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【摘要】 目的：探讨不同中医证型患者在治疗前后的临床神经功能缺损程度评分与Hcy之间关系，预测评估患者神经功能恢复情况，观察急性期缺血性脑卒中（中风）患者治疗前后血浆同型半胱氨酸（Hcy）的水平。方法：采用前瞻性对照研究方法，筛选40例符合标准的研究对象行一次性血样采集，测出其治疗前及治疗14 d后的血浆Hcy水平，并将研究对象按各种中医证型划分并进行神经功能缺损程度评分，衡量不同证型患者神经功能恢复的情况。结果：患者Hcy下降率与神经功能缺损程度评分下降率呈高度相关（r=0.705，P<0.01），风痰瘀阻型患者中，Hcy下降率与神经功能缺损程度评分下降率呈高度相关（r=0.859，P<0.01）。结论：中风患者Hcy下降率可作为治疗后神经功能恢复的参考指标，尤其对于风痰瘀阻型患者。
【关键词】 缺血性脑卒中； 神经功能缺损程度； 中风； 证型； 同型半胱氨酸
Changes and Clinical Significance of Hcy in Patients with Acute Ischemic Stroke before and after Treatment/DONG Jia-hui，LIN Xin-feng，YI Jia-wen.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：009-012
【Abstract】 Objective：To explore the relationship between Hcy and clinical neurological deficit scores before and after treatment in patients with different syndromes of traditional Chinese medicine（TCM），to predict the recovery of neurological function in patients with acute ischemic stroke（stroke） before and after treatment，the levels of plasma homocysteine（Hcy） levels.Method：A prospective control study was conducted to screen 40 patients who met the standard of blood sampling and to measure plasma Hcy levels before and 14 days after treatment.All subjects were divided into different TCM syndromes，the neurological function of patients with different syndromes were evaluated.Result：The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the rate of neurological impairment（r=0.705，P<0.01）.The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the decrease of neurological deficit score in patients with wind phlegm and stagnation（r=0.859，P<0.01）.Conclusion：The rate of Hcy decline in stroke patients can be used as a reference index for the recovery of neurological function after treatment， especially for patients with wind phlegm and blood stasis.
【Key words】 Ischemic stroke； Nerve function defect degree； Apoplexy； Syndrome； Homocysteine
First-author’s address：General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.003
缺血性脑卒中又称脑梗死，急性缺血性脑卒中在临床神经内科中多见，指患者由于各种原因引起局部脑组织出现血液循环障碍，致使其缺血、缺氧而发生一系列軟化坏死等[1-2]。约占全部脑卒中的70%，预后较差，致残率高，其与脑动脉粥样硬化所引起的管腔狭窄及血栓形成等紧密相关。1969年Mccully[1]提出Hcy可能与动脉粥样硬化有关，缺血性脑卒中的一种常见的方式是动脉硬化损害主动脉弓、颈动脉分叉，同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，遗传缺陷和营养障碍可造成Hcy水平的升高；或者颅内血管产生局灶血栓以及脱落的栓子经血管到达血管远端，阻断远端血流[3]。自此人们开始关注脑卒中与血浆Hcy关系，根据美国第三次全国营养调查和Framingham病例-对照研究的数据分析结果[4]，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关性。现代中医认为脑脉痹阻是缺血性中风病的主要病机，与西医脑卒中脑血流阻断的发病机制极为相似，因此本研究通过观察急性期缺血性脑卒中（中风）患者治疗前后血浆Hcy的水平，初步探索中风患者各中医证型与Hcy之间的关系，探讨不同中医证型患者在治疗前后的临床神经功能缺损程度评分，以及治疗前后Hcy水平的差异在评估患者神经功能恢复的作用，为治疗中风寻找中医评定临床疗效的依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例来源于2009年6月-2010年4月广州中医药大学第一附属医院急症基地住院患者。