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【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2009年1月-2012年1月收治的175例胆道结石患者，其中95例患者采用腹腔镜联合胆道镜微创治疗（以下简称观察组），80例采取常规开腹手术（以下简称对照组），比较两组患者手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间及并发症等指标的区别。结果：175例患者均顺利完成手术，术后所有患者均获得随访，观察组在手术时间上与对照组比较差异不具有统计学意义（P>0.05），观察组在引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及感染的发生率上明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有良好的疗效，手术创伤小，恢复时间快，患者容易接受。
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆道结石
胆道结石是胆道系统的一种常见病症，发病原因多与胆道感染有关，当胆道出现梗阻，则会造成细菌迅速繁殖形成胆管炎症，细菌进一步扩散则可引起身体其他部位感染，持续梗阻则可引起胆囊炎、黄疸等症状，严重者可危及生命[1-2]。目前，清除胆石的主要手段为手术治疗，随着腹部外科微创技术的发展，微创技术逐渐代替了传统开腹手术，取得了良好效果，笔者选取本院2009年1月-2012年1月收治的175例胆道结石患者，进行了对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在医院2009年1月-2012年1月收治的175例胆道结石患者，其中男114例，女61例，年龄19～46岁。病程2个月～27年；病位：109例胆囊合并胆总管结石，28例胆囊合并胆总管结石，17例为单纯性胆总管结石，11例为胆总管结石合并肝吸虫病，10例为胆总管结石合并左肝右肝管结石。154例（88%）有不同程度胆道感染症状。所有患者术前经B超、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT或MRCP等影像学检查。按照手术方式的不同将患者分为观察组（95例）和对照组（80例），两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 观察组采取腹腔镜联合胆道镜微创治疗，具体操作：术前准备，气管内插管全麻、气腹。手術方法选择四孔法腹腔镜手术，解剖胆囊三角，对胆囊动脉进行结扎，在结扎胆囊管后充分暴露胆总管，并使胆总管保持适度张力，避开血管，随后于十二指肠上1 cm胆总管前方切开0.5～1 cm的纵行切口（可依照结石大小适度延长切口）。从剑突下套管置入纤维胆道镜，对胆总管及肝内胆管进行探查，随后处理结石。胆总管结石：结石小于1 cm，直接通过胆道镜下用套石篮套取结石；结石大于1 cm，可先在胆道镜下使用碎石仪击碎结石，然后选用套石篮套取结石，探查胆总管及肝内胆管。肝内胆管结石：多需碎石后取出。如不能一次取尽，则可保留T管，6～8周后经窦道用纤维胆道镜取出。取石完成后取出胆道镜，根据胆道扩张程度选取适合的引流管。对照组患者采取传统开腹手术治疗。
1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及并发症等指标。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组术后有2例残余结石，8周后给予3T管窦道胆道镜取石，均治愈，有4例拔除T管后出现不同程度的胆瘘，均在保守治疗后治愈。两组患者均获得随访，随访时间2～12个月，随访率100%。对照组有2例患者术后仍胆总管扩张，出现反复胆道感染，给予胆肠吻合术后治愈2例总管结石患者术后仍胆总管扩张，胆总管出口相对狭窄，反复发生胆道感染，行胆肠吻合术后治愈。有7例胆总管结石患者再次复发，经行第二手术后痊愈。
经过治疗后，两组患者在手术时间上比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及感染发生率上明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。两组胆汁泄漏发生率上比较差异无统计学意义（P>0.05），但总体并发症发生率上观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（ 字2=7.364，P<0.01），详见表1。
3 讨论
目前，临床上对于治疗胆道结石有多种治疗方式，但每种方式均有不同的缺点，开腹手术创伤面积大、ERCP碎石取石并腹腔镜下胆囊切除费用较高、ERCP切开十二指肠乳头能增加逆行感染机会[3]，而这些问题在在腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石均能有效地避免。腹腔镜联合胆道镜微创治疗具有手术创伤小、患者康复快、并发症少、费用相对低廉等优点，已被广大肝胆外科医生接受。本组通过对其与传统开腹手术对比发现，引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及并发症的发生率上腹腔镜联合胆道镜微创治疗具有明显的优势。
但是腹腔镜联合胆道镜在治疗胆道结石手术上也有其自身的局限性，在腔镜下难以分离的粘连、出血，胆管狭窄，医源性损伤等因素下仍较难行腹腔镜联合胆道镜微创治疗，故此法不能完全替代传统手术方式[4]。另外，对于术后拔除T管的标准指证目前仍未确定，患者行腔镜探查术后所形成的T管窦道较晚，故留置时间也较长[5]，目前认为应不小于4周。而对于营养状态差的高龄患者，需滞留8周[6]，本组报道中有3例因窦道未完全形成拔管后出现胆汁性腹膜炎，故腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石仍需要广大临床工作者进一步实践研究。
参考文献
[1] 卢小明，郑启昌，蔡小棠，等.腹腔镜胆总管探查术的应用现状[J].中国临床医学，2004，11（3）：296-297.
[2] 叶德才.胆囊结石的不同手术方法的疗效分析[J].中国现代医生，2011，49（1）：100，112.
[3] 陈宝庆.腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石临床分析[J].现代诊断与治疗，2012，23（3）：189-190.
[4] 石运振，胡安国.胆结石内镜治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：156-157.
[5] 谭黄业，韦小波.胆道镜技术在胆道结石治疗中的应用[J].实用医学杂志，2009，25（14）：396-397.
