述病情及处理过程;体温39.4℃按医嘱使用降温药后未按护理常规及时观察体温变化（时间大于2h）。（3）病情观察。卧床患者无压疮评估，未观察受压部位皮肤状况;颅脑术后患者观察瞳孔大小的单位描述不一致;疼痛描述不清楚，无疼痛部位、性质等。（4）其他。诊断名称书写不一致，记录单无体温相关数据;修改方式不符合要求，如出入量数据记录错误用涂刮方式修改等。
2.2.2.3深静脉置管维护记录单：维护记录内容有患者基本信息、置管信息、主要用药信息、液体流速、导管外露长度、置管口情况等。主要存在问题：（1）未按常规每周观察液体流速1次;（2）患者病重带管出院未描述深静脉置骨情况及相关健康教育内容;（3）用药观察记录不准确;（4）导管尖端位置记录缺失，更换肝素帽选项缺失，外露长度无记录等;（5）未填写导管应用时间，拔管记录原因缺失，其他项目记录不全 3 讨论
3.1缺陷病历主要原因分析
3.1.1护士综合素质水平不一：护士能力大小可影响工作执行效率。目前，医院高层次护士比例低，大部分护士年资低，年轻护士比例高，存在临床经验不足，专科理论、专科护理技能欠缺，从而影响了护理记录的准确性与完整性。随着肿瘤治疗新技术、新药的不断推出，不管是那个层级的护士均必须及时更新知识与技能，才能保证记录书写的质量。
3.1.2环节质量控制不到位：环节质量控制的特点是实时性，及时发现问题，及时纠正，将缺陷消灭在病历形成过程中，进而实现终末质量的提高。在实际护理工作中部分护士对护理病历的重要性认识不足，未深刻领会护理病历书写质量标准;护士长对护理病历书写质量的监控力度不够，疏忽了护理病历书写过程的质量控制，未及时审核，致使部分护士对具体规定未能掌握、不能很好地运用标准，造成护理病历记录不规范，动态观察记录缺失、数据不全、专科特点不突出等缺乏实质性内容。
3.2管理对策
3.2.1加强护士职业综合素质培训
3.2.1.1提高护士法律意识及职业道德教育：2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者要求查阅、复制护理记录，医疗机构应当提供，说明护理记录是处理医疗纠纷的重要参考依据。在护理继续教育项目中设置一定比例与医疗护理相关的法律法规课程，也可通过医院内、科室内的护理查房对典型不良事件案例进行讨论分析学习，提高护士对法律法规条款的理解;使护士充分认识到护理病历在医疗、护理纠纷中举证的重要性，明确护理病历是记录患者病情变化、反映患者是否及时获得治疗与护理的文字資料，达到提高护士法律意识、增强法制观念的目的。如实、准确、及时、完整的病历不仅对护士起到自我保护的作用，也是防范医疗纠纷或事故于未然的重要证据。
3.2.1.2以专科发展为特点，加强专科技能培训：由于肿瘤疾病诊疗技术的不断发展，治疗手段的多样化，势必需要护理技能的及时跟进。在培训方面必须及时融入新技术、新理念，对病情评估、各种量表的使用、症状管理、新技术、化疗药物、靶向药物的使用、药物不良反应的观察、人性关怀等方面作为重点内容培训。认为，培训学习应主要采用3个标准：学员学到的肿瘤专科知识、掌握或提升的肿瘤专科技能和工作态度上发生的转变。使学员在肿瘤专科护理方面有质的突破，这也是肿瘤专科护士培训的主要目的。
3.2.2加强环节病历质量控制
责任护士作为质量控制第一责任人，书写护理病历前要客观评价患者病情、治疗经过、患者感受等;护士之间做好交接，做好各环节的沟通，充分对患者的治疗、检查、病情进行全面、准确地掌握，从而确保护理病历的原始性、真实性、准确性和完整性。护士长应重点对新入院、病重、疑难护理病历加大监控力度，对存在护理缺陷的病历及时总结并提出修改意见，及时跟踪落实整改情况;确保环节病历质量。临床研究证明，影响护理病历质量的原因主要包括护士责任心和工作意识不够、医生与护士之间缺乏有效沟通、护士缺乏有效执行护理工作的信心、部分刚人职护士经验不足、护理质量意识欠缺等。健全的管理制度是保证护理文书质量及护理质量持续提高的基础;利用制度要求护士对运行的护理病历实时循环监控，及时整改，以保证护理病历的质量。
3.2.3合理配置护理人力资源
加强护理人才梯队建设，根据学科发展需要，适当比例引进优质护理人才，以推动学科发展。护理部在调配护理岗位时应注重病区收治病种的特点、治疗性质等按层级管理进行合理搭配护理人力。临床工作中护士长应充分挖掘护士的潜能，发挥人尽其才的作用，巧妙安排工作岗位;使护士价值得到体现，从而激励护士工作的积极性。
综上所述，护理病历在医疗事故具有特定的法律依据作用，是医疗护理纠纷“举证责任倒置”的有力证据。因此，必须加强及规范对护理病历的质量监控。国内学者万鲜红使用了病历检查导引单规范了检查内容，避免了由于专业知识偏重不同导致的护理病历完整性检查的不足。随着专业学科的不断发展，应根据不同学科调整护理病历质量检查标准，增加专科护理书写专项考核指标，依据内容权重定性考核;做到定量、定性、综合考核，同时，做好相关培训，加强质量控制与反馈，注重效果分析。