纳入标准：（1）发病48 h内；（2）符合中医中风病诊断及西医动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断的患者[5-6]；（3）性别不限，年龄40～80岁的患者；（4）未接受过相关治疗，初次发病；（5）对所采取的治疗方案知情同意，依从性好；（6）无全身严重并发症。排除标准：（1）脑出血、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血；（2）年龄在40岁以下及80岁以上者；（3）经检查证实有脑外伤、代谢障碍、脑肿瘤、冠心病、脑寄生虫病、风湿性心脏病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者；（4）有肝、心、肾、造血系统和内分泌系统等全身严重原发病，2周内有感染性疾病的患者，合并精神病；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）依从性差拒绝参加研究。将符合纳入标准按照中风病中医诊断标准分为六个证型组，即：风火上扰组、痰热腑实组、风痰火亢组、痰湿蒙神组、风痰瘀阻组、气虚血瘀組。
1.2 方法 采用前瞻性对照研究，对筛选的40例患者进行神经功能缺损程度评分，所得数据制作成患者观察信息表在入院接受治疗前及治疗14 d后进行静脉采血，经离心后抽取足量血浆送检。
1.3 观察指标与评价标准 （1）入院后第二天晨起进行空腹抽血检查，受试者采用住院治疗，收集静脉血，送检验科进行血浆的分离，采用全自动生化分析仪（日立7180）、Hcy试剂盒（浙江夸克生物科技有限公司），使用色谱法技术对患者血浆进行检测，应用酶循环法进行Hcy测定，高Hcy血症的诊断标准为同型半胱氨酸高于15.4 μmol/L，正常值为4.0～15.4 μmol/L。（2）神经功能缺损评分：衡量患者病情危重程度的指标参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，双变量资料比较使用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 频数分布
2.1.1 中风病患者神经功能缺损程度与中医证型的分布频数 证型方面，40例患者中，风痰火亢型4例（10.0%）、痰热腑实型3例（7.5%）、风痰瘀阻型22例（55.0%）、风火上扰型2例（5.0%）、气虚血瘀型2例（5.0%）、痰湿蒙神型7例（17.5%），风火上扰型及气虚血瘀型最少，风痰瘀阻型最多见。
2.1.2 患者治疗前后的高血浆Hcy频数分布 40例患者中，风痰瘀阻型患者治疗前高Hcy的比例占59.1%，治疗后比例下降为36.4%，治疗前患者高Hcy患者的比例占62.5%（25/40），治疗后高Hcy组患者的比例下降为27.5%（11/40），见表1。
2.2 治疗前后血浆Hcy比较 治疗后，风痰火亢、风痰瘀阻、痰湿蒙神的血浆Hcy水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；另外三种证型治疗前后的血浆Hcy水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
*与治疗前比较，P<0.05
2.3 治疗前后神经功能缺损程度评分比较 治疗后，风痰瘀阻、痰湿蒙神的神经功能缺损程度评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；另外四种证型治疗前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 神经功能缺损程度与Hcy下降率之间的相关性 中风患者Hcy下降率与神经功能缺损程度评分下降率高度相关（r=0.705，P<0.01），见表4。对上述中风患者评分下降率与患者Hcy下降率做相关性分析，风痰瘀阻型患者评分下降率与Hcy下降率高度相关（r=0.859，P<0.01），其他证型无明显相关（P>0.05），见表5。
3 讨论
本研究显示本地区中风病患者，中脏腑者以痰湿蒙神型为主，中经络者以风痰瘀阻型为多，提示中风病中风、痰、瘀、湿4种病因可能为中风病的始发因素。中风病的患者经过常规治疗后Hcy可下降，而神经功能缺损程度评分也呈恢复趋势，Hcy和神经功能缺损的恢复速率有一定相关性，其中风痰瘀阻型患者该相关性更为显著。
南方地区痰、瘀、湿几乎贯彻整个病程，始终占有很高的比例，成为中风发病的主线，这与既往文献[8-11]研究相似。本次研究共入组40例患者，其中55.0%的患者呈风痰瘀阻型，该症型患者以轻中度神经功能缺损为主（72.3%），而神经功能缺损严重者多显示痰湿蒙神型（85.7%）。一定程度上反映在南方地区中风病患者中，中经络患者以风痰瘀阻为多，中脏腑者以痰湿蒙神为主，揭示中风病中痰、瘀、风、湿4种病因可能为中风病的始发因素，这些病因是中风病发病及发展过程中某一阶段的病理产物，可以互相作用，互相转化而贯穿于中风病始终。上述病理产物在脑络积久成毒，毒邪内生，毒损脑络[12-15]，终而导致脑络气血逆乱以及脏腑功能失调。
高同型半胱氨酸血症（HHcyM）与脑梗死关系密切，其下降与神经功能恢复呈相关性。文献[16-18]研究表明，高Hcy引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，导致缺血性脑卒中的机制是高Hcy可促使氧自由基生成，以及促进动脉平滑肌细胞的增生，增加泡沫细胞的形成，加速低密度脂蛋白的氧化，导致患者动脉粥样硬化和栓塞，并可激活血小板的黏附和聚集，使患者极易患缺血性脑卒中[19]。已有报道Hcy是缺血性脑卒中的独立危险因素，缺血性脑卒中病人的血浆Hcy含量高于对照组。在缺血性中风早期，Hcy的快速代谢使得对血管内皮细胞、平滑肌细胞更加稳定而全身凝血障碍改善，伴随药物治疗体内痰、瘀、湿等病理产物生成减少而清除加快，淤积脑络的毒邪逐渐消退，神经功能随之恢复[20]。笔者认为因Hcy因对凝血功能的影响，使得在风痰瘀阻型患者中，Hcy下降与神经功能恢复相关性最强。 诚然本研究也存在局限，本研究时间不足1年，每组样本量较少，病例来源仅限于一家医院，且可能造成结果偏倚，中医临床四诊资料采集具有主观性，难以从客观上反映出各个证型之间的本质差异数据来源可能存在误差。
