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【摘 要】 近年来，心血管疾病发生率大增，心血管病患者病情变化快、危险性高、突发因素多，合理应用心血管药物，充分发挥药物的治疗作用，减少药物的副作用，有很重要的临床意义。由于心血管治疗药物种类繁多，功用各异，使用方法复杂，正确合理使用心血管病治疗药物十分重要。笔者对影响合理选用心血管药物的因素加以分析并总结，以期为临床医生选药提供参考，进而提高临床药物治疗水平。
【关键词】 心血管 治疗药物 合理用药 因素
1 心血管药物分类
心血管药物包括针对心血管疾病发病机制的药物和临床征候的药物。心血管药物的分类有两种方法，一是按照主要药理作用分类，二是按照临床用途分类，国家基本药物阐述的心血管药物正是按照临床用途分类的。分为抗心绞痛药物、抗心律失常药物、抗心力衰竭药物、抗高血压药物、抗休克药物、调血脂及抗动脉粥样硬化药和血管扩张药。
2 遵循个体化用药原则
严格遵循个体化用药原则，包括选择药物种类的个体化、剂量的个体化。药物说明书、药理学、临床试验、诊疗指南、参考文献等提供的用药方法是选择具体药物、掌握具体剂量和使用方法的重要基础依据，但在使用时应因人而异。在治疗心率失常时，判明其发生机制对运用药物很有价值。心电图上，多源性、配对时间不等，有融合波的早搏其所致的心动过速常示自律性增高，形态一致，配对时间固定的早博用其所示心动过速常示折返，前者用阻滞剂一般无效，而后者可能有效。在心衰病人的治疗中，不同疾病发病机制不一样，其治疗重点用药不一样，如肺心病伴心衰多有慢性阻塞性肺部疾病所引起，肺部感染加重病情，故在治疗上多以抗感染减轻心脏前后负荷为主要治疗手段，而风心病伴心衰常选用洋地黄类强心药物。在休克治疗中，用收缩血管或是扩张血管药物，要看具体情况而定：若血压低下，全身组织血液灌流量极差时，则应以升压为目的，可以用收缩血管的药物。但若在小血管痉挛状态下用收缩血管药物则可能造成不良后果。某一药物对于不同对象，或者对于同一对象的不同疾病阶段，效果可能会有所不同。由于女性在生理学、药代动力学和药效学等方面与男性存在着明显性别差异，使得女性心血管疾病的临床用药方面与男性也应当不同，值得注意。
3 饮食影响
食物是一些化学物质的复杂混合物，每种化合物都有可能与药物发生相互作用。食物特别是脂肪，可减慢胃排空，从而使药物的吸收速度减慢。大多数药物的口服生物利用度不受食物影响，但有例外。如卡维地洛片和食物一起服用可以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。普罗布考经胃肠道吸收有限且不规则，如与食物同服可使其吸收最大，要在早晚餐时服用。培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其活性代謝产物培哚普利拉的生物利用度。而氨氯地平、缬沙坦、贝那普利等药物进食不会影响药物的生物利用度。
4 疾病因素
在心律失常的处理中，容易想到按其种类进行治疗，但在某些情况下，病因治疗特别重要。如肺心病时常见心律失常，但用抗心律失常药疗效不佳，若因疗效不满意而加大药的用量，则可致毒性反应。只有在控制肺部感染后，症状才易消失。许多疾病干扰了正常机体的生理功能，影响了药物在体内的过程。而疾病本身往往也影响着机体对药物的反应性。因此，在肾功能损害、肝脏疾患、充血性心衰、胃肠道疾患、甲状腺疾病等病人中，剂量常需作较大的修正。
5 用药对象的改变
心血管病人中大多数为老年患者。老年人由于处置药物生物转化的生理过程发生改变，其药代动力学、药效和毒性也必定发生变化。如胃肠功能的改变包括胃酸分泌、胃肠运动和血流量的减少，会影响药物的吸收;身体的组成成分如肌肉体积减少，脂肪组织增加，全身含水量减少，会改变药物在体内的分布;年龄相关性的P450氧化酶系统的生理性改变和肝灌流量的减少，能影响药物在肝内进行生物转化的速率;肾脏血液灌流和功能性肾单位数目的减少，会导致老年病人肾内药物清除的改变，此外，老年人心血管系统功能的改变，使β-肾上腺素功能的降低及伴随的对β-肾上腺素治疗反应的改变等等。因此，老年患者选药时应注意监测。
