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【摘要】目的:探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的病因,分析该病诊治方法及预后效果。方法:通过资料回顾性讨论18例DAI病人的临床诊治。结果:本组18例经治疗:良好6例,中残3例,重残3例,植物生存1例,死亡5例。结论:DAI死残率高,诊断主要依靠病史及临床表现与CT、MRI相结合,目前DAI的治疗仍处于探索阶段,采取营养神经等综合治疗并配合高压氧可提高DAI的疗效。
【关键词】脑损伤;弥漫性轴索损伤;临床诊治
脑弥漫性轴索损伤(DAI)由Adams、Graham等[1]于1982年正式命名,它是用于描述头伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型,多见于严重的颅脑损伤,是头部伤致残和致死的重要原因。因此,对DAI的损伤特点、影像学特征、诊断标准和治疗措施等方面进行深入研究具有重要意义。笔者于2008年6月～2009年5月共调查18例DAI患者,现对其临床诊治进行回顾性分析、讨论。
1资料与方法
1.1一般资料抽选调查2008年6月～2009年5月收治的18例DAI病人,其中男13例,女56例;年龄16～69岁。全部行螺旋CT扫描,部分加行MRI扫描。致伤原因:车祸伤16例,高处坠落伤2例。
1.2临床表现(1)入院时GCS 3至8分者8例,9至12分者5例,13至15分者5例。(2)原发意识障碍:根据意识障碍时间的长短来划分,≤3 h者6例,3至24 h者10例,>24 h者2例。(3)有瞳孔改变者占56%,其中8例一侧瞳孔散大,2例双侧均散大。(4)5例伴有呼吸改变,表现为频率减慢、加快或呼吸不规则;呈现不同程度的体温升高的有9例;2例体温低于35℃;颅内压增高的11例中仅7例表现为Cushing反应。(5)本组中3例有去大脑强直表现。
1.3影像学资料CT或MRI发现有出血灶者6例,其中4例伴有脑挫裂伤。
1.4方法
1.4.1DAI诊断(1)有确切外伤史,伤后立即出现昏迷;瞳孔、眼球位置有改变;(2)CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶(通常直径<20 mm)或非出血性损伤,或有弥漫性脑肿胀改变;(3)颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致;(4)创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现,伴有较多神经废损后遗症。此外,还有尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据、CT无明显改变而临床表现重等,DAI同时也可能伴有其他类型颅脑损伤,应做全面诊断。
1.4.2DAI的影像学诊断CT诊断标准为髓质与大脑皮质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影,或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀,或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号,T2加权像表现为高信号。
1.4.3治疗非手术治疗11例,手术治疗7例。
2结果
根据哥拉斯哥预后评分(GOS)标准:恢复良好(GR)6例,中度残疾(MD)3例,重度残疾(SD)3例;持续性植物生存(PVS)1例;死亡(D)5例。死亡原因:病情发展快并急性脑疝3例,合并多发伤1例,全身衰竭1例。DAI的死残比率较高,尤其是病情发展快并急性脑疝的死亡,达到了16.6,占到整个死亡人数的60%。
3讨论
DAI已被神经外科公认为一个独立的疾病类型,对于DAI的分型一般采用的是Adams等所提出的标准。随着病理诊断技术的不断发展与提高,多种动物模型的建立以及高清晰度、高分辨率影像学技术的发展和完善,为该病的诊断和治疗提供了很有力的帮助[2]。然而,由于医学界至今对该疾病尚无统一的诊断标准,与其它脑损伤的关系也不是很明了,这就妨碍了对疾病本质的认识。
