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腋臭是一种常见病，为腋窝区顶泌汗腺分泌的有机物排出皮肤表面后，经细菌分解为不饱和脂肪酸，产生难闻气味。影响患者的社交活动，造成严重的心理负担。我科门诊2008年1月～2012年9月采用腋后壁“W”切口腋臭根治术治疗95例腋臭患者，经过3～24个月的随访取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
患者共95例，均为双侧，男27例，女68例，年龄18～48岁，平均23岁，病程1～32年，随访3～24个月，平均18个月，8例曾经接受过电解治疗。
2 方法
患者平卧位，双上肢外展，屈肘双手枕于脑后，用亚甲蓝在距腋毛边缘外0.5cm处标记手术区域，在腋毛后缘标记线下方作“W”形切口标记（图1）。常规消毒铺巾，用1：20万肾上腺素、0.5%利多卡因溶液在手术区域浸润麻醉，每侧约注入药液30ml。麻醉后沿“W”形切口线切开皮肤，深度至真皮下脂肪层。用眼科剪紧贴真皮的皮下脂肪层进行剥离，范围达腋毛外缘0.5cm处。以左手中指及示指抵住皮瓣并外翻，直视下仔细剪除真皮层面露出的毛囊、周围腺体、导管及皮下脂肪组织。若患者腋毛区域过于广泛，两尖端难易翻转，可用刮匙搔抓，避免汗腺组织残留。修剪完毕后用双极电凝止血，并用庆大霉素生理盐水反复冲洗，观察无出血后缝合伤口，留置橡皮引流条，加压包扎，肩关节8字绷带固定。术后术后常规给与抗生素3～5天，肩关节制动，术后48h以内拔除引流条，术后1周内应持续给与加压包扎及肩关节绷带固定，10天左右拆线。
3 结果
本组患者通过电话及复诊方式进行随访，随访3～24个月，平均20个月，4例失访。一般情况：95例患者中有84例一期愈合，1例术后第二天出现血肿，及时清除血肿换药，拆线后切口处皮肤出现糜烂，延期愈合。6例切口处出现点片状糜烂面，经换药治疗约2周愈合。治疗后腋臭痊愈75例，显效20例，有效率100%，复发2例。术后未出现感染及切口裂开等并发症。遗留明显瘢痕2例，出汗改善85%。
4 讨论
4.1 腋臭是腋窝大汗腺（顶泌汗腺）分泌的有机物被细菌分解产生的不饱和脂肪酸所指的一种特殊气味，大汗腺主要分布于真皮下不及皮下组织浅层[1]。大汗腺的分布范围与分腋毛的分布范围大致相符，但是有研究发现部分患者的乳头状大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3cm，这也是部分患者手术疗效不佳的原因之一[2]。大汗腺的解剖学及组织学特点是：①大汗腺位置较深，位于表皮下1.7～3.7mm的范围内；②大汗腺体积较大，腺体平均纵径为1.8mm，横径为1.3mm；③大汗腺数量较正常人明显增加，平均为正常人的3倍[3-4]。
4.2 传统术式评价：目前腋臭根治术的方法很多，各有优缺点，各种治疗均已破坏大汗腺为目的，传统的手术方法是将腋毛区域做梭形切除，在皮下脂肪层将两切缘直接缝合，此方法去除大汗腺较为彻底，但切口张力大，易发生切口裂开，术后瘢痕增生明显，且瘢痕挛缩会影响上肢活动。目前此方法已很少应用。近年来开始施行小切口腋臭根治手术，原则是不切除皮肤，只游离皮肤后从内面破坏大汗腺，依切口形态的不同有“S”形、“Z”形及后半圆弧形、腋窝皱襞小切口等。此类手术皮肤原位愈合，手术时间短，术后恢复快，瘢痕亦较传统术式有了很大的改善，但依据切口形态及位置不同各有其利弊。“S”形及“Z”形皮瓣法虽能减少切口张力，避免了纵向瘢痕的形成，但易出现皮瓣因血供不良而发生坏死。后半圆弧形切口则与皮纹方向垂直，因纵向张力较大，术后瘢痕较明显，其次，皮瓣翻转修剪困难，腋毛区范围较大者两个尖端区域不易修剪彻底，可导致腋臭残留。腋窝皱襞小切口手术创伤小，术后腋窝形态自然，瘢痕美观，效果肯定[5]。有报道腋窝皱襞小切口根治术后的有效率为100%，复发少，但相对并发症较多[6]。笔者认为其切口两侧缘皮瓣经过修剪变薄，局部血运不良，是导致术后并发症的原因之一。