在妊娠期应该用避免引起子宫收缩的药物，在哺乳期应想到一些药物能通过乳汁而影响乳儿，如麻黄素，苯妥英钠，奎尼丁等，在必须要用这些药物时，应停止哺乳。
6 合理合并用药
药物的相互作用是临床药理学的一个重要内容，近年来对药物的相互作用的研究越来越多。近年来，非洋地黄类强心药物多巴酚丁胺用于临床越来越多，并已取得满意的疗效。但在用该药时应注意，该药不宜与B受体阻滞剂并用，因它可拮抗多巴酚丁胺对β受体的作用，导致α受体作用占优势。外周血管阻力增加，与硝普钠并用可致心排量增加，肺楔压下降。β受体阻滞剂与异博停还能抑制心肌收缩力，合并可以造成心跳过慢低血压甚至心跳停顿。一般而言，同类药物尤其是负作用相似的药物不宜合用。
7 常见的不合理用药举例
7.1 地高辛与安体舒通：由于安体舒通可使地高辛的血液清除率减少50%，血药浓度升高50%，而地高辛的治疗浓度和中毒浓度相差很小，两者合用时易造成地高辛中毒，故应调整用量后使用。
7.2 心得安与胰岛素：糖尿病患者联用胰岛素与心得安时易发生低血糖反应，继而发展为高血压危象。因此糖尿病患者用胰岛素治疗时，应慎用β受体阻滞剂，如必须应用，可考虑选用选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安，因其不影响低血糖恢复至正常时间，也不引起心率减慢和血压增高。
7.3 西地兰与氨茶碱：强心甙是由配基和糖结合而成，其有效部分为配基，但其水溶性低，与糖结合成甙后，其水溶性、通透性和附着力均提高而显强心作用。如在西地兰的输液中加入氨茶碱，pH值提高呈碱性，强心甙水解析出配基而导致药效降低。因此应将两药分别加入高渗葡萄糖中缓慢静注。
参考文献
[1]万仁忠，苏美英，周茂金.不合理用药处方实例分析.中国临床医生，1999，27（7）：8. [2]陈东堂.临床应用抗菌药物病历分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8（10）：1074-1075.
【关键词】 心血管 治疗药物 合理用药 因素
1 心血管药物分类
心血管药物包括针对心血管疾病发病机制的药物和临床征候的药物。心血管药物的分类有两种方法，一是按照主要药理作用分类，二是按照临床用途分类，国家基本药物阐述的心血管药物正是按照临床用途分类的。分为抗心绞痛药物、抗心律失常药物、抗心力衰竭药物、抗高血压药物、抗休克药物、调血脂及抗动脉粥样硬化药和血管扩张药。
2 遵循个体化用药原则
严格遵循个体化用药原则，包括选择药物种类的个体化、剂量的个体化。药物说明书、药理学、临床试验、诊疗指南、参考文献等提供的用药方法是选择具体药物、掌握具体剂量和使用方法的重要基础依据，但在使用时应因人而异。在治疗心率失常时，判明其发生机制对运用药物很有价值。心电图上，多源性、配对时间不等，有融合波的早搏其所致的心动过速常示自律性增高，形态一致，配对时间固定的早博用其所示心动过速常示折返，前者用阻滞剂一般无效，而后者可能有效。在心衰病人的治疗中，不同疾病发病机制不一样，其治疗重点用药不一样，如肺心病伴心衰多有慢性阻塞性肺部疾病所引起，肺部感染加重病情，故在治疗上多以抗感染减轻心脏前后负荷为主要治疗手段，而风心病伴心衰常选用洋地黄类强心药物。在休克治疗中，用收缩血管或是扩张血管药物，要看具体情况而定：若血压低下，全身组织血液灌流量极差时，则应以升压为目的，可以用收缩血管的药物。但若在小血管痉挛状态下用收缩血管药物则可能造成不良后果。某一药物对于不同对象，或者对于同一对象的不同疾病阶段，效果可能会有所不同。由于女性在生理学、药代动力学和药效学等方面与男性存在着明显性别差异，使得女性心血管疾病的临床用药方面与男性也应当不同，值得注意。
3 饮食影响
