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摘要：針对民航不安全事件的特点，简要阐述了现有事故分析模型对其分析的不足。介绍了活动理论的内容和应用现状，并指出其应用于民航不安全事件分析的可行性。
关键词：活动理论；不安全事件；初探
1引言
随着科学技术的发展，系统中的设备变得更加完备和可靠，使得人和组织因素在复杂社会系统事故中的地位日益突出。民航系统作为高风险复杂人机环境系统，普遍应用高度安全冗余性理念进行设计，使得各种硬件和软件的可靠性得到了极大地保障。而人作为该系统中的主体，从事着系统设计、制造、运行、维修等工作。由于生理、心理的局限、知识经验差异性等诸多因素，导致人的可靠性并未有实质性的提高，甚至由此诱发的不安全事件数量呈现出相对上升的趋势。
因此，必须对民航不安全事件进行全面准确地分析，尤其是其中的人的因素，从而采取有效的应对措施。
2事故致因模型研究现状
民航不安全事件包括事故、事故征候以及一般事件等。对不安全事件全面准确地分析，最重要的是要选取合适的事故致因模型。事故致因模型是事故预防与控制的理论依据，也是事故调查与分析的工具。为了对已提出的大量事故致因模型进行辨识和梳理，借鉴Coze[1]把事故致因模型在个人层级和社会层级之间建立起“微观—中观—宏观”三个层级的做法以及根据模型中是否含有预定义的致因因素这一条件，可将现有的事故致因模型分为以下几类，如表1所示。
通过分析我们发现，现有的事故致因模型在分析各类各级事故时具有良好的效果，但在分析民航不安全事件时仍然存在不足，具体表现在：1.民航业作为高风险高复杂性的人机环境系统，人和组织因素在系统事故中的地位日益突出，需要一个分析模型能够全面描述人与组织的内在、外在关系；2.在含有预定义的致因因素的模型中（如HFACS），这些预定义的致因因素及其因果关系都是根据经验数据得来，并无理论支撑，往往会造成人因事故分析结果的不一致和不全面。因此，在分析民航不安全事件时，需要将对人的分析置于一个合理的有关人行为理论的背景中。
3活动理论及其可行性
活动理论（Activity Theory，AT）又称文化—历史活动理论，包含了主体、客体、工具、规则、共同体、劳动分工6个要素。该理论可以用来描述人在活动中的作用和发展，为描述人类活动的结构，发展和背景提供了广泛的理论框架。活动理论中重要的两个概念是“干扰”和“矛盾”。“干扰”是指活动发展中不正常的表现，“矛盾”是指活动体系之内和之间由于不匹配引起“干扰”的原因。“矛盾”分为四级：主要矛盾、次级矛盾、三级矛盾、四级矛盾。活动理论的模型以及各级矛盾在活动体系内的位置如图1所示。
目前，活动理论主要应用于教育研究领域以及信息科学领域，其应用于安全科学领域也有一定的发展：Bedny GZ等人[2]将活动理论作为提高系统安全性的理论依据，提出了基于系统结构活动理论的一种安全可靠性分析方法。Holt GR等[3]的研究表明，活动理论是事故建模和分析人为事故的有用工具。Nuutinen M[4]等在分析海事事故时，将活动理论用于分析组织背景下人的行为活动。Young SY等[5]运用活动理论构建出了分析核电站事故的分析模型，并说明了该理论在分析核电人因事故中的有效性。
综合以上两方面，民航不安全事件的分析需要一个对 “人”进行全面分析的理论，而活动理论已证明其在分析此类问题中的有效性。因此，可将民航不安全事件看成是活动单元，对事故的分析即可转化为对活动理论中各级矛盾的辨识，全面准确地分析不安全事件发生的原因。
参考文献：
[1]Coze J C L. Disasters and organisations：From lessons learnt to theorising[J]. Safety Science，2008，46（1）：132-149.
[2]Bedny G Z，Harris S R. Safety and reliability analysis methods based on systemic-structural activity theory[J]. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part O Journal of Risk & Reliability，2013，227（5）：549-556.
[3]Holt G R，Morris A W. Activity theory and the analysis of organizations.[J]. Human Organization，1993，52（1）：97-109.
[4]Nuutinen M，Norros L. Core task analysis in accident investigation：analysis of maritime accidents in piloting situations[J]. Cognition Technology & Work，2009，11（2）：129-150.