[关键词]肿瘤/护理;质量控制;护理工作/组织和管理;护理病历
[中图分类号]R473.73[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0119-02
在医疗护理活动中护理病历是护士根据医嘱和病情对患者住院期间的治疗、护理及病情变化过程的动态完整记录，具有连续性和系统性;同时，也是护士专业综合素质能力的体现。护理病历是护理文书构成的重要部分，而护理病历已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书，护理病历的效用不仅是衡量护理质量、提供诊疗依据，也是民事诉讼的证据之一。本研究对792份护理病历进行了质量检查，对存在的问题进行了分析，并提出了相应管理对策，现报道如下。
1 资料与方法
1.1资料来源：采用随机数字表法选取2016年5月至2018年6月本院护理病历792份。
1.2方法：对792份护理病历进行质量检查。依据《吉林医疗机构病历书写规范与管理规定》第3版和本院《护理病历书写质量标准》对护理病历中的体温单、手术记录单、危重患者护理记录单、转科交接护理记录单、深静脉置管维护记录单等及各种护理评估单包括住院患者首次入院护理记录单、患者日常生活能力评估单、跌倒风险评估单、压疮评估单等进行检查，对出现的问题进行分类统计分析。
1.3统计学处理：应用SPSSl3.0统计软件建立数据库，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。
2 结果
2.1检查情况：792份护理病历中出现书写缺陷病历619份，存在问题1489频次，其中电子体温单544次，护理记录单525次，护理评估单420次。见表1。
2.2主要缺陷问题
2.2.1电子体温单：电子体温单记录内容主要包含体温、脉搏、心率、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。电子体温单存在问题频次544次，占36.53%（544/1489）。主要包括：（1）体温监测不规范，体温大于37.5℃的患者、危重患者、手术前后患者监测体温次数未达4次以上;发热患者物理或药物降温后体温未在体温单上进行标识。（2）监测数据不全，监测血压、体重等数据记录不全;尿量记录缺失或不准确;统计出入量漏报或不准确。（3）其他，灌肠后排便次数表达方式错误、留置尿管尿量记录不一致等。
2.2.2护理记录单
护理记录单主要包括危重患者记录单、手术记录单、深静脉置管维护记录单等。619份缺陷病历中护理记录单存在问题总频次525次，占35.26%（525/1489），不及时、不完整、缺乏准确性、动态观察缺失等出现频次相对较高。
2.2.2.1危重患者护理记录单：主要存在问题：（1）心电监护的患者缺乏监护内容及异常监护结果的实时描述，监测数据记录不全，如无血氧饱和度及体温数据。（2）病情记录描述不全、过于简单，且缺乏及时性、准确性、连续性。如1例肺癌晚期患者右颈部肿物破溃、有渗液，全程无具体描述。对全身皮肤完整性理解有偏差，护士描写为完好。有关上腔静脉、右颈内静脉血栓症状无交接班记录;使用溶栓药未观察用药效果等。（3）病情变化卧床无压疮评估，压疮交接班记录不完整;描述采取的护理措施与记录不一致等。（4）对出人量统计理解也不清楚，如输注红细胞未计人量。（5）吸氧患者无吸入氧气流量及相关症状的描述。（6）未做到每4小时记录生命体征1次。部分缺陷病历动态观察病情描述内容较少，缺乏实质性内容;对专科重点观察和护理措施记录不清或无记录，患者心理反应及护理内容缺乏，健康教育内容缺失。辅助检查中与疾病相关的主要阳性结果在护理记录中未体现。
2.2.2.2手术记录单：手术记录单主要观察的内容有患者神志、生命体征、用药、出入量、手术切口、各引流管引流情况及患者病情变化等。记录应体现动态、连续、及时、准确、完整、规范且符合肿瘤专科护理的特点。主要存在问题：（1）出入量。描述引流管通畅，但无引流量的相关数据;24h总结缺引流液量;术后尿量记录方式表达不清楚（如连续2d记录方式为400/C+/4、500/C+/9），术后连续9h无尿量记录（留置尿管）或描述引出尿液50m L，出量记录无相关数据。（2）用药观察。术后监测中心静脉压达14cmH2O（1cmH2O=0.098ka），按医嘱用药后未及时观察数据变化，血压154/107mmHg（1mmHg=0.133kPa），未描述病情及处理过程;体温39.4℃按医嘱使用降温药后未按护理常规及时观察体温变化（时间大于2h）。（3）病情观察。卧床患者无压疮评估，未观察受压部位皮肤状况;颅脑术后患者观察瞳孔大小的单位描述不一致;疼痛描述不清楚，无疼痛部位、性质等。（4）其他。诊断名称书写不一致，记录单无体温相关数据;修改方式不符合要求，如出入量数据记录错误用涂刮方式修改等。