4.3 “W”形切口腋臭根治术的优势：方便手术操作及降低术后并发症。①切口位置选择在腋毛区域外侧，下方无大汗腺组织，手术中不需要修剪，切口处为“W”形全厚皮瓣，血运良好，术后罕有裂开现象；②“W”形皮瓣可最大限度降低纵向张力，使得翻转修剪轻松省力，且梭形区域两个尖端基本可处于直视下修剪；③手术时间短，操作方便，切除范围广，术后效果好；④皮瓣血运好，愈合快，术后瘢痕细小。需要注意的是手术中皮片修剪不可过薄，要保留真皮下血管网，否则皮肤容易发生坏死[7]。因大汗腺分布范围要超过腋毛的分布范围2～3cm，故手术范围应适度向外扩展1～2cm，减少大汗腺残留。在降低并发症方面，笔者采用双极电凝严密止血，术后放置皮片引流并加压包扎。笔者随访的95例患者中仅有一例出现血肿，考虑该患者为青年男性，体质消瘦，皮下脂肪层较薄，术后加压效果不好，引起出血。术后第二日换药有利于发现血肿、硬结等并发症，及时处理，早期干预，可降低并发症发生率。
[参考文献]
[1]MeKee PH 主编，朱学俊，孙建方主译.皮肤病理学与临床的联系[M].北京：北京大学医学出版社，2006：22-28.
[2]陈景标.后半圆弧形全厚皮瓣手术治疗腋臭67例临床分析[J].微创医学，2009，4（5）：565-566.
[3]Yoo HB，Jang HK，Seng WP，etal.Histopathology of apocrine bromhidrosis[J].BrJ Plast Surg，1996 18（2）：288-292.
[4]Byeon J，Weess，Lim P.Histological locationsize and distribution of apocrine glands in axillary osmidrosis [J]Korean Soc Plast Reconstr Surg，1988，15：419-425.
[5]夏东胜，陈晓晓，何冬梅，等.经小切口皮下修剪联合浅筋膜切除治疗腋臭[J].中国美容医学，2008，17（6）：820-821.
[6]安彩霞，秦涛，邹晓辉.两种微创治疗腋臭方法的临床评估[J].中国美容医学，2009，18（11）：1573-1575.
[7]Bang YH，Kim JH，Paik S，et ql，Histopathology of apocrine bromhidrosis [J].Plast ReconstrSurg，1996，98（2），288-292.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-14
编辑/张惠娟
1 临床资料
患者共95例，均为双侧，男27例，女68例，年龄18～48岁，平均23岁，病程1～32年，随访3～24个月，平均18个月，8例曾经接受过电解治疗。
2 方法
患者平卧位，双上肢外展，屈肘双手枕于脑后，用亚甲蓝在距腋毛边缘外0.5cm处标记手术区域，在腋毛后缘标记线下方作“W”形切口标记（图1）。常规消毒铺巾，用1：20万肾上腺素、0.5%利多卡因溶液在手术区域浸润麻醉，每侧约注入药液30ml。麻醉后沿“W”形切口线切开皮肤，深度至真皮下脂肪层。用眼科剪紧贴真皮的皮下脂肪层进行剥离，范围达腋毛外缘0.5cm处。以左手中指及示指抵住皮瓣并外翻，直视下仔细剪除真皮层面露出的毛囊、周围腺体、导管及皮下脂肪组织。若患者腋毛区域过于广泛，两尖端难易翻转，可用刮匙搔抓，避免汗腺组织残留。修剪完毕后用双极电凝止血，并用庆大霉素生理盐水反复冲洗，观察无出血后缝合伤口，留置橡皮引流条，加压包扎，肩关节8字绷带固定。术后术后常规给与抗生素3～5天，肩关节制动，术后48h以内拔除引流条，术后1周内应持续给与加压包扎及肩关节绷带固定，10天左右拆线。
3 结果
本组患者通过电话及复诊方式进行随访，随访3～24个月，平均20个月，4例失访。一般情况：95例患者中有84例一期愈合，1例术后第二天出现血肿，及时清除血肿换药，拆线后切口处皮肤出现糜烂，延期愈合。6例切口处出现点片状糜烂面，经换药治疗约2周愈合。治疗后腋臭痊愈75例，显效20例，有效率100%，复发2例。术后未出现感染及切口裂开等并发症。遗留明显瘢痕2例，出汗改善85%。
4 讨论