[5]Yoon Y S，Ham D H，Wan C Y. Application of activity theory to analysis of human-related accidents：Method and case studies[J]. Reliability Engineering & System Safety，2016，150：22-34.
关键词：活动理论；不安全事件；初探
1引言
随着科学技术的发展，系统中的设备变得更加完备和可靠，使得人和组织因素在复杂社会系统事故中的地位日益突出。民航系统作为高风险复杂人机环境系统，普遍应用高度安全冗余性理念进行设计，使得各种硬件和软件的可靠性得到了极大地保障。而人作为该系统中的主体，从事着系统设计、制造、运行、维修等工作。由于生理、心理的局限、知识经验差异性等诸多因素，导致人的可靠性并未有实质性的提高，甚至由此诱发的不安全事件数量呈现出相对上升的趋势。
因此，必须对民航不安全事件进行全面准确地分析，尤其是其中的人的因素，从而采取有效的应对措施。
2事故致因模型研究现状
民航不安全事件包括事故、事故征候以及一般事件等。对不安全事件全面准确地分析，最重要的是要选取合适的事故致因模型。事故致因模型是事故预防与控制的理论依据，也是事故调查与分析的工具。为了对已提出的大量事故致因模型进行辨识和梳理，借鉴Coze[1]把事故致因模型在个人层级和社会层级之间建立起“微观—中观—宏观”三个层级的做法以及根据模型中是否含有预定义的致因因素这一条件，可将现有的事故致因模型分为以下几类，如表1所示。
通过分析我们发现，现有的事故致因模型在分析各类各级事故时具有良好的效果，但在分析民航不安全事件时仍然存在不足，具体表现在：1.民航业作为高风险高复杂性的人机环境系统，人和组织因素在系统事故中的地位日益突出，需要一个分析模型能够全面描述人与组织的内在、外在关系；2.在含有预定义的致因因素的模型中（如HFACS），这些预定义的致因因素及其因果关系都是根据经验数据得来，并无理论支撑，往往会造成人因事故分析结果的不一致和不全面。因此，在分析民航不安全事件时，需要将对人的分析置于一个合理的有关人行为理论的背景中。
3活动理论及其可行性
活动理论（Activity Theory，AT）又称文化—历史活动理论，包含了主体、客体、工具、规则、共同体、劳动分工6个要素。该理论可以用来描述人在活动中的作用和发展，为描述人类活动的结构，发展和背景提供了广泛的理论框架。活动理论中重要的两个概念是“干扰”和“矛盾”。“干扰”是指活动发展中不正常的表现，“矛盾”是指活动体系之内和之间由于不匹配引起“干扰”的原因。“矛盾”分为四级：主要矛盾、次级矛盾、三级矛盾、四级矛盾。活动理论的模型以及各级矛盾在活动体系内的位置如图1所示。
目前，活动理论主要应用于教育研究领域以及信息科学领域，其应用于安全科学领域也有一定的发展：Bedny GZ等人[2]将活动理论作为提高系统安全性的理论依据，提出了基于系统结构活动理论的一种安全可靠性分析方法。Holt GR等[3]的研究表明，活动理论是事故建模和分析人为事故的有用工具。Nuutinen M[4]等在分析海事事故时，将活动理论用于分析组织背景下人的行为活动。Young SY等[5]运用活动理论构建出了分析核电站事故的分析模型，并说明了该理论在分析核电人因事故中的有效性。
综合以上两方面，民航不安全事件的分析需要一个对 “人”进行全面分析的理论，而活动理论已证明其在分析此类问题中的有效性。因此，可将民航不安全事件看成是活动单元，对事故的分析即可转化为对活动理论中各级矛盾的辨识，全面准确地分析不安全事件发生的原因。
参考文献：
[1]Coze J C L. Disasters and organisations：From lessons learnt to theorising[J]. Safety Science，2008，46（1）：132-149.
[2]Bedny G Z，Harris S R. Safety and reliability analysis methods based on systemic-structural activity theory[J]. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part O Journal of Risk & Reliability，2013，227（5）：549-556.
[3]Holt G R，Morris A W. Activity theory and the analysis of organizations.[J]. Human Organization，1993，52（1）：97-109.
[4]Nuutinen M，Norros L. Core task analysis in accident investigation：analysis of maritime accidents in piloting situations[J]. Cognition Technology & Work，2009，11（2）：129-150.
[5]Yoon Y S，Ham D H，Wan C Y. Application of activity theory to analysis of human-related accidents：Method and case studies[J]. Reliability Engineering & System Safety，2016，150：22-34.