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摘要：晚期卵巢癌患者，化疗三个疗程后行“卵巢癌减灭术”，术中发现腹水像乳糜样。术后由于引流的乳糜样腹水逐渐增多，化验室检查“腹水乳糜阳性”。多学科会诊后考虑肿瘤侵犯淋巴管所致。予以禁食、生长抑素及肠外营养、维持水电解质平衡等治疗后效果满意。病例少见，治疗效果满意，值得借鉴和推广。
关键词：卵巢癌晚期;乳糜腹;生长抑素
【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-000-00
病例特点：
1.患者，72岁， 女性。住院号1663152
2.病史：因为“盆腔恶性肿瘤化疗3程后要求手术”入院。患者绝经20年，今年7月初感尿频，7月20日自觉腹部胀大，在当地医院检查彩超检查发现有腹水，遂至贾汪区矿二院就诊。检查盆腔MRI示：两侧附件区占位，腹水脱落细胞学检查见恶性肿瘤细胞，CA125-830.5KU/L，在矿二院疑诊卵巢恶性肿瘤，予以行“TP”方案化疗三个疗程，效果好，自觉腹胀消失、彩超检查腹水明显减少，今化疗停药后20天，要求手术治疗入院，病程中患者无发热，无明显头晕乏力，无心慌胸闷。纳可，大小便未见异常。化疗后自觉消瘦。现纳可、无特殊不适
（3）体格检查： T36.4℃ P72次/分 R18次/分 BP115/67mmHg W56 kg，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音。锁骨上未及浅表淋巴结肿大，双侧腹股沟可及串珠样浅表淋巴结、最大的如黄豆大、质地中等.妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈光滑，萎缩，无举痛。子宫正常大，表面光滑，规则，质地硬，活动度好，无压痛。双附件未及明显异常。
（4）辅助检查：彩超（2019-10-07本院）： 经阴道探查子宫大小约3.4cmx3.5cmx2.2cm，肌层回声不均匀，内膜共厚约0.2cm，宫腔内未见明显异常回声。左侧卵巢大小约3.3cmx1.9cm，右侧卵巢内探及一大小约2.6cmx1.7cm不均质稍高回声结节，界欠清，内示少許血流信号。盆腔未见明显积液声像。彩超诊断：绝经后子宫，右侧卵巢不均质稍高回声结节，请结合临床。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见明显光带分离。右肾探及大小约1.1cmx1.1cm，界清，内未示明显彩色血流。双侧输尿管未示明显扩张。膀胱充盈欠佳，腔内未见明显异常。
入院诊断：1.盆腔恶性肿瘤化疗3程 2.II型糖尿病 3.胆总管结石术后 4.右肾囊肿
入院后予以完善相关的辅助检查，辅助检查中空腹 葡萄糖 3.98mmol/L，糖化血红蛋白 6.33%↑，血糖水平控制尚可。TCT：可见细胞增生，未见DNA倍体异常细胞，HPV 阴性。白细胞 3.62×109/L↓，红细胞 3.42×1012/L↓，血红蛋白 102.0g/L↓，轻度贫血;糖类抗原CA-125 273.70U/ml↑，偏高，支持恶性肿瘤诊断。入院第三天在全麻下行“卵巢癌减灭术”，取下腹部纵切口绕脐左18cm，术中探查：见腹腔大量乳糜水样腹水约1000cm，吸出大部分腹水查脱落细胞。延长腹部切口绕脐左共18cm。探查盆腔：腹膜表面及肠表面布满细沙粒样结节，大网膜中部部分呈饼状5*3*1cm，横结肠左区与腹左侧壁粘连，在左侧腹壁形成结节6*2*2cm，肝脏及脾脏表面未及明显结节。阑尾正常，长3.5cm。子宫体萎缩，整个子宫后壁及阔韧带后页与直肠及盆壁致密粘连，子宫后穹隆封闭，双侧附件与肠管及阔韧带及盆壁广泛粘连，双侧卵巢及输卵管封闭于阔韧带后方。腹水脱落细胞检查示：低分化腺癌。初步诊断：卵巢癌IIIc期，告知患者家属，决定行“卵巢癌减灭术”，即子宫+双附件+阑尾+大网膜切除+腹壁肿块切除术，术后腹腔内的残余病灶均为谷粒样大小。