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摘要：目的 通过对本院2013-2014年中成药退药情况的统计，分析可能存在的问题，为减少不合理退药现象提供依据。方法 统计本院2013-2014年退药数量、金额和原因，并对个案情况和存在问题进行分析。结果 2013-2014年中成药退药原因按所占比例由大到小依次为病情变化（26.82%）、不良反应（19.53%）、患者拒服（14.58%）等。结论 建议提高医生和药师的专业技能，增强责任心，同时开展药学服务，完善退药制度，以减少退药事件的发生。
关键词：中成药；退药分析；合理用药
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.031
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）01-0117-03
Analysis on Withdrawal Condition of Chinese Patent Medicine in Beijing Hospital During 2013-2014 HAN Jie， ZOU Jin-kai， ZHOU Lei （Department of Pharmacy， Beijing Hospital， Beijing 100730， China）
Abstract： Objective To analyze the withdrawal condition of Chinese patent medicine and the problems encountered； To provide references for reducing unreasonable withdrawal medicine. Methods Number， money and reasons of medicine withdrawal of Beijing hospital during 2013-2014 were collected， and several cases and problems were analyzed. Results The causes of medicine withdrawal ranked in descending order in terms of their proportions were changes in illness state （26.82%）， adverse reactions （19.53%） and patient refusal to take （14.58%）， etc. Conclusion To reduce the incidence of medicine withdrawal， it is important to improve the expertise of medical personnel， enhance their sense of responsibility， carry out and improve pharmaceutical services and establish a sound medicine withdrawal system.
Key words： Chinese patent medicine； analysis of medicine withdrawal； reasonable medication
尽管本院退药制度日趋完善，管理严格，患者退药事件并未明显增加，但随着中成药品种和患者用药量增加，但一些不合理退药现象仍时有发生。笔者现对2013-2014年本院中成药的退药情况及原因进行统计分析，讨论干预措施，供临床和相关部门参考。
1 资料与方法
资料来源于本院门诊药房2013-2014年中成药退药登记表。内容包括退药日期、退药患者姓名、年龄、诊断、所退药品名称、价格、数量、退药原因、退药科室、医生姓名等，将其录入Excel表格中，利用Excel从退药人次、金额、品种和退药原因共4个方面进行回顾性统计和分析。
2 结果
2.1 退药总人次、金额和涉及品种
2013-2014年中成药退药共343人次，金额为118915.89元，涉及143种中成药。退药人次最多的药物为亮菌口服液，共退药19人次，占总人次的5.54%；退药金额最多的药物也为亮菌口服液，共8286.90元，占总金额的6.97%。退药品种以金额及人次排序前10位见表1。
2.2 退药原因
患者退药原因大致可以分为7种。其中由于患者原因而导致退药的有3种，包括患者拒服（如担心不良反应、认为不对症、疗效不佳、厂家不符、经济原因等）、医保拒报（如超量、收据错误、非定点医院等）和家中有药；由于医生原因而导致退药的有2种，包括医生开错（如笔误、药不对症）和有禁忌症（如宗教信仰、对某成分过敏、糖尿病、肾功不全、不能服用胶囊等）；由于客观原因而导致退药的有2种，包括不良反应（如过敏、腹泻、胃部不适、呕吐、发热等）和病情变化（如死亡、住院、手术、更改治疗方案等）。上述原因中，患者拒服所致退药人次和金额均最多，分别为92人次（26.82%）、31 251.19元（26.28%）；不良反应退药也占很大比例，分别为67人次（19.53%）、24 378.03元（20.50%）。详见表2。