3.1DAI致伤机制的探讨和临床资料的分析医学界对于DAI发病机制的认识基本是一致的,即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加度,致使脑组织内部易产生剪应力作用,从而导致神经轴索和小血管损伤[3]。在对本组18例DAI患者得临床资料分析过程中,笔者发现交通事故是致伤的主要原因。因为在交通事故中,受伤机制比较复杂,伤者首先是被撞击,之后再跌倒、碰撞、翻滚,在整个过程中头部处于活动状态,在暴力作用下常发生旋转性加速性损伤,引起DAI。因此,对于交通事故中的头部外伤的患者应警惕DAI的存在。本组患者中绝大多数原发脑伤重、意识障碍明显并且持久。其中瞳孔变化的占56%,去脑强直的有3例。提示:本组DAI累及脑干者较多,而损伤平面位于中脑者居多。本组中有15例伤者出现颅内高压征象,常出现生命体征的变化,推测可能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位,直接影响了植物神经中枢或者心血管中枢所致。本组CT/MRI显示12例伴SAH,出血主要部位位于脑干、脑室、胼胝体等处破裂的小血管以及皮质挫裂伤处的出血灶。目前,脑损伤的诊断大多依赖于CT/MRI等影像学技术。患者伤后早期CT显示多部位的点片状出血灶,部分病人经CT扫描,情况正常,而伤后1～2天CT复查和薄层CT扫描能提高阳性率,MRI较CT分辨率和敏感度增高,但MRI并不适合于病情垂危、生命体征不稳定的患者,所以DAI的漏诊率相当高[4]。因此临床工作中,临床判断和影像学技术应同时并重,但当两者出现不相符的情况时,尤其是临床上伤情重而CT/MRI无明显异常改变的情况下,应高度怀疑DAI。
3.2与其它类型脑损伤的关系脑挫裂伤与DAI可以由同一种损伤机制加速度所造成,加速度的大小往往决定了这两种脑损伤程度上的差异,但二者伴存的机会也大大超出了传统概念,并具有重要的临床意义。在本组18例中合并脑挫裂伤者达9例。因此在临床工作中,对于脑挫裂伤患者一定要充分考虑到并存DAI的可能,以免延误治疗。脑震荡属于轻型脑弥漫性损伤,目前医学界普遍认为其损伤机制是旋转加速度或角加速度导致的脑深部结构的非出血性损伤,主要出现轴索肿胀,导致了皮质与皮质下结构的联系出现暂时性中断,病损程度轻,为可逆性损害。这可以用来解释患者意识障碍的时间较短,以及常见的脑震荡后遗症或头伤后综合症。蔡博文医生以猴子为对象,利用旋转致伤原理进行轻微头伤的研究中发现,脑干内存在轴索损伤的病理中发生了改变,这为深入认识脑震荡的实质,以及DAI涵盖范围提供了有力的依据。脑震荡、脑干损伤、脑挫裂伤和DAI之间存在着非常密切的关系,目前许多学者认为DAI包含了原发脑干伤和脑震荡,前者属重型DAI,后者属轻微型DAI。 [5]临床诊断中原发脑干损伤很少单独发生,而在为该病的死亡患者的尸检中发现,胼胝体、白质和脑干存在广泛的DAI改变。因此,许多学者建议将其并入中重型DAI诊断中,以便能更准确地反映出脑损伤的本来面目和实际范围。鉴于以往分类中原发脑损伤相互交叉、相互伴存的情况,越来越多的学者主张将脑损伤分为局限性和弥漫性损伤两大类更为实用[6]。
综上所述,DAI是最为常见的弥漫性脑损伤,据临床昏迷时间和程度可分为轻型、中型、重型,原发性脑干损伤和脑震荡也被包括其中,并且常常与脑皮质挫裂伤并发,通过加深对DAI发病机制的认识,为脑损伤的分类诊治,提供了依据。
参考文献
[1]Adams JH, Graham DI, Murray LS, et al. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human: an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol,1982,12:557.
[2]江其尧,朱诚.现代颅脑损伤学(第2版)[M].上海:第二军医大学出版社,2004,545.
[3]Gentry LR.Trauma to the corpus callosum:MR features.AJ-NR,1988,9(9):1129.
[4]贺晓生,易声禹,章翔,等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用[J].第四军医大学学报,1998,19:87-89.
[5]Ross DT, Meaney DF, Sabol NK, et al. Distribution of forebrain diffuse axonal injury following inertial closed head injury in miniature swine[J].Exp Neurol,1994,126:291-299.