直径<0.1cm。腹水脱落细胞检查示：低分化腺癌。快速病理示：“左右卵巢”恶性肿瘤，低分化，右侧浸润周围组织，子宫内膜、肌层及宫颈未见肿瘤累及。诊断为“卵巢癌Ⅲc期” 。检查创面无明显活动性出血，右下腹留置盆腔引流管一根。用顺铂100mg+生理盐水2000ml腹腔化疗。嘱清醒后翻身，4-6小时后开放引流管。清点器械纱布无误，逐层关闭腹腔。皮下用输液器皮条引流。无菌纱布覆盖切口，手术完成术中麻醉满意，手术顺利，生命体征平稳，术中配血800ml，尿清，约300ml，术后安返病房。切除物均送病理检查。切除物全部送病理检查，术后补液抗炎止血及减少胃肠道反应的药物治疗。注意生命体征变化。术后诊断：1.卵巢腺癌Ⅲc期 2.盆腔粘连 3.2型糖尿病 4.胆总管结石术后 5.右肾囊肿 6.轻度贫血。
术后第一天至第五天腹腔引流的淡红色液体，量不多，考虑腹腔化疗，未重视。术后第五天下午开始腹腔引流的出现乳白色乳糜样液体。术后第8天行腹水常规检查示： 血清总蛋白 33.2g/L↓，葡萄糖 7.89mmol/L↑，乳酸脱氢酶 224U/L，腺苷脱氨酶 7.3U/L，乳糜阳性。明确诊断乳糜腹。由于术中见腹水呈呈乳糜样，考虑为癌肿侵犯淋巴管，导致淋巴漏引起的乳糜腹。请多学科会诊后建议：1.禁食，2.生长抑素持续泵入，3.保持引流通畅;4.维持酸碱水电平衡，记24小时出入量 。禁食7天中，开始的前4天仍然引流处乳糜样腹水，禁食第5天开始患者引流的呈淡黄色液体，说明治疗有效。禁食一周后开始糖尿病饮食，主要是高蛋白素食。进食后2天患者引流液又出现乳糜样，但是一直引流量在300ml以内。术后22天夹闭引流管，彩超监测腹水没有明显增加，表明腹膜能力良好，予以去除腹腔引流管。予以出院。出院后随访2周，复查彩超：腹腔无积液。到肿瘤科化疗。
讨论：乳糜性腹水比较少见，引起它的原因主要包括，肿瘤、肝硬化、结核、丝虫病、外伤或者是创伤，先天性淋巴管发育异常等。常见的是淋巴清扫手术中淋巴管结扎不完全引起的淋巴瘘多见，常常形成淋巴囊肿。 2.治疗：
2.1一般治疗：包括饮食方面给予低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链、脂肪酸的摄入。
2.2抽液治疗：腹腔穿刺时应尽量抽出乳糜液，一般一到两周抽一次，一般都能治愈
2.3乳糜腹水是可以手术的，手术的目的是解除病因。
一般手术治疗的方式是增扎、乳糜、漏孔主，术中腹膜后壁，系膜根部附近有裂孔，淋巴液不断自拟，自拟出者应将裂孔缝合结扎，并放置腹腔引流管;分流手术对于术中找不到病因的或者裂孔者，可以行分流手术;最常用的是腹腔瓣静脉分流术、腹腔静脉分流术、淋巴结静脉分流术
2.3.1、解除病因的手术，乳糜腹可能因炎症、肿瘤或纤维束带压迫，淋巴管总干引起，手术应切除肿瘤，松解束带，解除压迫。
2.3.2、缝扎乳糜漏孔，部分病例，术中可见腹后壁长系膜根部附近有裂孔，淋巴遗液不断由此裂口沥出，应将裂孔缝扎，并放置腹腔引流管。
2.3.3、分流手术，对于术中找不到病因和裂孔者，可行分流手术。最常用的分流术有：腹腔大静脉分流术，腹腔静脉分流术，淋巴结静脉分流术，另外对找不到的病因和裂孔者，也可仅做腹腔引流术，术后继续采用保守治疗，也可能治愈。
3.分析：
3.1.該病例术中发现乳糜腹，因为恶性肿瘤，术中未重视，未行乳糜化验。如果术中化验，术后直接禁食及用生长抑素等治疗，患者就可以减少住院天数，
3.2术后前5天盆腔引流一直淡黄色，考虑系腹腔化疗后的灌注，液体多稀释后乳糜腹水不明显。
3.3该患者肿瘤术后，手术切口较大，出现乳糜腹如果再行手术，患者及医生都很难接受，另外即使手术也不一定能找到楼管处，所以保守治疗是必须的。
3.4保守治疗时，通过禁食及生长抑素等治疗效果明显。但是进食后又复发。但是引流量不多，通过夹闭引流管，彩超监测腹水变化，如果没有明显增加，表明患者的腹膜可以吸收。腹膜吸收能力高于乳糜腹水的产生，可以去除引流。