食物是一些化学物质的复杂混合物，每种化合物都有可能与药物发生相互作用。食物特别是脂肪，可减慢胃排空，从而使药物的吸收速度减慢。大多数药物的口服生物利用度不受食物影响，但有例外。如卡维地洛片和食物一起服用可以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。普罗布考经胃肠道吸收有限且不规则，如与食物同服可使其吸收最大，要在早晚餐时服用。培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其活性代謝产物培哚普利拉的生物利用度。而氨氯地平、缬沙坦、贝那普利等药物进食不会影响药物的生物利用度。
4 疾病因素
在心律失常的处理中，容易想到按其种类进行治疗，但在某些情况下，病因治疗特别重要。如肺心病时常见心律失常，但用抗心律失常药疗效不佳，若因疗效不满意而加大药的用量，则可致毒性反应。只有在控制肺部感染后，症状才易消失。许多疾病干扰了正常机体的生理功能，影响了药物在体内的过程。而疾病本身往往也影响着机体对药物的反应性。因此，在肾功能损害、肝脏疾患、充血性心衰、胃肠道疾患、甲状腺疾病等病人中，剂量常需作较大的修正。
5 用药对象的改变
心血管病人中大多数为老年患者。老年人由于处置药物生物转化的生理过程发生改变，其药代动力学、药效和毒性也必定发生变化。如胃肠功能的改变包括胃酸分泌、胃肠运动和血流量的减少，会影响药物的吸收;身体的组成成分如肌肉体积减少，脂肪组织增加，全身含水量减少，会改变药物在体内的分布;年龄相关性的P450氧化酶系统的生理性改变和肝灌流量的减少，能影响药物在肝内进行生物转化的速率;肾脏血液灌流和功能性肾单位数目的减少，会导致老年病人肾内药物清除的改变，此外，老年人心血管系统功能的改变，使β-肾上腺素功能的降低及伴随的对β-肾上腺素治疗反应的改变等等。因此，老年患者选药时应注意监测。
在妊娠期应该用避免引起子宫收缩的药物，在哺乳期应想到一些药物能通过乳汁而影响乳儿，如麻黄素，苯妥英钠，奎尼丁等，在必须要用这些药物时，应停止哺乳。
6 合理合并用药
药物的相互作用是临床药理学的一个重要内容，近年来对药物的相互作用的研究越来越多。近年来，非洋地黄类强心药物多巴酚丁胺用于临床越来越多，并已取得满意的疗效。但在用该药时应注意，该药不宜与B受体阻滞剂并用，因它可拮抗多巴酚丁胺对β受体的作用，导致α受体作用占优势。外周血管阻力增加，与硝普钠并用可致心排量增加，肺楔压下降。β受体阻滞剂与异博停还能抑制心肌收缩力，合并可以造成心跳过慢低血压甚至心跳停顿。一般而言，同类药物尤其是负作用相似的药物不宜合用。
7 常见的不合理用药举例
7.1 地高辛与安体舒通：由于安体舒通可使地高辛的血液清除率减少50%，血药浓度升高50%，而地高辛的治疗浓度和中毒浓度相差很小，两者合用时易造成地高辛中毒，故应调整用量后使用。
7.2 心得安与胰岛素：糖尿病患者联用胰岛素与心得安时易发生低血糖反应，继而发展为高血压危象。因此糖尿病患者用胰岛素治疗时，应慎用β受体阻滞剂，如必须应用，可考虑选用选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，如氨酰心安、美多心安，因其不影响低血糖恢复至正常时间，也不引起心率减慢和血压增高。
7.3 西地兰与氨茶碱：强心甙是由配基和糖结合而成，其有效部分为配基，但其水溶性低，与糖结合成甙后，其水溶性、通透性和附着力均提高而显强心作用。如在西地兰的输液中加入氨茶碱，pH值提高呈碱性，强心甙水解析出配基而导致药效降低。因此应将两药分别加入高渗葡萄糖中缓慢静注。
参考文献
[1]万仁忠，苏美英，周茂金.不合理用药处方实例分析.中国临床医生，1999，27（7）：8. [2]陈东堂.临床应用抗菌药物病历分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2005，8（10）：1074-1075.