3 分析与讨论
3.1 患者拒服
由表2可以看出，患者拒服是造成退药最多的原因。其主要原因有以下几个方面：①医疗保健知识的普及，使患者自我保健意识增强，阅读说明书后主观认为适应症不对或不良反应严重，担心影响身体健康而不敢服用；②医患缺乏沟通，患者对医生的信任度降低，依从性差，服用药品感觉好转或疗效不明显而拒绝服用；③认为药开多了，或因经济原因，或因药品生产厂家不符合自己要求而要求退药。 3.2 不良反应
不良反应在文献报道中为退药主要原因之一[1-2]。在本院中成药退药原因中同样占有较大比例，不良反应主要包括过敏、腹泻、胃部不适、呕吐和发热。很多患者甚至一部分医生认为，与西药相比，中药药性缓和，尤其部分药食同源的药物，不良反应很小。实际上，中药的成分相对复杂，不良反应差别也较大，有些药物毒性较大，故须慎重。有些中药虽毒性轻微，但若使用剂量过大或长期服用，也会产生严重不良反应，故使用还应遵循“中病即止”原则。
近年来，本院退药制度逐步完善，规定药品除质量问题和不良反应外一律不予退药。但在实际工作中，有个别患者为了退药而声称有不良反应，而医生为避免医患矛盾也只好给予退药。这也是导致退药比例较高的一个原因。
3.3 医保拒报
医保拒报是造成退药的另一重要原因。用药超量的问题在本院长期存在，一种情况是医生开大处方，药量超过医保规定；另一种情况是多个科室重复开药，患者遭医保拒报后退药。原卫生部《处方管理办法》（卫医发第53号）明确规定，急诊处方不得超过3 d用量；门诊处方不得超过7 d用量；行动不便者可开2周量；离退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、癌症等慢性病可开1个月用量。为此，医生应严格按照规定用药；另外，药师在收方、发药过程中应严格把关，以避免上述情况发生。相关工作人员增强责任心，尽到告知义务，则可减少因收据错误和非定点医院问题而造成的退药。
3.4 医生开错
因医生原因而造成患者退药，主要有2种情况：①不对症。如诊断为骨质疏松，处方用药是祖师麻片，药物功能主治与诊断不符，造成患者退药。②本院使用电子处方，医生在患者较多时录入错误。如患者选择剂型时要片剂，医生却开成了胶囊；患者要同仁牛黄清心丸，医生则开成了局方牛黄清心丸；另有因药名相似而开错处方，造成患者退药。
3.5 有禁忌症
患者因有禁忌症不能服用药品而要求退药，主要因医生在处方前未询问患者既往病史。如糖尿病不能服用含糖口服液或颗粒剂，孕妇禁忌，或对中成药中某一组分过敏，及个人原因不能服用胶囊等。因此，医师在用药前应尽量明确诊断，并了解患者病史、用药史及药物不良反应史等，避免不合理药物使用；同时，医生应尽量避免跨科开药，药师发药时对有禁忌症的药物应尽告知义务。
3.6 病情变化
表2显示，患者因病情变化要求退药的共32人次（9.33%）。根据《卫生部北京医院规章制度》关于药品销后退回规定，患者病情变化包括以下4种情况：①患者在治疗中死亡的；②患者病情发生变化，经上级医师批准，需采取新治疗方案的；③急诊患者转为入院治疗，经会诊需更改用药方案的；④住院患者因病情变化需转科治疗，经会诊需更改用药方案的。患者病情变化是诊疗过程中不可避免的，医师在初诊处方时对药品总量考虑不周，一次处方量较大，导致患者病情变化需要更改治疗方案时手中仍有较多药品，但这些未使用的药品已不适合病情发展的需要，从患者经济原因和避免浪费的角度考虑，在药品完好不影响继续使用的前提下，这4种情况退药原因明确，按规定可以退药。
3.7 家中有药
这种原因造成的退药比例很小（4.96%），一般是患者取到药后发现家中有同样或类似药品，为避免浪费而要求退药。
4 对策与建议
4.1 规范退药制度，严格执行退药流程
药品为特殊商品。2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》（卫药发〔2002年〕24号）明确规定，为保证患者用药安全，除质量原因外，药品一经发出，不得退换。但在实际工作中，患者常以各种原因要求退药。不但对医院造成经济损失，给药品质量安全管理留下隐患，还易引起医患纠纷。本院根据实际情况，本着以患者为中心的思想，制定了药品销后退回的原则和手续。规定退药应有处方医生手写红色退药处方，一式两份，注明退药原因，如有不良反应还应同时填写《不良反应报告表》，由门诊办公室盖章后，患者持退药处方、原始底方及收据到药房办理退药手续。在严格执行退药程序的同时，也加强了内部管理，如每季度由药房对退药情况进行整理与合理性分析，并上报相关部门，对所涉及医生采取一定措施，同时门诊办公室对退药原因及可行性进行监督和管理等。当然，在实际工作中，执行退药制度既要严格，又要人性化，以减少医患冲突。
4.2 改变服务观念，加强沟通
由于本院门诊量较大，医患比例失调，医生工作压力大，与患者沟通交流较少，导致患者对病情和用药信息了解不够，或因经济原因造成患者对医生的信任度和依从性降低。在退药原因中，虽有药品本身和患者客观原因，但以人为因素居多。为此，建议医生在诊治过程中，加强与患者的交流和沟通，在详细了解病情同时，让患者了解用药意图，制定并实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。药师在调配发药时做好指导，告知有关药物用法用量、不良反应、禁忌症、使用注意等，指导患者科学用药。
