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【摘要】目的：比较静脉留置针与注射针头行诊断性腹腔穿刺的准确性。方法：回顾2002年3月以来，我院经诊断性腹腔穿刺后行剖腹术的急腹症病人1315例，按穿刺时所使用的针头分为静脉留置针组和注射针头组，将穿刺结果与手术记录对照，应用诊断试验的评价方法分别计算二者的假阳性率、假阴性率、敏感度、特异度和诊断符合率，并对二者进行比较。结果：静脉留置针组的假阳性率3.8%,假阴性率1.3%,敏感度98.7%, 特异度96.2%, 诊断符合率 98.5%；注射针头组的假阳性率19.5%, 假阴性率7.3%，敏感度92.7%, 特异度80.5%,诊断符合率91.2%，两种方法比较差别有统计学意义(p﹤0.01)。结论：应用静脉留置针进行诊断性腹腔穿刺的准确性比注射针头高。
【关键词】急腹症；诊断性腹腔穿刺；静脉留置针
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0345-01
诊断性腹腔穿刺是临床常用的诊断技术，既往我院通常使用普通注射针头进行穿刺，2002年3月开始使用静脉留置针进行穿刺，并且逐步普及开来，形成了普通注射针头与静脉留置针穿刺两种方法同时并存的局面。本研究回顾2002年3月以来在我院外科、妇科、ICU、急诊科经诊断性腹腔穿刺后行剖腹术的急腹症病人1315例，按穿刺时所使用的针头分为静脉留置针组594例和注射针头组721例，将穿刺结果与手术记录对照，应用诊断试验的评价方法分别计算二者的假阳性率、假阴性率、敏感度、特异度和诊断符合率，并对二者进行比较。现报告如下。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料：本组患者1315例，其中静脉留置针组594例，男386例，女208例，年龄6~73岁，平均36.7±12.5岁，实质性脏器损伤106例，空腔脏器损伤189例，上消化道穿孔119例，急性阑尾炎111例，急性胰腺炎24例，宫外孕30例，其他15例；注射针头组721例，男433例，女288例，年龄5~76岁，平均38.1±11.2岁，实质性脏器损伤137例，空腔脏器损伤245例，上消化道穿孔159例，急性阑尾炎122例，急性胰腺炎22例，宫外孕23例，其他13例。两组中计数资料经ｘ2检验，计量资料经ｔ检验，均ｐ＞0.05，差别无统计学意义。
1.2穿刺方法
1.2.1静脉留置针穿刺法：取仰卧位选择左或右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处或在脐部水平线与腋前线的交叉处做穿刺点，常规对拟穿刺点进行碘伏消毒，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持留置针的后部垂直穿刺进针，有落空感时停止送入，左手拔出针芯，接10ml注射器, 回抽看是否有血液、尿液、胆汁、脓液或肠内容物。如果沒有则继续慢慢向内推进并抽吸，若病情允许可左右翻身或改坐位抽吸。如果仍抽不出腹腔液，选择直径1~1.5 mm的一次性输液器上与输液针头连接的较细的硅胶管作为抽吸导管，剪去输液针头保留约20 cm长的导管，旁开1~2个侧孔，与10 ml注射器连接，另一端通过已置入腹壁上的静脉留置针最大长度置入腹腔，反复抽吸，注意辨别穿刺液的性质并送检。若穿刺结果为阴性但仍不能排除腹腔病变的患者，可留置导管作腹腔灌洗或保留导管引流，回收液送检。
1.2.2 注射针头直接穿刺法：取仰卧位选择左或右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处或在脐部水平线与腋前线的交叉处做穿刺点，常规对拟穿刺点进行碘伏消毒，用10ml注射器与7至9号注射针头连接直接穿刺，边进针边抽吸。如一处穿刺为阴性,可重新更换部位做穿刺，若病情允许可改用侧卧位或坐位穿刺。注意抽出物是否为血液、尿液、胆汁、脓液或肠内容物并送检。
1.3穿刺结果的判定方法
1.3.1阳性标准：(1) 穿刺液或灌洗液含有肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液； (2)液体混浊,显微镜下红细胞计数>0.1×1012/L或白细胞计数>0.5×109/L；(3)胰淀粉酶>300U/ml(索氏单位)；(4)涂片找到革兰氏染色菌，或镜检下可见脓细胞。
