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【摘要】 目的 探讨米非司酮联合甲氨蝶呤对异位妊娠保守治疗效果的影响。方法 将40例异位妊娠符合保守治疗妇女随机分成单用甲氨蝶呤药物组及米非司酮联合甲氨蝶呤药物组各20例，对两组血β-HCG转阴率、阴道流血时间及异位妊娠病灶（包块）吸收时间进行比较。结果 加用米非司酮组3周血β-HCG转阴率为92%，阴道出血时间为（21.32士3.34） d，异位妊娠病灶5周内完全吸收率达90%，平均时间为25.05 d。与甲氨蝶呤组比较，差异均有统计学意义。结论 加用米非司酮可缩短异位妊娠保守治疗成功时间，降低保守治疗失败率。
【关键词】 米非司酮； 甲氨蝶呤； 异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一［1］。甲氨蝶呤用于异位妊娠药物保守治疗已广泛应用于临床，效果肯定，但仍存在着出血时间长，血β-HCG转阴慢，病灶吸收慢及部分患者保守治疗失败等不足。为探讨米非司酮对异位妊娠药物保守治疗效果的影响及可行性，现对部分异位妊娠妇女予以甲氨蝶呤加用米非司酮行药物保守治疗，观察治疗效果，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2010年12月笔者所在科室收治异位妊娠患者310例，从中选择符合药物保守治疗的40例无禁忌证患者，加用米非司酮150 mg进行治疗。所选病例年龄19～40岁，均符合异位妊娠保守治疗指征［1］：血β-HCG测定小于2000 IU/L；阴道彩超检查异位妊娠病灶包块直径小于4.0 cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；血尿常规、肝肾功能正常、凝血功能正常，无甲氨蝶呤及米非司酮禁忌症。随机分为单用甲氨蝶呤组（对照组）和甲氨蝶呤联合米非司酮组（观察组）各20例。
1.2 用药方法 对照组给予甲氨蝶呤（按体表面积50 mg/m2>/sup>计算），单次肌肉注射；观察组在注射甲氨蝶呤后第2天确认血尿常规、肝肾功能无异常后，口服米非司酮50 mg,2次/d,均空腹服药，2 h后进食。
1.3 观察项目 （1）临床征象。观察患者的自觉症状、生命体征、有无活动性内出血等征象。用药后最初几日内1/2患者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况、内出血的多少，决定是否需要手术，以免贻误病情。（2）测定血β-HCG下降及转阴情况。用药后第4日及第7日测血β-HCG，若治疗后4～7 d血β-HCG下降小于15%者给予重复剂量治疗；测定血β-HCG，如下降大于15%，可改为每周测定1次，至正常值止，即血β-HCG为5 IU/L。（3）阴道测量子宫直肠陷凹的液体深度、估计内出血量及包块消失时间。（4）毒性反应。甲氨蝶呤主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍。米非司酮不良反应有头晕头痛、下腹痛、胃痛、乏力、心悸、口干。
1.4 疗效标准 显效:用药1周血β-HCG下降大于15%，3周血β-HCG下降至正常范围内（<5 IU/L）；有效:3周后血β-HCG降至正常范围内。（3）保守失败:用药后3周后血β-HCG不降或持续性升高或出现生命体征改变转为手术者。
1.5 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 根据药物保守治疗的疗效标准，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组保守治疗疗效比较
2.2 两组病灶包块吸收情况比较，观察组5周内病灶完全吸收达90%，对照组只有65%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组病灶包块吸收情况比较
2.3 阴道流血时间比较，可见观察组阴道流血时间显著短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。研究组患者于用药后1周复查血尿常规、2周复查肝肾功能均无异常。
3 讨论
近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，随着子宫附件B超（阴道B超）、血β-HCG含量及孕酮激素水平检测手段的提高，使异位妊娠得以早诊断、早治疗，给患者保守治疗带来时机，从而减轻患者的痛苦，保留患病部位功能，从而给年轻患者带来生育的希望，异位妊娠的早期诊断可明显降低该病的死亡率。甲氨蝶呤用于异位妊娠保守治疗效果肯定，尤其单次肌肉注射，具有简便、安全、有效的特点，但仍存在着时间长、血β-HCG下降缓慢、病灶包块溶解吸收缓慢，阴道流血时间长等不足。根据米非司酮用于药物流产及单独用于异位妊娠保守治疗的经验，笔者将之用于异位妊娠保守治疗，并观察其效果，结果表明加用米非司酮保守治疗效果较未加用米非司酮治疗成功率明显提高（P<0.05），同时缩短了保守治疗时间，血β-HCG转阴率及阴道流血时间也明显缩短。米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体结合能力为孕酮3～5倍，可与孕激素竞争受体，阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现［2］。具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，口服吸收迅速，对治疗异位妊娠有一定疗效。甲氨蝶呤为抗代谢类抗肿瘤药，属叶酸类似物，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，干扰DNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。妊娠期滋养细胞增生活跃，大多处于细胞增殖周期，对甲氨蝶呤的抑制作用较正常细胞敏感，抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，因此可用于治疗异位妊娠。米非司酮与甲氨蝶呤联用有协同作用，能缩短保守治疗时间、减少出血时间及包块完全吸收时间，且口服米非司酮毒副反应小，较为安全，减少了二次使用甲氨蝶呤的可能，减少了保守治疗的并发症。本研究表明米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠是安全、有效、可行的，且保守治疗成功率高，减少了外科手术的创伤及术后再孕给患者带来的思想压力［3］。米非司酮与甲氨蝶呤联合应用是目前药物保守治疗异位妊娠的最佳方案之一［4］，值得进一步研究与推广。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:105，2008:109.
［2］ 乐杰. 妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:398.