[6] 李茂林，孙良希.胆总管切开探查取石后放置与不放置“T”管的疗效观察[J].中华普通外科杂志，2005，1（16）：37-38.
（收稿日期：2012-09-04） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆道结石
胆道结石是胆道系统的一种常见病症，发病原因多与胆道感染有关，当胆道出现梗阻，则会造成细菌迅速繁殖形成胆管炎症，细菌进一步扩散则可引起身体其他部位感染，持续梗阻则可引起胆囊炎、黄疸等症状，严重者可危及生命[1-2]。目前，清除胆石的主要手段为手术治疗，随着腹部外科微创技术的发展，微创技术逐渐代替了传统开腹手术，取得了良好效果，笔者选取本院2009年1月-2012年1月收治的175例胆道结石患者，进行了对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在医院2009年1月-2012年1月收治的175例胆道结石患者，其中男114例，女61例，年龄19～46岁。病程2个月～27年；病位：109例胆囊合并胆总管结石，28例胆囊合并胆总管结石，17例为单纯性胆总管结石，11例为胆总管结石合并肝吸虫病，10例为胆总管结石合并左肝右肝管结石。154例（88%）有不同程度胆道感染症状。所有患者术前经B超、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT或MRCP等影像学检查。按照手术方式的不同将患者分为观察组（95例）和对照组（80例），两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 观察组采取腹腔镜联合胆道镜微创治疗，具体操作：术前准备，气管内插管全麻、气腹。手術方法选择四孔法腹腔镜手术，解剖胆囊三角，对胆囊动脉进行结扎，在结扎胆囊管后充分暴露胆总管，并使胆总管保持适度张力，避开血管，随后于十二指肠上1 cm胆总管前方切开0.5～1 cm的纵行切口（可依照结石大小适度延长切口）。从剑突下套管置入纤维胆道镜，对胆总管及肝内胆管进行探查，随后处理结石。胆总管结石：结石小于1 cm，直接通过胆道镜下用套石篮套取结石；结石大于1 cm，可先在胆道镜下使用碎石仪击碎结石，然后选用套石篮套取结石，探查胆总管及肝内胆管。肝内胆管结石：多需碎石后取出。如不能一次取尽，则可保留T管，6～8周后经窦道用纤维胆道镜取出。取石完成后取出胆道镜，根据胆道扩张程度选取适合的引流管。对照组患者采取传统开腹手术治疗。
1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及并发症等指标。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组术后有2例残余结石，8周后给予3T管窦道胆道镜取石，均治愈，有4例拔除T管后出现不同程度的胆瘘，均在保守治疗后治愈。两组患者均获得随访，随访时间2～12个月，随访率100%。对照组有2例患者术后仍胆总管扩张，出现反复胆道感染，给予胆肠吻合术后治愈2例总管结石患者术后仍胆总管扩张，胆总管出口相对狭窄，反复发生胆道感染，行胆肠吻合术后治愈。有7例胆总管结石患者再次复发，经行第二手术后痊愈。
经过治疗后，两组患者在手术时间上比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及感染发生率上明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。两组胆汁泄漏发生率上比较差异无统计学意义（P>0.05），但总体并发症发生率上观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（ 字2=7.364，P<0.01），详见表1。
3 讨论
目前，临床上对于治疗胆道结石有多种治疗方式，但每种方式均有不同的缺点，开腹手术创伤面积大、ERCP碎石取石并腹腔镜下胆囊切除费用较高、ERCP切开十二指肠乳头能增加逆行感染机会[3]，而这些问题在在腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石均能有效地避免。腹腔镜联合胆道镜微创治疗具有手术创伤小、患者康复快、并发症少、费用相对低廉等优点，已被广大肝胆外科医生接受。本组通过对其与传统开腹手术对比发现，引流管置入时间、胃肠道恢复时间、住院时间及并发症的发生率上腹腔镜联合胆道镜微创治疗具有明显的优势。
但是腹腔镜联合胆道镜在治疗胆道结石手术上也有其自身的局限性，在腔镜下难以分离的粘连、出血，胆管狭窄，医源性损伤等因素下仍较难行腹腔镜联合胆道镜微创治疗，故此法不能完全替代传统手术方式[4]。另外，对于术后拔除T管的标准指证目前仍未确定，患者行腔镜探查术后所形成的T管窦道较晚，故留置时间也较长[5]，目前认为应不小于4周。而对于营养状态差的高龄患者，需滞留8周[6]，本组报道中有3例因窦道未完全形成拔管后出现胆汁性腹膜炎，故腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石仍需要广大临床工作者进一步实践研究。
参考文献
[1] 卢小明，郑启昌，蔡小棠，等.腹腔镜胆总管探查术的应用现状[J].中国临床医学，2004，11（3）：296-297.
[2] 叶德才.胆囊结石的不同手术方法的疗效分析[J].中国现代医生，2011，49（1）：100，112.
[3] 陈宝庆.腹腔镜与小切口手术切除胆囊治疗胆结石临床分析[J].现代诊断与治疗，2012，23（3）：189-190.
[4] 石运振，胡安国.胆结石内镜治疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：156-157.
[5] 谭黄业，韦小波.胆道镜技术在胆道结石治疗中的应用[J].实用医学杂志，2009，25（14）：396-397.
[6] 李茂林，孙良希.胆总管切开探查取石后放置与不放置“T”管的疗效观察[J].中华普通外科杂志，2005，1（16）：37-38.
（收稿日期：2012-09-04） （本文编辑：连胜利）