1.3.2阴性标准：静脉留置针组灌洗液清亮，镜检无异常或RBC计数<100×1012/L，WBC计数<0.5×109/L；注射针头组抽不出腹腔液。
1.3.3假阳性标准：穿刺达阳性标准，但后经手术证实腹腔内没有血液、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液。脏器损伤
1.3.4假阴性标准：穿刺符合阴性标准，但后经手术证实腹腔内有血液（排除手术所至）、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液。
1.4统计学处理采用计数资料x2检验。
2结果
静脉留置针组的假阳性率和假阴性率均低于注射针头组，敏感度、特异度和诊断符合率高于注射针头组，差别有统计学意义（P﹤0.01）。
3讨论
诊断性腹腔穿刺术是一种重要的辅助诊断方法,对急腹症的诊断有着极其重要的作用。由于各种因素的影响，临床上腹腔穿刺结果常存在假阳性和假阴性的情况,由此带来的误诊及漏诊也时有发生，极容易发生医疗纠纷。因此改进穿刺方法提高穿刺的准确性，使更多的急腹症得以早期诊断、早期治疗，从而降低病死率或避免不必要的剖腹探查手术，显得极为重要。普通注射针头的主要缺点是短且锋利，进行腹腔穿刺时不易采集到深部的腹腔液，为了提高阳性检出率，往往需要多点穿刺或变换不同的体位进行穿刺，穿刺次数多或穿刺过深及方向不对容易误入血管、脏器，造成内脏损伤；对于合并有胸部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折不能翻身的病人更难以采集到腹腔液，导至假阳性和假阴性的发生。据报道，采用注射针头进行腹腔穿刺的假阴性率为20% ~50%。沈赓雄等对249例腹部外伤的病人进行穿刺，假阳性为9例，占3.61％。静脉留置针端头为钝性，材料柔韧性好, 一般不会误入血管、脏器，造成内脏损伤，抽取困难时可以改变针头方向或改变患者体位，而不会刺破腹腔脏器。同时，质地柔软，对腹膜的刺激小，如需要可保留静脉留置针反复抽吸，必要时还可以进行腹腔灌洗或置入导管扩大标本采集范围，对于合并有胸部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折不能翻身的病人亦可以采集到腹腔液。这些都是普通注射针头所无法比拟的。通过对静脉留置针和普通注射针头行腹腔穿刺的临床研究，可见静脉留置针行腹腔穿刺优于普通注射针头。
参考文献
［1］ 杨海红. 静脉留置针在诊断性腹腔灌洗中的应用［J］. 现代诊断与治疗,2010,21(5):306.
［2］石美鑫,张延龄,张元芳,等.实用外科学［M］.人民卫生出版社,2002:687.
［3］沈赓雄,葛奎.腹外伤救治249例分析［J］.同济大学学报(医学版),2008,5:91-93
作者单位：322006 浙江省义乌市上溪中心卫生院
【关键词】急腹症；诊断性腹腔穿刺；静脉留置针
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0345-01
诊断性腹腔穿刺是临床常用的诊断技术，既往我院通常使用普通注射针头进行穿刺，2002年3月开始使用静脉留置针进行穿刺，并且逐步普及开来，形成了普通注射针头与静脉留置针穿刺两种方法同时并存的局面。本研究回顾2002年3月以来在我院外科、妇科、ICU、急诊科经诊断性腹腔穿刺后行剖腹术的急腹症病人1315例，按穿刺时所使用的针头分为静脉留置针组594例和注射针头组721例，将穿刺结果与手术记录对照，应用诊断试验的评价方法分别计算二者的假阳性率、假阴性率、敏感度、特异度和诊断符合率，并对二者进行比较。现报告如下。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料：本组患者1315例，其中静脉留置针组594例，男386例，女208例，年龄6~73岁，平均36.7±12.5岁，实质性脏器损伤106例，空腔脏器损伤189例，上消化道穿孔119例，急性阑尾炎111例，急性胰腺炎24例，宫外孕30例，其他15例；注射针头组721例，男433例，女288例，年龄5~76岁，平均38.1±11.2岁，实质性脏器损伤137例，空腔脏器损伤245例，上消化道穿孔159例，急性阑尾炎122例，急性胰腺炎22例，宫外孕23例，其他13例。两组中计数资料经ｘ2检验，计量资料经ｔ检验，均ｐ＞0.05，差别无统计学意义。
1.2穿刺方法