4.1 腋臭是腋窝大汗腺（顶泌汗腺）分泌的有机物被细菌分解产生的不饱和脂肪酸所指的一种特殊气味，大汗腺主要分布于真皮下不及皮下组织浅层[1]。大汗腺的分布范围与分腋毛的分布范围大致相符，但是有研究发现部分患者的乳头状大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3cm，这也是部分患者手术疗效不佳的原因之一[2]。大汗腺的解剖学及组织学特点是：①大汗腺位置较深，位于表皮下1.7～3.7mm的范围内；②大汗腺体积较大，腺体平均纵径为1.8mm，横径为1.3mm；③大汗腺数量较正常人明显增加，平均为正常人的3倍[3-4]。
4.2 传统术式评价：目前腋臭根治术的方法很多，各有优缺点，各种治疗均已破坏大汗腺为目的，传统的手术方法是将腋毛区域做梭形切除，在皮下脂肪层将两切缘直接缝合，此方法去除大汗腺较为彻底，但切口张力大，易发生切口裂开，术后瘢痕增生明显，且瘢痕挛缩会影响上肢活动。目前此方法已很少应用。近年来开始施行小切口腋臭根治手术，原则是不切除皮肤，只游离皮肤后从内面破坏大汗腺，依切口形态的不同有“S”形、“Z”形及后半圆弧形、腋窝皱襞小切口等。此类手术皮肤原位愈合，手术时间短，术后恢复快，瘢痕亦较传统术式有了很大的改善，但依据切口形态及位置不同各有其利弊。“S”形及“Z”形皮瓣法虽能减少切口张力，避免了纵向瘢痕的形成，但易出现皮瓣因血供不良而发生坏死。后半圆弧形切口则与皮纹方向垂直，因纵向张力较大，术后瘢痕较明显，其次，皮瓣翻转修剪困难，腋毛区范围较大者两个尖端区域不易修剪彻底，可导致腋臭残留。腋窝皱襞小切口手术创伤小，术后腋窝形态自然，瘢痕美观，效果肯定[5]。有报道腋窝皱襞小切口根治术后的有效率为100%，复发少，但相对并发症较多[6]。笔者认为其切口两侧缘皮瓣经过修剪变薄，局部血运不良，是导致术后并发症的原因之一。
4.3 “W”形切口腋臭根治术的优势：方便手术操作及降低术后并发症。①切口位置选择在腋毛区域外侧，下方无大汗腺组织，手术中不需要修剪，切口处为“W”形全厚皮瓣，血运良好，术后罕有裂开现象；②“W”形皮瓣可最大限度降低纵向张力，使得翻转修剪轻松省力，且梭形区域两个尖端基本可处于直视下修剪；③手术时间短，操作方便，切除范围广，术后效果好；④皮瓣血运好，愈合快，术后瘢痕细小。需要注意的是手术中皮片修剪不可过薄，要保留真皮下血管网，否则皮肤容易发生坏死[7]。因大汗腺分布范围要超过腋毛的分布范围2～3cm，故手术范围应适度向外扩展1～2cm，减少大汗腺残留。在降低并发症方面，笔者采用双极电凝严密止血，术后放置皮片引流并加压包扎。笔者随访的95例患者中仅有一例出现血肿，考虑该患者为青年男性，体质消瘦，皮下脂肪层较薄，术后加压效果不好，引起出血。术后第二日换药有利于发现血肿、硬结等并发症，及时处理，早期干预，可降低并发症发生率。
[参考文献]
[1]MeKee PH 主编，朱学俊，孙建方主译.皮肤病理学与临床的联系[M].北京：北京大学医学出版社，2006：22-28.
[2]陈景标.后半圆弧形全厚皮瓣手术治疗腋臭67例临床分析[J].微创医学，2009，4（5）：565-566.
[3]Yoo HB，Jang HK，Seng WP，etal.Histopathology of apocrine bromhidrosis[J].BrJ Plast Surg，1996 18（2）：288-292.
[4]Byeon J，Weess，Lim P.Histological locationsize and distribution of apocrine glands in axillary osmidrosis [J]Korean Soc Plast Reconstr Surg，1988，15：419-425.
[5]夏东胜，陈晓晓，何冬梅，等.经小切口皮下修剪联合浅筋膜切除治疗腋臭[J].中国美容医学，2008，17（6）：820-821.
[6]安彩霞，秦涛，邹晓辉.两种微创治疗腋臭方法的临床评估[J].中国美容医学，2009，18（11）：1573-1575.
[7]Bang YH，Kim JH，Paik S，et ql，Histopathology of apocrine bromhidrosis [J].Plast ReconstrSurg，1996，98（2），288-292.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-14
编辑/张惠娟