4.3 加强学习，提高专业技能，规范诊疗行为
医生和药师应不断学习和更新专业知识，提高业务水平。医生要提高合理用药意识，遵循安全、有效、经济的原则，使患者的给药方案由常规化、经验化，转向个体化、科学化，提高用药水平。医生问诊时应详细询问患者病史、用药史及过敏史，联合用药时要熟悉所用药物不良反应和药物间相互作用，同时把握好首诊开药量，以便根据临床症状改变和实验室检查结果，复诊时调整用药。药师应运用所学专业知识，加强对处方的审核，做到“四查十对”，发现严重不合理用药或用药错误应及时干预，并积极与主治医生沟通。对退回的药品应严格检查，避免医疗安全隐患。
4.4 开展并完善药学服务
药师应积极开展并完善以患者为中心，积极做好以下临床药学的服务工作：①开展合理用药咨询，弥补医患之间沟通缺陷，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床和患者合理用药提供参考；②编写药物手册，及时为临床提供药物的有关信息，如适应症、禁忌症、不良反应等；③完善以患者为中心的药学服务工作，指导患者正确认识药物作用机制及可能发生的不良反应，给予减轻不良反应的指导，使患者配合医生治疗，提高依从性；④按《医院处方点评管理规范》（卫医管发〔2010〕28号）加强处方点评工作，对大处方及不合理用药现象进行干预，通过本院《药讯》等内部交流刊物定期通报不合格处方，规范合理用药；⑤加强药物不良反应监测；⑥对退药处方，门诊药房应建立登记制度，定期分析退药原因，通报给相关部门和科室，以减少不合理退药。
4.5 强化信息系统的作用
由于门诊医生接诊患者多，情况复杂多样，难免出现疏忽或遗漏。通过加强医院信息系统的建设，提供药品信息查询和处方审核的功能，在医生处方时给予及时提醒，帮助医生避免小问题和简单错误。
5 结语
药品作为防治疾病的特殊商品，与生命健康密切相关，退药不仅影响药房正常工作秩序，且易引发医患纠纷，降低患者对医院的满意度。为减少和避免退药，建议相关职能部门严格执行文件规定，既要保护患者利益，又需促进医疗服务水平的提高。
参考文献：
[1] 周卫英.我院门诊药房退药情况分析和管理建议[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（4）：378-379.
[2] 黄宇虹，钟慧.2012年本院门诊药房退药情况分析与干预[J].中国现代药物应用，2013，7（12）：25-26.
（收稿日期：2015-01-23）
（修回日期：2015-03-26；编辑：梅智胜）
关键词：中成药；退药分析；合理用药
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.031
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）01-0117-03
Analysis on Withdrawal Condition of Chinese Patent Medicine in Beijing Hospital During 2013-2014 HAN Jie， ZOU Jin-kai， ZHOU Lei （Department of Pharmacy， Beijing Hospital， Beijing 100730， China）
Abstract： Objective To analyze the withdrawal condition of Chinese patent medicine and the problems encountered； To provide references for reducing unreasonable withdrawal medicine. Methods Number， money and reasons of medicine withdrawal of Beijing hospital during 2013-2014 were collected， and several cases and problems were analyzed. Results The causes of medicine withdrawal ranked in descending order in terms of their proportions were changes in illness state （26.82%）， adverse reactions （19.53%） and patient refusal to take （14.58%）， etc. Conclusion To reduce the incidence of medicine withdrawal， it is important to improve the expertise of medical personnel， enhance their sense of responsibility， carry out and improve pharmaceutical services and establish a sound medicine withdrawal system.