3.5所有淋巴清扫的患者，如果引起淋巴瘘特别是淋巴囊肿形成的患者可以尽早治疗减轻瘘的并发症。
作者简介：
靖翠英，女，出生日期：1965-01-14，汉族、妇科、江苏省徐州市贾汪区人民医院，妇科主任，主任医师。
关键词：卵巢癌晚期;乳糜腹;生长抑素
【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-000-00
病例特点：
1.患者，72岁， 女性。住院号1663152
2.病史：因为“盆腔恶性肿瘤化疗3程后要求手术”入院。患者绝经20年，今年7月初感尿频，7月20日自觉腹部胀大，在当地医院检查彩超检查发现有腹水，遂至贾汪区矿二院就诊。检查盆腔MRI示：两侧附件区占位，腹水脱落细胞学检查见恶性肿瘤细胞，CA125-830.5KU/L，在矿二院疑诊卵巢恶性肿瘤，予以行“TP”方案化疗三个疗程，效果好，自觉腹胀消失、彩超检查腹水明显减少，今化疗停药后20天，要求手术治疗入院，病程中患者无发热，无明显头晕乏力，无心慌胸闷。纳可，大小便未见异常。化疗后自觉消瘦。现纳可、无特殊不适
（3）体格检查： T36.4℃ P72次/分 R18次/分 BP115/67mmHg W56 kg，心肺无异常，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音。锁骨上未及浅表淋巴结肿大，双侧腹股沟可及串珠样浅表淋巴结、最大的如黄豆大、质地中等.妇科检查：外阴已产式，阴道畅，分泌物少，无异味，宫颈光滑，萎缩，无举痛。子宫正常大，表面光滑，规则，质地硬，活动度好，无压痛。双附件未及明显异常。
（4）辅助检查：彩超（2019-10-07本院）： 经阴道探查子宫大小约3.4cmx3.5cmx2.2cm，肌层回声不均匀，内膜共厚约0.2cm，宫腔内未见明显异常回声。左侧卵巢大小约3.3cmx1.9cm，右侧卵巢内探及一大小约2.6cmx1.7cm不均质稍高回声结节，界欠清，内示少許血流信号。盆腔未见明显积液声像。彩超诊断：绝经后子宫，右侧卵巢不均质稍高回声结节，请结合临床。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见明显光带分离。右肾探及大小约1.1cmx1.1cm，界清，内未示明显彩色血流。双侧输尿管未示明显扩张。膀胱充盈欠佳，腔内未见明显异常。
入院诊断：1.盆腔恶性肿瘤化疗3程 2.II型糖尿病 3.胆总管结石术后 4.右肾囊肿
入院后予以完善相关的辅助检查，辅助检查中空腹 葡萄糖 3.98mmol/L，糖化血红蛋白 6.33%↑，血糖水平控制尚可。TCT：可见细胞增生，未见DNA倍体异常细胞，HPV 阴性。白细胞 3.62×109/L↓，红细胞 3.42×1012/L↓，血红蛋白 102.0g/L↓，轻度贫血;糖类抗原CA-125 273.70U/ml↑，偏高，支持恶性肿瘤诊断。入院第三天在全麻下行“卵巢癌减灭术”，取下腹部纵切口绕脐左18cm，术中探查：见腹腔大量乳糜水样腹水约1000cm，吸出大部分腹水查脱落细胞。延长腹部切口绕脐左共18cm。探查盆腔：腹膜表面及肠表面布满细沙粒样结节，大网膜中部部分呈饼状5*3*1cm，横结肠左区与腹左侧壁粘连，在左侧腹壁形成结节6*2*2cm，肝脏及脾脏表面未及明显结节。阑尾正常，长3.5cm。子宫体萎缩，整个子宫后壁及阔韧带后页与直肠及盆壁致密粘连，子宫后穹隆封闭，双侧附件与肠管及阔韧带及盆壁广泛粘连，双侧卵巢及输卵管封闭于阔韧带后方。腹水脱落细胞检查示：低分化腺癌。初步诊断：卵巢癌IIIc期，告知患者家属，决定行“卵巢癌减灭术”，即子宫+双附件+阑尾+大网膜切除+腹壁肿块切除术，术后腹腔内的残余病灶均为谷粒样大小。直径<0.1cm。腹水脱落细胞检查示：低分化腺癌。快速病理示：“左右卵巢”恶性肿瘤，低分化，右侧浸润周围组织，子宫内膜、肌层及宫颈未见肿瘤累及。诊断为“卵巢癌Ⅲc期” 。检查创面无明显活动性出血，右下腹留置盆腔引流管一根。用顺铂100mg+生理盐水2000ml腹腔化疗。嘱清醒后翻身，4-6小时后开放引流管。清点器械纱布无误，逐层关闭腹腔。皮下用输液器皮条引流。无菌纱布覆盖切口，手术完成术中麻醉满意，手术顺利，生命体征平稳，术中配血800ml，尿清，约300ml，术后安返病房。切除物均送病理检查。切除物全部送病理检查，术后补液抗炎止血及减少胃肠道反应的药物治疗。注意生命体征变化。术后诊断：1.卵巢腺癌Ⅲc期 2.盆腔粘连 3.2型糖尿病 4.胆总管结石术后 5.右肾囊肿 6.轻度贫血。