缺血性中风病在炎症细胞因子、代谢、神经内分泌等相关方面都获得了很多成果。中医辩证分型与客观化指标关系的研究目前已取得很大的进步。本研究展现了缺血性中风病中医辩证客观化的前景，将同型半胱氨酸用于衡量缺血性中风病不同中医证型之间及神经功能缺损程度评分的差异，开辟了一条新的途径。
参考文献
[1] Mccully K S.Vascular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis[J].American Journal of Pathology，1969，56（1）：111-128.
[2]张晓红.急性缺血性脑卒中降纤治疗出血性转化的危险因素分析[J].中华保健医学杂志，2016，18（5）：378-380.
[3] Braunwald fauci，Kasper hauser，Longo jameson.Harrison’s principles of internal medicnine，Fifteenth Edition[M].McGraw-Hill，2003：2928-2929.
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[12] Sauls D L，Wolberg A S，Hoffman M.Elevated Plasma homocysteine leads to alterations in fibrin clot structure and stability：implications for the mechanism of thrombosis in hyperhomocysteinemia[J].J Thromb Haemost，2003，1（2）：300-306.
[13] Niedzielska E，Wacoawek-Tompol J，Matkowska-Kocjan A，et al.The influence of genetic RFC1，MS and MTHFR polymorphisms on the risk of acute lymphoblastic leukemia relapse in children and the adverse effects of methotrexate[J].Adv Clin Exp Med，2013，22（4）：579-584.
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Nonconvulsive seizures are common in critically ill children[J].Neurology，2011，76（12）：1071-1077.
（收稿日期：2016-11-16） （本文編辑：张爽）
【关键词】 缺血性脑卒中； 神经功能缺损程度； 中风； 证型； 同型半胱氨酸
Changes and Clinical Significance of Hcy in Patients with Acute Ischemic Stroke before and after Treatment/DONG Jia-hui，LIN Xin-feng，YI Jia-wen.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：009-012
【Abstract】 Objective：To explore the relationship between Hcy and clinical neurological deficit scores before and after treatment in patients with different syndromes of traditional Chinese medicine（TCM），to predict the recovery of neurological function in patients with acute ischemic stroke（stroke） before and after treatment，the levels of plasma homocysteine（Hcy） levels.Method：A prospective control study was conducted to screen 40 patients who met the standard of blood sampling and to measure plasma Hcy levels before and 14 days after treatment.All subjects were divided into different TCM syndromes，the neurological function of patients with different syndromes were evaluated.Result：The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the rate of neurological impairment（r=0.705，P<0.01）.The rate of descent of Hcy was significantly correlated with the decrease of neurological deficit score in patients with wind phlegm and stagnation（r=0.859，P<0.01）.Conclusion：The rate of Hcy decline in stroke patients can be used as a reference index for the recovery of neurological function after treatment， especially for patients with wind phlegm and blood stasis.