Key words： Chinese patent medicine； analysis of medicine withdrawal； reasonable medication
尽管本院退药制度日趋完善，管理严格，患者退药事件并未明显增加，但随着中成药品种和患者用药量增加，但一些不合理退药现象仍时有发生。笔者现对2013-2014年本院中成药的退药情况及原因进行统计分析，讨论干预措施，供临床和相关部门参考。
1 资料与方法
资料来源于本院门诊药房2013-2014年中成药退药登记表。内容包括退药日期、退药患者姓名、年龄、诊断、所退药品名称、价格、数量、退药原因、退药科室、医生姓名等，将其录入Excel表格中，利用Excel从退药人次、金额、品种和退药原因共4个方面进行回顾性统计和分析。
2 结果
2.1 退药总人次、金额和涉及品种
2013-2014年中成药退药共343人次，金额为118915.89元，涉及143种中成药。退药人次最多的药物为亮菌口服液，共退药19人次，占总人次的5.54%；退药金额最多的药物也为亮菌口服液，共8286.90元，占总金额的6.97%。退药品种以金额及人次排序前10位见表1。
2.2 退药原因
患者退药原因大致可以分为7种。其中由于患者原因而导致退药的有3种，包括患者拒服（如担心不良反应、认为不对症、疗效不佳、厂家不符、经济原因等）、医保拒报（如超量、收据错误、非定点医院等）和家中有药；由于医生原因而导致退药的有2种，包括医生开错（如笔误、药不对症）和有禁忌症（如宗教信仰、对某成分过敏、糖尿病、肾功不全、不能服用胶囊等）；由于客观原因而导致退药的有2种，包括不良反应（如过敏、腹泻、胃部不适、呕吐、发热等）和病情变化（如死亡、住院、手术、更改治疗方案等）。上述原因中，患者拒服所致退药人次和金额均最多，分别为92人次（26.82%）、31 251.19元（26.28%）；不良反应退药也占很大比例，分别为67人次（19.53%）、24 378.03元（20.50%）。详见表2。
3 分析与讨论
3.1 患者拒服
由表2可以看出，患者拒服是造成退药最多的原因。其主要原因有以下几个方面：①医疗保健知识的普及，使患者自我保健意识增强，阅读说明书后主观认为适应症不对或不良反应严重，担心影响身体健康而不敢服用；②医患缺乏沟通，患者对医生的信任度降低，依从性差，服用药品感觉好转或疗效不明显而拒绝服用；③认为药开多了，或因经济原因，或因药品生产厂家不符合自己要求而要求退药。 3.2 不良反应
不良反应在文献报道中为退药主要原因之一[1-2]。在本院中成药退药原因中同样占有较大比例，不良反应主要包括过敏、腹泻、胃部不适、呕吐和发热。很多患者甚至一部分医生认为，与西药相比，中药药性缓和，尤其部分药食同源的药物，不良反应很小。实际上，中药的成分相对复杂，不良反应差别也较大，有些药物毒性较大，故须慎重。有些中药虽毒性轻微，但若使用剂量过大或长期服用，也会产生严重不良反应，故使用还应遵循“中病即止”原则。
近年来，本院退药制度逐步完善，规定药品除质量问题和不良反应外一律不予退药。但在实际工作中，有个别患者为了退药而声称有不良反应，而医生为避免医患矛盾也只好给予退药。这也是导致退药比例较高的一个原因。
3.3 医保拒报
医保拒报是造成退药的另一重要原因。用药超量的问题在本院长期存在，一种情况是医生开大处方，药量超过医保规定；另一种情况是多个科室重复开药，患者遭医保拒报后退药。原卫生部《处方管理办法》（卫医发第53号）明确规定，急诊处方不得超过3 d用量；门诊处方不得超过7 d用量；行动不便者可开2周量；离退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、癌症等慢性病可开1个月用量。为此，医生应严格按照规定用药；另外，药师在收方、发药过程中应严格把关，以避免上述情况发生。相关工作人员增强责任心，尽到告知义务，则可减少因收据错误和非定点医院问题而造成的退药。
3.4 医生开错
因医生原因而造成患者退药，主要有2种情况：①不对症。如诊断为骨质疏松，处方用药是祖师麻片，药物功能主治与诊断不符，造成患者退药。②本院使用电子处方，医生在患者较多时录入错误。如患者选择剂型时要片剂，医生却开成了胶囊；患者要同仁牛黄清心丸，医生则开成了局方牛黄清心丸；另有因药名相似而开错处方，造成患者退药。
3.5 有禁忌症
患者因有禁忌症不能服用药品而要求退药，主要因医生在处方前未询问患者既往病史。如糖尿病不能服用含糖口服液或颗粒剂，孕妇禁忌，或对中成药中某一组分过敏，及个人原因不能服用胶囊等。因此，医师在用药前应尽量明确诊断，并了解患者病史、用药史及药物不良反应史等，避免不合理药物使用；同时，医生应尽量避免跨科开药，药师发药时对有禁忌症的药物应尽告知义务。
3.6 病情变化
