doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.002
　　利尿剂:NYHA心功能Ⅱ级以下患者一般不需长期应用。有显著的体液潴留或肾功能损伤时宜选用襻利尿剂,而噻嗪类仅适用于轻度体液潴留,肾功能正常的心衰患者。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。利尿剂无效时应联用或加用扩血管药物。慢性心衰患者常因心衰恶化,终末器官灌注不足而出现低血压、氮质血症,患者仍有体液储留,应继续利尿,并短期使用能增加肾灌注量的药物。
　　阻断肾素-血管紧张素系统药物:对血管神经性水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女禁用,对肾动脉狭窄、血肌酐水平升高、高血钾症、低血压者慎用。遵守16字用药方针,即“从小量起,不断递增,严密监测,长期维持”。从小量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量,同时要个体化。
　　β-受体阻滞剂:当心功能稍有降低时就开始用,短期内可使心功能恢复,达到正常水平。稳定状态下使用,即近期不需静脉使用正性肌力药,没有或仅有少量液体潴留除外禁忌证。不需等待ACEI增至大剂量,二药合用能更大程度地改善症状和降低死亡率。从小剂量始用,谨慎递增至推荐靶剂量。定时监测β-受体阻滞的“三负”作用。在用药之前和应用当中,注意监测心功能、体重、心率、水钠潴留等。避免β-受体阻滞剂骤减骤停,一定要告知不要擅自轻易撤药、减量,保证维持长期治疗。β-受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗,绝不能作为抢救治疗用于急性失代偿心力衰竭、难治性心衰。β-受体阻滞剂和ACEI从不同角度阻滞心衰时过度激活的神经体液系统,二药合用,有很好的协同作用。
　　洋地黄制剂的应用:NYHAⅡ～Ⅳ级心衰均可使用,需与利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI联合应用。对窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞者禁用,对急性心衰或伴有快速性心室率的房颤者可静脉使用。使用方法上多用固定的维持给药方法,0.125～0.25mg/日,对年龄≥70岁或肾功能受损者,地高辛宜用小剂量0.125mg每日或隔日1次。注意心律失常、胃肠道反应、神经精神症状等不良反应。洋地黄中毒并不取决于服用时间长短,而取决于机体内环境是否稳定。
　　醛固酮受体拮抗剂:进一步抑制心衰患者肾素-血管紧张素系统作用的另一种措施是阻断醛固酮(ALD)效应。长期使用ACEI可引起醛固酮水平增高。ALD除引起低钾低镁、自主神经功能失调外,尚可促进心肌重塑构、心肌纤维化,从而促进心衰的发展。NYHA Ⅲ～Ⅳ级心衰患者在ACEI基础上加用少量螺内酯,可使严重心衰病死率相对危险性减少30%。应用时必须考虑基础肾功能及血钾,肾功能不全或高血清钾者应慎用或不用。
　　钙拮抗剂:非二氢吡啶类因其明确的负性肌力和传导作用而禁用于心力衰竭患者。短效二氢吡啶类不能改善心力衰竭的症状或运动耐量,激活内源性神经内分泌系统,故不宜用于心衰治疗。长效制剂不影响心衰患者的预后,但新一代长效钙拮抗剂对心衰有作用,故不宜用钙拮抗剂治疗心衰,而可用于预防冠心病、高血压患者的心衰的发生。当心衰患者合并严重高血压、心绞痛时可用钙拮抗剂辅助治疗。
　　环腺苷酸依赖性正心肌力药:有β-肾上腺素能激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,二者通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力,兼有外周血管扩张作用。不主张长期间歇性静脉使用,在终未期心衰可短期姑息应用。
　　抗凝抗血小板治疗:心衰时扩张且低动力的心腔,以及促凝因子活性的增强,可能有较高血栓栓塞的可能,故心衰伴房颤和有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗。显著心腔扩大伴有心腔内血栓存在时应预防性抗凝治疗,防止栓塞事件,抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件的发生。
　　心衰合并心律失常的治疗:房颤使心功能进行性恶化,并且与心衰互为因果,对慢性房颤尽可能复律并维持窦律,药物首选胺碘酮,复律后继续以胺碘酮维持。对不宜复律或复律后难以维持窦律者,以控制室率为主,佐以抗凝疗法。持续快速室性心动过速,室颤者给予抗心律失常药物及电器械方法。任何心衰合并心律失常,应首先着重对心力衰竭本身的控制,特别强调尽可能足量应用ACEI和β-受体阻滞剂,但确实需要胺碘酮时应适当减少β-受体阻滞剂的剂量,以免引起心动过缓。