【Key words】 Ischemic stroke； Nerve function defect degree； Apoplexy； Syndrome； Homocysteine
First-author’s address：General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.003
缺血性脑卒中又称脑梗死，急性缺血性脑卒中在临床神经内科中多见，指患者由于各种原因引起局部脑组织出现血液循环障碍，致使其缺血、缺氧而发生一系列軟化坏死等[1-2]。约占全部脑卒中的70%，预后较差，致残率高，其与脑动脉粥样硬化所引起的管腔狭窄及血栓形成等紧密相关。1969年Mccully[1]提出Hcy可能与动脉粥样硬化有关，缺血性脑卒中的一种常见的方式是动脉硬化损害主动脉弓、颈动脉分叉，同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，遗传缺陷和营养障碍可造成Hcy水平的升高；或者颅内血管产生局灶血栓以及脱落的栓子经血管到达血管远端，阻断远端血流[3]。自此人们开始关注脑卒中与血浆Hcy关系，根据美国第三次全国营养调查和Framingham病例-对照研究的数据分析结果[4]，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关性。现代中医认为脑脉痹阻是缺血性中风病的主要病机，与西医脑卒中脑血流阻断的发病机制极为相似，因此本研究通过观察急性期缺血性脑卒中（中风）患者治疗前后血浆Hcy的水平，初步探索中风患者各中医证型与Hcy之间的关系，探讨不同中医证型患者在治疗前后的临床神经功能缺损程度评分，以及治疗前后Hcy水平的差异在评估患者神经功能恢复的作用，为治疗中风寻找中医评定临床疗效的依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例来源于2009年6月-2010年4月广州中医药大学第一附属医院急症基地住院患者。纳入标准：（1）发病48 h内；（2）符合中医中风病诊断及西医动脉粥样硬化性血栓性脑梗死诊断的患者[5-6]；（3）性别不限，年龄40～80岁的患者；（4）未接受过相关治疗，初次发病；（5）对所采取的治疗方案知情同意，依从性好；（6）无全身严重并发症。排除标准：（1）脑出血、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血；（2）年龄在40岁以下及80岁以上者；（3）经检查证实有脑外伤、代谢障碍、脑肿瘤、冠心病、脑寄生虫病、风湿性心脏病及其他心脏病合并房颤，引起脑栓塞者；（4）有肝、心、肾、造血系统和内分泌系统等全身严重原发病，2周内有感染性疾病的患者，合并精神病；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）依从性差拒绝参加研究。将符合纳入标准按照中风病中医诊断标准分为六个证型组，即：风火上扰组、痰热腑实组、风痰火亢组、痰湿蒙神组、风痰瘀阻组、气虚血瘀組。
1.2 方法 采用前瞻性对照研究，对筛选的40例患者进行神经功能缺损程度评分，所得数据制作成患者观察信息表在入院接受治疗前及治疗14 d后进行静脉采血，经离心后抽取足量血浆送检。
1.3 观察指标与评价标准 （1）入院后第二天晨起进行空腹抽血检查，受试者采用住院治疗，收集静脉血，送检验科进行血浆的分离，采用全自动生化分析仪（日立7180）、Hcy试剂盒（浙江夸克生物科技有限公司），使用色谱法技术对患者血浆进行检测，应用酶循环法进行Hcy测定，高Hcy血症的诊断标准为同型半胱氨酸高于15.4 μmol/L，正常值为4.0～15.4 μmol/L。（2）神经功能缺损评分：衡量患者病情危重程度的指标参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，双变量资料比较使用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 频数分布
2.1.1 中风病患者神经功能缺损程度与中医证型的分布频数 证型方面，40例患者中，风痰火亢型4例（10.0%）、痰热腑实型3例（7.5%）、风痰瘀阻型22例（55.0%）、风火上扰型2例（5.0%）、气虚血瘀型2例（5.0%）、痰湿蒙神型7例（17.5%），风火上扰型及气虚血瘀型最少，风痰瘀阻型最多见。
2.1.2 患者治疗前后的高血浆Hcy频数分布 40例患者中，风痰瘀阻型患者治疗前高Hcy的比例占59.1%，治疗后比例下降为36.4%，治疗前患者高Hcy患者的比例占62.5%（25/40），治疗后高Hcy组患者的比例下降为27.5%（11/40），见表1。
