摘要：目的 探讨肺结核合并肺部真菌感染的诊疗特点。方法 对肺结核合并肺部真菌的老年患者治疗结果进行统计分析。结果 老年肺结核合并真菌感染者病史长并伴有基础疾病，并滥用过抗生素。病原菌中以白色念珠菌为主，约占70%。结论 老年肺结核患者易合并肺部真菌感染，须引以重视，早期诊断有效的综合治疗，预后可。近年来气候恶化，药品的商品化而抗生素和激素的滥用，肺部感染尤其是结核呈持续增长趋势。肺结核与肺部真菌感染的临床症状类似，在合并真菌感染时肺结核的症状而忽视或掩盖了肺部真菌感染，容易误诊。现将我院2010-3～2014-5住院治疗的肺结核并肺部真菌感染的25例，分析报道如下。
　　1.一般资料：
　　随机选取2010年3月至2014年5月断明确的老年肺结核合并真菌感染者25例，其中男14，女11，年龄50～85岁。病史1月～30年。应用过抗生素：2种以上20例，多达5种，用抗生素以β-内酰胺类、氟喹酮类及氨基糖甙类为主，时间为18天～4个月。7例使用糖皮质激素，时间6天～6周，平均26天。临床表现：全组病例均有不同程度咳嗽、咳痰、低热及乏力等症状，与肺结核症状相同，其中5例高热，体温在39～40℃，以驰张热多见，其余为38℃左右。辅助检查：检验：ESR↑，HB<9g/l者4例，WBC>10×109/L者8例。低蛋白5例，血糖>9.0mmol/l者10例。胸片：均可见上、中、下肺野条片及索状、絮状阴影，密度不均，边缘不清，病变≥3个肺野属重症肺结核者22例，有空洞形成14例。结核检查：痰涂片，结核菌素试验均阳性。痰真菌检查：用生理盐水漱口后留取痰液，连续3次或3次以上培养出同一种真菌或多次涂片查出大量真菌孢子。
　　2.诊断：既往病史，检验，根据胸部X线表现，结核菌、痰真菌检查结果，以及临床表现可确诊为肺结核合并真菌感染。
　　3.治疗方法与疗效分析：本组患者基础疾病治疗的同时均曾接受抗痨抗炎治疗。在基础疾病允许的情况下，停用抗生素和激素，给予支持疗法。对细菌感染较重者，在继续使用抗生素的同时加用抗霉菌治疗治疗方法：（1）单用酮康唑12例。（2）酮康唑+制霉菌素联合治疗7例。（3）单用氟康唑12例。（5）氟康唑+大蒜素联合治疗8例。疗程12天～84天，平均1个月。结果：病情好转，痰真菌检查阴转20例，无变化3例，死亡1例，1例右上肺空洞内曲菌球者行外科手术治疗获痊愈，自动出院失去联系1例。
　　4.讨论
　　真菌是条件致病菌，其感染受机体的生理状态影响。当机体条件发生变化时，特别是细胞免疫机能下降，真菌即可能感染各系统的脏器组织而发生真菌病。而肺结核患者由于长期慢性消耗、营养不良、贫血、低蛋白血症等，造成机体免疫及防御机能低下，结核性空洞内大量干酷性环死物质往往成为真菌的培养基，并且，由于肺组织结构的破坏，肺净化功能减退，易并发呼吸道细菌感染而长期使用广谱抗生素均可以抑制一些正常菌群生长，削弱其对真菌的制约作用。肺结核患者在使用糖皮质激素或其他免疫抑制时，抑制免疫机能，以上因素均可使肺结核患者继发肺部真菌感染。本组25病例中特点：老年患者较多，可能与老年患者的细胞免疫功能下降，以及老年患者并发肺部或肺外其他疾病较多有关。（2）空洞型肺结核患者居多。（3）重症肺结核者较多。（4）咯血发生率高。所有患者均有不同程度咯血，其原因为真菌侵入下呼吸道时可产生蛋白分解酵素及溶血酶等，引起組织坏死出血及溶血（1），故易于咯血并且不易控制。（5）菌阳率低。本组痰检结核菌阳性率仅为18.9%，原因是真菌产生大量毒素抑制结核菌代谢生长（2）。由于真菌感染缺乏特殊临床表现，并受结核病的症状掩盖而易于忽视，而且痰检阳性结果常不可靠，给诊断带来困难。回顾参考文献报道（3），认为有以下表现之一者，应疑为肺结核合并肺部真菌感染：（1）肺结核患者治疗过程中出现肺部症状和体征加重、发热、血象升高或胸片提示肺部病灶增多或空洞增大或两下肺纹理增粗等，用原发病不能解释者。（2）长期应用多种抗结核药物特别是链霉素、利福平等或长期应用抗生素治疗者，在治疗过程中病情无明显好转反而恶化。（3）长期较大量使用激素过程中病情恶化者。（4）反复咳血痰或咯血者。根据一、二次痰检真菌阳性来确定肺部真菌感染是不可靠的（4）。应在严格消毒下取材，若多次涂片，大量菌丝或多次培养为纯一菌种者，方可确诊。有条件者作免疫荧光及免疫血清学检查更有助于诊断。
　　参考文献：
　　[1]徐春英，王澎，.辉瑞公司全球多中心酵母菌敏感性监测结果.中国抗感染化疗杂志，2003，3：187.
　　[2]缪竞智.老年人肺部真菌感染的诊断和治疗.中华老年医学杂志，2005，24（5）：329-331.4-5..
　　[3]李珍大，张小卫，邵海枫，等.老年肺部真菌感染患者培养的结果分析.医学研究生学报，2003，16（2）