[6]蒋正宁,游潮,蔡博文.64例DAI的临床特点与预后分析[J].中国临床神经外科杂志,2002,7:92.
【关键词】脑损伤;弥漫性轴索损伤;临床诊治
脑弥漫性轴索损伤(DAI)由Adams、Graham等[1]于1982年正式命名,它是用于描述头伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型,多见于严重的颅脑损伤,是头部伤致残和致死的重要原因。因此,对DAI的损伤特点、影像学特征、诊断标准和治疗措施等方面进行深入研究具有重要意义。笔者于2008年6月～2009年5月共调查18例DAI患者,现对其临床诊治进行回顾性分析、讨论。
1资料与方法
1.1一般资料抽选调查2008年6月～2009年5月收治的18例DAI病人,其中男13例,女56例;年龄16～69岁。全部行螺旋CT扫描,部分加行MRI扫描。致伤原因:车祸伤16例,高处坠落伤2例。
1.2临床表现(1)入院时GCS 3至8分者8例,9至12分者5例,13至15分者5例。(2)原发意识障碍:根据意识障碍时间的长短来划分,≤3 h者6例,3至24 h者10例,>24 h者2例。(3)有瞳孔改变者占56%,其中8例一侧瞳孔散大,2例双侧均散大。(4)5例伴有呼吸改变,表现为频率减慢、加快或呼吸不规则;呈现不同程度的体温升高的有9例;2例体温低于35℃;颅内压增高的11例中仅7例表现为Cushing反应。(5)本组中3例有去大脑强直表现。
1.3影像学资料CT或MRI发现有出血灶者6例,其中4例伴有脑挫裂伤。
1.4方法
1.4.1DAI诊断(1)有确切外伤史,伤后立即出现昏迷;瞳孔、眼球位置有改变;(2)CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶(通常直径<20 mm)或非出血性损伤,或有弥漫性脑肿胀改变;(3)颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致;(4)创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现,伴有较多神经废损后遗症。此外,还有尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据、CT无明显改变而临床表现重等,DAI同时也可能伴有其他类型颅脑损伤,应做全面诊断。
1.4.2DAI的影像学诊断CT诊断标准为髓质与大脑皮质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影,或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀,或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号,T2加权像表现为高信号。
1.4.3治疗非手术治疗11例,手术治疗7例。
2结果
根据哥拉斯哥预后评分(GOS)标准:恢复良好(GR)6例,中度残疾(MD)3例,重度残疾(SD)3例;持续性植物生存(PVS)1例;死亡(D)5例。死亡原因:病情发展快并急性脑疝3例,合并多发伤1例,全身衰竭1例。DAI的死残比率较高,尤其是病情发展快并急性脑疝的死亡,达到了16.6,占到整个死亡人数的60%。
3讨论
DAI已被神经外科公认为一个独立的疾病类型,对于DAI的分型一般采用的是Adams等所提出的标准。随着病理诊断技术的不断发展与提高,多种动物模型的建立以及高清晰度、高分辨率影像学技术的发展和完善,为该病的诊断和治疗提供了很有力的帮助[2]。然而,由于医学界至今对该疾病尚无统一的诊断标准,与其它脑损伤的关系也不是很明了,这就妨碍了对疾病本质的认识。