2.2 治疗前后血浆Hcy比较 治疗后，风痰火亢、风痰瘀阻、痰湿蒙神的血浆Hcy水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；另外三种证型治疗前后的血浆Hcy水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
*与治疗前比较，P<0.05
2.3 治疗前后神经功能缺损程度评分比较 治疗后，风痰瘀阻、痰湿蒙神的神经功能缺损程度评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；另外四种证型治疗前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 神经功能缺损程度与Hcy下降率之间的相关性 中风患者Hcy下降率与神经功能缺损程度评分下降率高度相关（r=0.705，P<0.01），见表4。对上述中风患者评分下降率与患者Hcy下降率做相关性分析，风痰瘀阻型患者评分下降率与Hcy下降率高度相关（r=0.859，P<0.01），其他证型无明显相关（P>0.05），见表5。
3 讨论
本研究显示本地区中风病患者，中脏腑者以痰湿蒙神型为主，中经络者以风痰瘀阻型为多，提示中风病中风、痰、瘀、湿4种病因可能为中风病的始发因素。中风病的患者经过常规治疗后Hcy可下降，而神经功能缺损程度评分也呈恢复趋势，Hcy和神经功能缺损的恢复速率有一定相关性，其中风痰瘀阻型患者该相关性更为显著。
南方地区痰、瘀、湿几乎贯彻整个病程，始终占有很高的比例，成为中风发病的主线，这与既往文献[8-11]研究相似。本次研究共入组40例患者，其中55.0%的患者呈风痰瘀阻型，该症型患者以轻中度神经功能缺损为主（72.3%），而神经功能缺损严重者多显示痰湿蒙神型（85.7%）。一定程度上反映在南方地区中风病患者中，中经络患者以风痰瘀阻为多，中脏腑者以痰湿蒙神为主，揭示中风病中痰、瘀、风、湿4种病因可能为中风病的始发因素，这些病因是中风病发病及发展过程中某一阶段的病理产物，可以互相作用，互相转化而贯穿于中风病始终。上述病理产物在脑络积久成毒，毒邪内生，毒损脑络[12-15]，终而导致脑络气血逆乱以及脏腑功能失调。
高同型半胱氨酸血症（HHcyM）与脑梗死关系密切，其下降与神经功能恢复呈相关性。文献[16-18]研究表明，高Hcy引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，导致缺血性脑卒中的机制是高Hcy可促使氧自由基生成，以及促进动脉平滑肌细胞的增生，增加泡沫细胞的形成，加速低密度脂蛋白的氧化，导致患者动脉粥样硬化和栓塞，并可激活血小板的黏附和聚集，使患者极易患缺血性脑卒中[19]。已有报道Hcy是缺血性脑卒中的独立危险因素，缺血性脑卒中病人的血浆Hcy含量高于对照组。在缺血性中风早期，Hcy的快速代谢使得对血管内皮细胞、平滑肌细胞更加稳定而全身凝血障碍改善，伴随药物治疗体内痰、瘀、湿等病理产物生成减少而清除加快，淤积脑络的毒邪逐渐消退，神经功能随之恢复[20]。笔者认为因Hcy因对凝血功能的影响，使得在风痰瘀阻型患者中，Hcy下降与神经功能恢复相关性最强。 诚然本研究也存在局限，本研究时间不足1年，每组样本量较少，病例来源仅限于一家医院，且可能造成结果偏倚，中医临床四诊资料采集具有主观性，难以从客观上反映出各个证型之间的本质差异数据来源可能存在误差。
缺血性中风病在炎症细胞因子、代谢、神经内分泌等相关方面都获得了很多成果。中医辩证分型与客观化指标关系的研究目前已取得很大的进步。本研究展现了缺血性中风病中医辩证客观化的前景，将同型半胱氨酸用于衡量缺血性中风病不同中医证型之间及神经功能缺损程度评分的差异，开辟了一条新的途径。
参考文献
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[2]张晓红.急性缺血性脑卒中降纤治疗出血性转化的危险因素分析[J].中华保健医学杂志，2016，18（5）：378-380.
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[6]各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志，1996，29（6）：379.
[7]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经外科杂志，1996，29（6）：381-383.
[8]中风病症候学与临床诊断的研究科研协作组.<风病症候诊断标准>临床验证研究[J].北京中医药大学学报，1994，17（6）：43.
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（收稿日期：2016-11-16） （本文編辑：张爽）