2.2.2.3深静脉置管维护记录单：维护记录内容有患者基本信息、置管信息、主要用药信息、液体流速、导管外露长度、置管口情况等。主要存在问题：（1）未按常规每周观察液体流速1次;（2）患者病重带管出院未描述深静脉置骨情况及相关健康教育内容;（3）用药观察记录不准确;（4）导管尖端位置记录缺失，更换肝素帽选项缺失，外露长度无记录等;（5）未填写导管应用时间，拔管记录原因缺失，其他项目记录不全 3 讨论
3.1缺陷病历主要原因分析
3.1.1护士综合素质水平不一：护士能力大小可影响工作执行效率。目前，医院高层次护士比例低，大部分护士年资低，年轻护士比例高，存在临床经验不足，专科理论、专科护理技能欠缺，从而影响了护理记录的准确性与完整性。随着肿瘤治疗新技术、新药的不断推出，不管是那个层级的护士均必须及时更新知识与技能，才能保证记录书写的质量。
3.1.2环节质量控制不到位：环节质量控制的特点是实时性，及时发现问题，及时纠正，将缺陷消灭在病历形成过程中，进而实现终末质量的提高。在实际护理工作中部分护士对护理病历的重要性认识不足，未深刻领会护理病历书写质量标准;护士长对护理病历书写质量的监控力度不够，疏忽了护理病历书写过程的质量控制，未及时审核，致使部分护士对具体规定未能掌握、不能很好地运用标准，造成护理病历记录不规范，动态观察记录缺失、数据不全、专科特点不突出等缺乏实质性内容。
3.2管理对策
3.2.1加强护士职业综合素质培训
3.2.1.1提高护士法律意识及职业道德教育：2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者要求查阅、复制护理记录，医疗机构应当提供，说明护理记录是处理医疗纠纷的重要参考依据。在护理继续教育项目中设置一定比例与医疗护理相关的法律法规课程，也可通过医院内、科室内的护理查房对典型不良事件案例进行讨论分析学习，提高护士对法律法规条款的理解;使护士充分认识到护理病历在医疗、护理纠纷中举证的重要性，明确护理病历是记录患者病情变化、反映患者是否及时获得治疗与护理的文字資料，达到提高护士法律意识、增强法制观念的目的。如实、准确、及时、完整的病历不仅对护士起到自我保护的作用，也是防范医疗纠纷或事故于未然的重要证据。
3.2.1.2以专科发展为特点，加强专科技能培训：由于肿瘤疾病诊疗技术的不断发展，治疗手段的多样化，势必需要护理技能的及时跟进。在培训方面必须及时融入新技术、新理念，对病情评估、各种量表的使用、症状管理、新技术、化疗药物、靶向药物的使用、药物不良反应的观察、人性关怀等方面作为重点内容培训。认为，培训学习应主要采用3个标准：学员学到的肿瘤专科知识、掌握或提升的肿瘤专科技能和工作态度上发生的转变。使学员在肿瘤专科护理方面有质的突破，这也是肿瘤专科护士培训的主要目的。
3.2.2加强环节病历质量控制
责任护士作为质量控制第一责任人，书写护理病历前要客观评价患者病情、治疗经过、患者感受等;护士之间做好交接，做好各环节的沟通，充分对患者的治疗、检查、病情进行全面、准确地掌握，从而确保护理病历的原始性、真实性、准确性和完整性。护士长应重点对新入院、病重、疑难护理病历加大监控力度，对存在护理缺陷的病历及时总结并提出修改意见，及时跟踪落实整改情况;确保环节病历质量。临床研究证明，影响护理病历质量的原因主要包括护士责任心和工作意识不够、医生与护士之间缺乏有效沟通、护士缺乏有效执行护理工作的信心、部分刚人职护士经验不足、护理质量意识欠缺等。健全的管理制度是保证护理文书质量及护理质量持续提高的基础;利用制度要求护士对运行的护理病历实时循环监控，及时整改，以保证护理病历的质量。
3.2.3合理配置护理人力资源
加强护理人才梯队建设，根据学科发展需要，适当比例引进优质护理人才，以推动学科发展。护理部在调配护理岗位时应注重病区收治病种的特点、治疗性质等按层级管理进行合理搭配护理人力。临床工作中护士长应充分挖掘护士的潜能，发挥人尽其才的作用，巧妙安排工作岗位;使护士价值得到体现，从而激励护士工作的积极性。
综上所述，护理病历在医疗事故具有特定的法律依据作用，是医疗护理纠纷“举证责任倒置”的有力证据。因此，必须加强及规范对护理病历的质量监控。国内学者万鲜红使用了病历检查导引单规范了检查内容，避免了由于专业知识偏重不同导致的护理病历完整性检查的不足。随着专业学科的不断发展，应根据不同学科调整护理病历质量检查标准，增加专科护理书写专项考核指标，依据内容权重定性考核;做到定量、定性、综合考核，同时，做好相关培训，加强质量控制与反馈，注重效果分析。