3.1DAI致伤机制的探讨和临床资料的分析医学界对于DAI发病机制的认识基本是一致的,即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加度,致使脑组织内部易产生剪应力作用,从而导致神经轴索和小血管损伤[3]。在对本组18例DAI患者得临床资料分析过程中,笔者发现交通事故是致伤的主要原因。因为在交通事故中,受伤机制比较复杂,伤者首先是被撞击,之后再跌倒、碰撞、翻滚,在整个过程中头部处于活动状态,在暴力作用下常发生旋转性加速性损伤,引起DAI。因此,对于交通事故中的头部外伤的患者应警惕DAI的存在。本组患者中绝大多数原发脑伤重、意识障碍明显并且持久。其中瞳孔变化的占56%,去脑强直的有3例。提示:本组DAI累及脑干者较多,而损伤平面位于中脑者居多。本组中有15例伤者出现颅内高压征象,常出现生命体征的变化,推测可能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位,直接影响了植物神经中枢或者心血管中枢所致。本组CT/MRI显示12例伴SAH,出血主要部位位于脑干、脑室、胼胝体等处破裂的小血管以及皮质挫裂伤处的出血灶。目前,脑损伤的诊断大多依赖于CT/MRI等影像学技术。患者伤后早期CT显示多部位的点片状出血灶,部分病人经CT扫描,情况正常,而伤后1～2天CT复查和薄层CT扫描能提高阳性率,MRI较CT分辨率和敏感度增高,但MRI并不适合于病情垂危、生命体征不稳定的患者,所以DAI的漏诊率相当高[4]。因此临床工作中,临床判断和影像学技术应同时并重,但当两者出现不相符的情况时,尤其是临床上伤情重而CT/MRI无明显异常改变的情况下,应高度怀疑DAI。
3.2与其它类型脑损伤的关系脑挫裂伤与DAI可以由同一种损伤机制加速度所造成,加速度的大小往往决定了这两种脑损伤程度上的差异,但二者伴存的机会也大大超出了传统概念,并具有重要的临床意义。在本组18例中合并脑挫裂伤者达9例。因此在临床工作中,对于脑挫裂伤患者一定要充分考虑到并存DAI的可能,以免延误治疗。脑震荡属于轻型脑弥漫性损伤,目前医学界普遍认为其损伤机制是旋转加速度或角加速度导致的脑深部结构的非出血性损伤,主要出现轴索肿胀,导致了皮质与皮质下结构的联系出现暂时性中断,病损程度轻,为可逆性损害。这可以用来解释患者意识障碍的时间较短,以及常见的脑震荡后遗症或头伤后综合症。蔡博文医生以猴子为对象,利用旋转致伤原理进行轻微头伤的研究中发现,脑干内存在轴索损伤的病理中发生了改变,这为深入认识脑震荡的实质,以及DAI涵盖范围提供了有力的依据。脑震荡、脑干损伤、脑挫裂伤和DAI之间存在着非常密切的关系,目前许多学者认为DAI包含了原发脑干伤和脑震荡,前者属重型DAI,后者属轻微型DAI。 [5]临床诊断中原发脑干损伤很少单独发生,而在为该病的死亡患者的尸检中发现,胼胝体、白质和脑干存在广泛的DAI改变。因此,许多学者建议将其并入中重型DAI诊断中,以便能更准确地反映出脑损伤的本来面目和实际范围。鉴于以往分类中原发脑损伤相互交叉、相互伴存的情况,越来越多的学者主张将脑损伤分为局限性和弥漫性损伤两大类更为实用[6]。
综上所述,DAI是最为常见的弥漫性脑损伤,据临床昏迷时间和程度可分为轻型、中型、重型,原发性脑干损伤和脑震荡也被包括其中,并且常常与脑皮质挫裂伤并发,通过加深对DAI发病机制的认识,为脑损伤的分类诊治,提供了依据。
参考文献
[1]Adams JH, Graham DI, Murray LS, et al. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human: an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol,1982,12:557.
[2]江其尧,朱诚.现代颅脑损伤学(第2版)[M].上海:第二军医大学出版社,2004,545.
[3]Gentry LR.Trauma to the corpus callosum:MR features.AJ-NR,1988,9(9):1129.
[4]贺晓生,易声禹,章翔,等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用[J].第四军医大学学报,1998,19:87-89.
[5]Ross DT, Meaney DF, Sabol NK, et al. Distribution of forebrain diffuse axonal injury following inertial closed head injury in miniature swine[J].Exp Neurol,1994,126:291-299.
[6]蒋正宁,游潮,蔡博文.64例DAI的临床特点与预后分析[J].中国临床神经外科杂志,2002,7:92.