［3］ 屈莉红，吕梅芳，赵淑萍.大剂量米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠的疗效观察.中国妇幼保健，2009，24（14）：1906-1907.
［4］ 邓琦，柳露，丁尚玮，等.甲氨蝶呤两种应用方案联合米非司酮治疗异位妊娠的临床研究.实用妇产科杂志，2010，26（10）：764-766.
表3 阴道流血时间比较
【关键词】 米非司酮； 甲氨蝶呤； 异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一［1］。甲氨蝶呤用于异位妊娠药物保守治疗已广泛应用于临床，效果肯定，但仍存在着出血时间长，血β-HCG转阴慢，病灶吸收慢及部分患者保守治疗失败等不足。为探讨米非司酮对异位妊娠药物保守治疗效果的影响及可行性，现对部分异位妊娠妇女予以甲氨蝶呤加用米非司酮行药物保守治疗，观察治疗效果，分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月～2010年12月笔者所在科室收治异位妊娠患者310例，从中选择符合药物保守治疗的40例无禁忌证患者，加用米非司酮150 mg进行治疗。所选病例年龄19～40岁，均符合异位妊娠保守治疗指征［1］：血β-HCG测定小于2000 IU/L；阴道彩超检查异位妊娠病灶包块直径小于4.0 cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；血尿常规、肝肾功能正常、凝血功能正常，无甲氨蝶呤及米非司酮禁忌症。随机分为单用甲氨蝶呤组（对照组）和甲氨蝶呤联合米非司酮组（观察组）各20例。
1.2 用药方法 对照组给予甲氨蝶呤（按体表面积50 mg/m2>/sup>计算），单次肌肉注射；观察组在注射甲氨蝶呤后第2天确认血尿常规、肝肾功能无异常后，口服米非司酮50 mg,2次/d,均空腹服药，2 h后进食。
1.3 观察项目 （1）临床征象。观察患者的自觉症状、生命体征、有无活动性内出血等征象。用药后最初几日内1/2患者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况、内出血的多少，决定是否需要手术，以免贻误病情。（2）测定血β-HCG下降及转阴情况。用药后第4日及第7日测血β-HCG，若治疗后4～7 d血β-HCG下降小于15%者给予重复剂量治疗；测定血β-HCG，如下降大于15%，可改为每周测定1次，至正常值止，即血β-HCG为5 IU/L。（3）阴道测量子宫直肠陷凹的液体深度、估计内出血量及包块消失时间。（4）毒性反应。甲氨蝶呤主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍。米非司酮不良反应有头晕头痛、下腹痛、胃痛、乏力、心悸、口干。
1.4 疗效标准 显效:用药1周血β-HCG下降大于15%，3周血β-HCG下降至正常范围内（<5 IU/L）；有效:3周后血β-HCG降至正常范围内。（3）保守失败:用药后3周后血β-HCG不降或持续性升高或出现生命体征改变转为手术者。
1.5 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 根据药物保守治疗的疗效标准，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组保守治疗疗效比较
2.2 两组病灶包块吸收情况比较，观察组5周内病灶完全吸收达90%，对照组只有65%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组病灶包块吸收情况比较
2.3 阴道流血时间比较，可见观察组阴道流血时间显著短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。研究组患者于用药后1周复查血尿常规、2周复查肝肾功能均无异常。
3 讨论
近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，随着子宫附件B超（阴道B超）、血β-HCG含量及孕酮激素水平检测手段的提高，使异位妊娠得以早诊断、早治疗，给患者保守治疗带来时机，从而减轻患者的痛苦，保留患病部位功能，从而给年轻患者带来生育的希望，异位妊娠的早期诊断可明显降低该病的死亡率。甲氨蝶呤用于异位妊娠保守治疗效果肯定，尤其单次肌肉注射，具有简便、安全、有效的特点，但仍存在着时间长、血β-HCG下降缓慢、病灶包块溶解吸收缓慢，阴道流血时间长等不足。根据米非司酮用于药物流产及单独用于异位妊娠保守治疗的经验，笔者将之用于异位妊娠保守治疗，并观察其效果，结果表明加用米非司酮保守治疗效果较未加用米非司酮治疗成功率明显提高（P<0.05），同时缩短了保守治疗时间，血β-HCG转阴率及阴道流血时间也明显缩短。米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体结合能力为孕酮3～5倍，可与孕激素竞争受体，阻断了孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现［2］。具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，口服吸收迅速，对治疗异位妊娠有一定疗效。甲氨蝶呤为抗代谢类抗肿瘤药，属叶酸类似物，通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，干扰DNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。妊娠期滋养细胞增生活跃，大多处于细胞增殖周期，对甲氨蝶呤的抑制作用较正常细胞敏感，抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，因此可用于治疗异位妊娠。米非司酮与甲氨蝶呤联用有协同作用，能缩短保守治疗时间、减少出血时间及包块完全吸收时间，且口服米非司酮毒副反应小，较为安全，减少了二次使用甲氨蝶呤的可能，减少了保守治疗的并发症。本研究表明米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠是安全、有效、可行的，且保守治疗成功率高，减少了外科手术的创伤及术后再孕给患者带来的思想压力［3］。米非司酮与甲氨蝶呤联合应用是目前药物保守治疗异位妊娠的最佳方案之一［4］，值得进一步研究与推广。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:105，2008:109.
［2］ 乐杰. 妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:398.
［3］ 屈莉红，吕梅芳，赵淑萍.大剂量米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠的疗效观察.中国妇幼保健，2009，24（14）：1906-1907.
［4］ 邓琦，柳露，丁尚玮，等.甲氨蝶呤两种应用方案联合米非司酮治疗异位妊娠的临床研究.实用妇产科杂志，2010，26（10）：764-766.
表3 阴道流血时间比较