1.2.1静脉留置针穿刺法：取仰卧位选择左或右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处或在脐部水平线与腋前线的交叉处做穿刺点，常规对拟穿刺点进行碘伏消毒，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持留置针的后部垂直穿刺进针，有落空感时停止送入，左手拔出针芯，接10ml注射器, 回抽看是否有血液、尿液、胆汁、脓液或肠内容物。如果沒有则继续慢慢向内推进并抽吸，若病情允许可左右翻身或改坐位抽吸。如果仍抽不出腹腔液，选择直径1~1.5 mm的一次性输液器上与输液针头连接的较细的硅胶管作为抽吸导管，剪去输液针头保留约20 cm长的导管，旁开1~2个侧孔，与10 ml注射器连接，另一端通过已置入腹壁上的静脉留置针最大长度置入腹腔，反复抽吸，注意辨别穿刺液的性质并送检。若穿刺结果为阴性但仍不能排除腹腔病变的患者，可留置导管作腹腔灌洗或保留导管引流，回收液送检。
1.2.2 注射针头直接穿刺法：取仰卧位选择左或右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处或在脐部水平线与腋前线的交叉处做穿刺点，常规对拟穿刺点进行碘伏消毒，用10ml注射器与7至9号注射针头连接直接穿刺，边进针边抽吸。如一处穿刺为阴性,可重新更换部位做穿刺，若病情允许可改用侧卧位或坐位穿刺。注意抽出物是否为血液、尿液、胆汁、脓液或肠内容物并送检。
1.3穿刺结果的判定方法
1.3.1阳性标准：(1) 穿刺液或灌洗液含有肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液； (2)液体混浊,显微镜下红细胞计数>0.1×1012/L或白细胞计数>0.5×109/L；(3)胰淀粉酶>300U/ml(索氏单位)；(4)涂片找到革兰氏染色菌，或镜检下可见脓细胞。
1.3.2阴性标准：静脉留置针组灌洗液清亮，镜检无异常或RBC计数<100×1012/L，WBC计数<0.5×109/L；注射针头组抽不出腹腔液。
1.3.3假阳性标准：穿刺达阳性标准，但后经手术证实腹腔内没有血液、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液。脏器损伤
1.3.4假阴性标准：穿刺符合阴性标准，但后经手术证实腹腔内有血液（排除手术所至）、胆汁、胃肠内容物、脓液或尿液。
1.4统计学处理采用计数资料x2检验。
2结果
静脉留置针组的假阳性率和假阴性率均低于注射针头组，敏感度、特异度和诊断符合率高于注射针头组，差别有统计学意义（P﹤0.01）。
3讨论
诊断性腹腔穿刺术是一种重要的辅助诊断方法,对急腹症的诊断有着极其重要的作用。由于各种因素的影响，临床上腹腔穿刺结果常存在假阳性和假阴性的情况,由此带来的误诊及漏诊也时有发生，极容易发生医疗纠纷。因此改进穿刺方法提高穿刺的准确性，使更多的急腹症得以早期诊断、早期治疗，从而降低病死率或避免不必要的剖腹探查手术，显得极为重要。普通注射针头的主要缺点是短且锋利，进行腹腔穿刺时不易采集到深部的腹腔液，为了提高阳性检出率，往往需要多点穿刺或变换不同的体位进行穿刺，穿刺次数多或穿刺过深及方向不对容易误入血管、脏器，造成内脏损伤；对于合并有胸部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折不能翻身的病人更难以采集到腹腔液，导至假阳性和假阴性的发生。据报道，采用注射针头进行腹腔穿刺的假阴性率为20% ~50%。沈赓雄等对249例腹部外伤的病人进行穿刺，假阳性为9例，占3.61％。静脉留置针端头为钝性，材料柔韧性好, 一般不会误入血管、脏器，造成内脏损伤，抽取困难时可以改变针头方向或改变患者体位，而不会刺破腹腔脏器。同时，质地柔软，对腹膜的刺激小，如需要可保留静脉留置针反复抽吸，必要时还可以进行腹腔灌洗或置入导管扩大标本采集范围，对于合并有胸部损伤、脊柱损伤、骨盆骨折不能翻身的病人亦可以采集到腹腔液。这些都是普通注射针头所无法比拟的。通过对静脉留置针和普通注射针头行腹腔穿刺的临床研究，可见静脉留置针行腹腔穿刺优于普通注射针头。
参考文献
［1］ 杨海红. 静脉留置针在诊断性腹腔灌洗中的应用［J］. 现代诊断与治疗,2010,21(5):306.
［2］石美鑫,张延龄,张元芳,等.实用外科学［M］.人民卫生出版社,2002:687.
［3］沈赓雄,葛奎.腹外伤救治249例分析［J］.同济大学学报(医学版),2008,5:91-93
作者单位：322006 浙江省义乌市上溪中心卫生院