术后第一天至第五天腹腔引流的淡红色液体，量不多，考虑腹腔化疗，未重视。术后第五天下午开始腹腔引流的出现乳白色乳糜样液体。术后第8天行腹水常规检查示： 血清总蛋白 33.2g/L↓，葡萄糖 7.89mmol/L↑，乳酸脱氢酶 224U/L，腺苷脱氨酶 7.3U/L，乳糜阳性。明确诊断乳糜腹。由于术中见腹水呈呈乳糜样，考虑为癌肿侵犯淋巴管，导致淋巴漏引起的乳糜腹。请多学科会诊后建议：1.禁食，2.生长抑素持续泵入，3.保持引流通畅;4.维持酸碱水电平衡，记24小时出入量 。禁食7天中，开始的前4天仍然引流处乳糜样腹水，禁食第5天开始患者引流的呈淡黄色液体，说明治疗有效。禁食一周后开始糖尿病饮食，主要是高蛋白素食。进食后2天患者引流液又出现乳糜样，但是一直引流量在300ml以内。术后22天夹闭引流管，彩超监测腹水没有明显增加，表明腹膜能力良好，予以去除腹腔引流管。予以出院。出院后随访2周，复查彩超：腹腔无积液。到肿瘤科化疗。
讨论：乳糜性腹水比较少见，引起它的原因主要包括，肿瘤、肝硬化、结核、丝虫病、外伤或者是创伤，先天性淋巴管发育异常等。常见的是淋巴清扫手术中淋巴管结扎不完全引起的淋巴瘘多见，常常形成淋巴囊肿。 2.治疗：
2.1一般治疗：包括饮食方面给予低脂肪、中链脂肪酸、高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链、脂肪酸的摄入。
2.2抽液治疗：腹腔穿刺时应尽量抽出乳糜液，一般一到两周抽一次，一般都能治愈
2.3乳糜腹水是可以手术的，手术的目的是解除病因。
一般手术治疗的方式是增扎、乳糜、漏孔主，术中腹膜后壁，系膜根部附近有裂孔，淋巴液不断自拟，自拟出者应将裂孔缝合结扎，并放置腹腔引流管;分流手术对于术中找不到病因的或者裂孔者，可以行分流手术;最常用的是腹腔瓣静脉分流术、腹腔静脉分流术、淋巴结静脉分流术
2.3.1、解除病因的手术，乳糜腹可能因炎症、肿瘤或纤维束带压迫，淋巴管总干引起，手术应切除肿瘤，松解束带，解除压迫。
2.3.2、缝扎乳糜漏孔，部分病例，术中可见腹后壁长系膜根部附近有裂孔，淋巴遗液不断由此裂口沥出，应将裂孔缝扎，并放置腹腔引流管。
2.3.3、分流手术，对于术中找不到病因和裂孔者，可行分流手术。最常用的分流术有：腹腔大静脉分流术，腹腔静脉分流术，淋巴结静脉分流术，另外对找不到的病因和裂孔者，也可仅做腹腔引流术，术后继续采用保守治疗，也可能治愈。
3.分析：
3.1.該病例术中发现乳糜腹，因为恶性肿瘤，术中未重视，未行乳糜化验。如果术中化验，术后直接禁食及用生长抑素等治疗，患者就可以减少住院天数，
3.2术后前5天盆腔引流一直淡黄色，考虑系腹腔化疗后的灌注，液体多稀释后乳糜腹水不明显。
3.3该患者肿瘤术后，手术切口较大，出现乳糜腹如果再行手术，患者及医生都很难接受，另外即使手术也不一定能找到楼管处，所以保守治疗是必须的。
3.4保守治疗时，通过禁食及生长抑素等治疗效果明显。但是进食后又复发。但是引流量不多，通过夹闭引流管，彩超监测腹水变化，如果没有明显增加，表明患者的腹膜可以吸收。腹膜吸收能力高于乳糜腹水的产生，可以去除引流。
3.5所有淋巴清扫的患者，如果引起淋巴瘘特别是淋巴囊肿形成的患者可以尽早治疗减轻瘘的并发症。
作者简介：
靖翠英，女，出生日期：1965-01-14，汉族、妇科、江苏省徐州市贾汪区人民医院，妇科主任，主任医师。