表2显示，患者因病情变化要求退药的共32人次（9.33%）。根据《卫生部北京医院规章制度》关于药品销后退回规定，患者病情变化包括以下4种情况：①患者在治疗中死亡的；②患者病情发生变化，经上级医师批准，需采取新治疗方案的；③急诊患者转为入院治疗，经会诊需更改用药方案的；④住院患者因病情变化需转科治疗，经会诊需更改用药方案的。患者病情变化是诊疗过程中不可避免的，医师在初诊处方时对药品总量考虑不周，一次处方量较大，导致患者病情变化需要更改治疗方案时手中仍有较多药品，但这些未使用的药品已不适合病情发展的需要，从患者经济原因和避免浪费的角度考虑，在药品完好不影响继续使用的前提下，这4种情况退药原因明确，按规定可以退药。
3.7 家中有药
这种原因造成的退药比例很小（4.96%），一般是患者取到药后发现家中有同样或类似药品，为避免浪费而要求退药。
4 对策与建议
4.1 规范退药制度，严格执行退药流程
药品为特殊商品。2011年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》（卫药发〔2002年〕24号）明确规定，为保证患者用药安全，除质量原因外，药品一经发出，不得退换。但在实际工作中，患者常以各种原因要求退药。不但对医院造成经济损失，给药品质量安全管理留下隐患，还易引起医患纠纷。本院根据实际情况，本着以患者为中心的思想，制定了药品销后退回的原则和手续。规定退药应有处方医生手写红色退药处方，一式两份，注明退药原因，如有不良反应还应同时填写《不良反应报告表》，由门诊办公室盖章后，患者持退药处方、原始底方及收据到药房办理退药手续。在严格执行退药程序的同时，也加强了内部管理，如每季度由药房对退药情况进行整理与合理性分析，并上报相关部门，对所涉及医生采取一定措施，同时门诊办公室对退药原因及可行性进行监督和管理等。当然，在实际工作中，执行退药制度既要严格，又要人性化，以减少医患冲突。
4.2 改变服务观念，加强沟通
由于本院门诊量较大，医患比例失调，医生工作压力大，与患者沟通交流较少，导致患者对病情和用药信息了解不够，或因经济原因造成患者对医生的信任度和依从性降低。在退药原因中，虽有药品本身和患者客观原因，但以人为因素居多。为此，建议医生在诊治过程中，加强与患者的交流和沟通，在详细了解病情同时，让患者了解用药意图，制定并实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。药师在调配发药时做好指导，告知有关药物用法用量、不良反应、禁忌症、使用注意等，指导患者科学用药。
4.3 加强学习，提高专业技能，规范诊疗行为
医生和药师应不断学习和更新专业知识，提高业务水平。医生要提高合理用药意识，遵循安全、有效、经济的原则，使患者的给药方案由常规化、经验化，转向个体化、科学化，提高用药水平。医生问诊时应详细询问患者病史、用药史及过敏史，联合用药时要熟悉所用药物不良反应和药物间相互作用，同时把握好首诊开药量，以便根据临床症状改变和实验室检查结果，复诊时调整用药。药师应运用所学专业知识，加强对处方的审核，做到“四查十对”，发现严重不合理用药或用药错误应及时干预，并积极与主治医生沟通。对退回的药品应严格检查，避免医疗安全隐患。
4.4 开展并完善药学服务
药师应积极开展并完善以患者为中心，积极做好以下临床药学的服务工作：①开展合理用药咨询，弥补医患之间沟通缺陷，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床和患者合理用药提供参考；②编写药物手册，及时为临床提供药物的有关信息，如适应症、禁忌症、不良反应等；③完善以患者为中心的药学服务工作，指导患者正确认识药物作用机制及可能发生的不良反应，给予减轻不良反应的指导，使患者配合医生治疗，提高依从性；④按《医院处方点评管理规范》（卫医管发〔2010〕28号）加强处方点评工作，对大处方及不合理用药现象进行干预，通过本院《药讯》等内部交流刊物定期通报不合格处方，规范合理用药；⑤加强药物不良反应监测；⑥对退药处方，门诊药房应建立登记制度，定期分析退药原因，通报给相关部门和科室，以减少不合理退药。
4.5 强化信息系统的作用
由于门诊医生接诊患者多，情况复杂多样，难免出现疏忽或遗漏。通过加强医院信息系统的建设，提供药品信息查询和处方审核的功能，在医生处方时给予及时提醒，帮助医生避免小问题和简单错误。
5 结语
药品作为防治疾病的特殊商品，与生命健康密切相关，退药不仅影响药房正常工作秩序，且易引发医患纠纷，降低患者对医院的满意度。为减少和避免退药，建议相关职能部门严格执行文件规定，既要保护患者利益，又需促进医疗服务水平的提高。
参考文献：
[1] 周卫英.我院门诊药房退药情况分析和管理建议[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（4）：378-379.
[2] 黄宇虹，钟慧.2012年本院门诊药房退药情况分析与干预[J].中国现代药物应用，2013，7（12）：25-26.
（收稿日期：2015-01-23）
（修回日期：2015-03-26；编辑：梅智胜）